全科醫(yī)師考試胰腺炎腹腔腫瘤

全科醫(yī)師考試胰腺炎腹腔腫瘤現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期三

胰腺的解剖圖現(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期三概念概念：多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥反應(yīng)，臨床上以急性上腹部疼痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱和血尿淀粉酶升高為主要臨床特點(diǎn)，病情輕重不等，臨床分為：輕癥：90%，輕癥以胰腺水腫為主，預(yù)后良好。重癥：10%，胰腺出血壞死、伴有休克等，病死率高

現(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期三

病因與發(fā)病機(jī)制

引起急性胰腺炎的病因較多，我國以膽道疾病為常見病因，西方國家則以大量飲酒引起的多見。

常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）酗酒高脂血癥特發(fā)性現(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期三少見病因：代謝性疾病甲旁亢、高鈣血癥手術(shù)與創(chuàng)傷膽總管探查、括約肌成形術(shù)、ERCP后乳頭及鄰近病變壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻自身免疫性疾病

SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、HIV藥物磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏癥病因與發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期三膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)理現(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期三酒精性胰腺炎發(fā)病機(jī)理現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期三發(fā)病機(jī)理

胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期三發(fā)病機(jī)理病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶激肽釋放酶彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害現(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（MAP）腹痛

多在暴飲暴食后起病普通解痙藥不能緩解彎腰、坐起前傾可減輕主訴重而體征輕惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期三重癥急性胰腺炎（SAP）腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。急性重癥體征明顯：上腹壓痛并有肌緊張，和反跳痛1、黃疸2、卡論證3、格雷特諾征4、急性腹膜炎5、麻痹性腸梗阻6、胸腔積液腹腔積液現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)Grey-Turner征格雷特諾征

Cullen卡倫征現(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期三輔助檢查血常規(guī)：WBC：10~20*109/L淀粉酶：脂肪酶：>1.5U（3d后）血糖:>10.0mmol/L血鈣：<2.0mmol/L腹部平片：哨兵袢，結(jié)腸切斷征麻痹性腸梗阻，B超：胰腺腫大，有異?；芈暎裙軘U(kuò)張，胰腺膿腫和胰腺假性膿腫CT：鑒別水中還是出血壞死型，增強(qiáng) CT是目前診斷胰腺壞死最佳方法現(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期三血、尿淀粉酶的測定血淀粉酶6h后升高，48h下降，持續(xù)3~5d>正常5倍尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持續(xù)1~2w腹水淀粉酶升高現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期三并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥：膿腫假性囊腫、壞死感染（壞死型）（二）全身并發(fā)癥消化道出血胰性腦病糖尿病DIC敗血癥MODS現(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期三鑒別診斷消化性潰瘍急性膽囊炎急性胃腸炎急性腸梗阻心肌梗死腸系膜血栓栓塞癥：老年人，房顫，血管造影現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期三治療原則：減少及抑制胰腺分泌，糾正水電紊亂，維持有效血容量，防治并發(fā)癥

一般治療藥物治療介入治療手術(shù)治療中醫(yī)中藥嚴(yán)格禁食胃腸減壓重癥監(jiān)護(hù)維持水電：補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣糾正休克：低右、血漿現(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期三藥物治療解痙止痛：654-2/阿托品/杜冷丁減少胰腺分泌抑制胰酶活性抗菌治療現(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期三(1)抗膽堿能藥物，腸麻痹不能用(2)H2受體拮抗劑：泰胃美400mg靜脈滴注(3)胰高血糖素：6-8mg靜脈滴注減少胰腺分泌藥物治療現(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期三抑肽酶：10~30萬U/d每日1-2次加貝酯（Foy）100~300mg/d5-Fu：葉綠素a烏斯他汀：止血芳酸等抑制胰酶活性藥物治療現(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期三目的：選擇抗菌譜廣的，膽汁濃度高的致病菌：大腸b、綠膿b等（細(xì)菌異位）廣譜抗生素：三代頭孢、喹喏酮、甲硝唑一般用于重型抗菌治療藥物治療現(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期三慢性胰腺炎是是由于各種原因造成的胰腺組織結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)性損害，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的消化不良，腹痛腹瀉，腹部包塊，消瘦黃疸，糖尿病等內(nèi)外分泌功能不全，多見于老年人?，F(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期三發(fā)病原因1.膽道系統(tǒng)疾病

占40%-60%2.酒精中毒

僅占10%-20%。近年來酒精性CP的發(fā)病率在我國呈上升趨勢。在西方國家為主要病因，約占50%-70%3.其它急性胰腺炎、膽囊管解剖變異、十二指腸梗阻、胰腺外傷、胰管蛔蟲癥，遺傳因素及某些藥物等也可導(dǎo)致CP。此外自身免疫性疾病現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期三病理

病例過程具有慢性不可逆，進(jìn)行性特點(diǎn)三種類型：慢性梗阻性多見于結(jié)石，壺腹炎癥慢性鈣化性多見于嗜酒者慢性炎癥性多自身免疫性疾病現(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)患者年齡多在40歲以上，男多于女。數(shù)年或數(shù)十年不等。1.腹痛：常見，占90％，多呈間歇性發(fā)作，少數(shù)呈持續(xù)性，疼痛多位于上腹部，可向背部、雙側(cè)季肋部、前胸、肩胛等處放散。常因飲酒、勞累、飽食誘發(fā)

2.腹瀉脂肪瀉：食欲減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數(shù)頻繁。脂肪瀉是CP的一種后期表現(xiàn)

3、消化不良綜合癥：消化酶減少4、糖尿病，黃疸

現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查1.胰腺外分泌功能實(shí)驗(yàn)：本病80-90%的患者下降直接刺激試驗(yàn)：胰泌素刺激胰腺胰液和碳酸氫鈉↓

間接試驗(yàn)：Lundh試驗(yàn)：餐后十二指腸液中胰蛋白濃度↓

胰功肽試驗(yàn)：PABA回收率低于正常2.吸收功能試驗(yàn)：糞便中脂肪和肌纖維檢查，含量增高3.淀粉酶：急性發(fā)作時(shí)一過性升高4.胰腺內(nèi)分泌測定：血清中膽囊收縮素↑血漿胰多肽↓，5.影像檢查腹部平片：提供胰腺鈣化，6.超聲：胰腺腫大，鈣化結(jié)石囊腫現(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期三并發(fā)癥糖尿病胰腺假性囊腫上消化道出血胰腺癌癥：癌變可能現(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期三診斷典型的五聯(lián)征：上腹疼痛，胰腺鈣化，胰腺假性囊腫，脂肪瀉，糖尿病，胰腺組織學(xué)檢查具有意義，鑒別診斷：最重要的是和胰腺癌相鑒別現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期三處理要點(diǎn)去除病因防止急性發(fā)作。1.飲食療法:節(jié)制飲食，戒酒，低脂飲食。2.糾正胰酶不足：采用各種胰酶制劑作替代療法，3.抗酸藥和H2受體拮抗劑，減少胰酶激活4.鎮(zhèn)痛藥合理使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物，5.合并糖尿病者，給胰島素治療6.嚴(yán)重時(shí)全腸外營養(yǎng)，必要時(shí)手術(shù)治療

現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期三食管癌食管癌的病因1）化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2）生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等5）不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲等6）遺傳易感因素現(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)早期癥狀：不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感

2.食物通過停滯感

3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛典型癥狀（中晚期）：進(jìn)行性吞咽困難

難咽干的食物—半流質(zhì)—水和唾液不能咽下

現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)外侵癥狀：

1.淋巴結(jié)腫大，聲音嘶啞、Horner綜合征、食管氣管瘺實(shí)驗(yàn)室檢查Ｘ線鋇餐檢查：內(nèi)鏡檢查：色素內(nèi)鏡早期診斷，ＣＴ或帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查現(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期三處理要點(diǎn)根治的關(guān)鍵是早期診斷有效的肯定療法是手術(shù)和放射性治療化療效果差食管支架可緩解癥狀現(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期三胃癌概況發(fā)病率：全球男性：第二，僅次于肺癌女性：第四中國：第一死亡率：25.5310萬好發(fā)年齡：50歲以上男女比例2：1現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期三胃癌病因：地域環(huán)境及飲食因素日本、俄羅斯、南非等國家發(fā)病30/10萬以上。而北美、西歐、印度較低中國：西北與東部沿海高于南方地區(qū)福建：福清、長樂、莆田長期食用熏烤、腌制食品（亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴）食物中缺乏新鮮蔬菜、水果吸煙高于不吸煙50％現(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期三病因

幽門螺桿菌：引發(fā)胃癌的重要因素促使硝酸鹽亞硝酸鹽及亞硝胺慢性炎癥加速粘膜上皮的過度增值畸形變毒性產(chǎn)物直接促癌變癌前病變―使得胃癌發(fā)病危險(xiǎn)性增高的良性疾病和病理報(bào)告改變

胃息肉

慢性萎縮性胃炎

胃大部切除術(shù)后的殘胃遺傳：幽門螺桿菌現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期三診斷要點(diǎn)癥狀上腹疼痛、體重下降、食欲不振、幽門梗阻嘔吐黑便或柏油樣大便體征：上腹包塊幽門梗阻時(shí)候胃形，蠕動波，振水音晚期貧血，水腫，淋巴結(jié)腫大，腹腔積液轉(zhuǎn)移肝臟腫大，直腸前窩腫塊，卵巢腫塊實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白，血漿蛋白下降，便潛血，CEACA199診斷：X線鋇餐，胃鏡，活檢病理現(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期三并發(fā)癥出血：嘔血黑便幽門噴門梗阻穿孔處理要點(diǎn)：緩解癥狀：解痙，止血止吐，電解質(zhì)手術(shù)治療：唯一可能根治的，化學(xué)治療：輔助治療現(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期三大腸癌流行病學(xué)

發(fā)達(dá)國家：第2位，35—50/10萬/年

發(fā)展中國家：較低，2—8/10萬/年

我國：第4--6位，10—20/10萬/年

總體呈上升趨勢，年齡明顯提前

45歲左右高發(fā)，

現(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期三飲食因素過度攝取脂肪纖維素?cái)z入減少遺傳因素家族傾向：家族性結(jié)腸息肉綜合癥，顯性遺傳家族性非息肉綜合癥，顯性遺傳

遺傳性息肉只占大腸癌少數(shù)生活習(xí)慣：便秘其它：結(jié)腸息肉、炎性腸病血吸蟲病，膽囊切除術(shù)

現(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期三大腸癌臨床表現(xiàn)右側(cè)腫瘤出血----貧血、便血、右側(cè)包塊腹痛（餐后痛）左側(cè)腫瘤阻塞----梗阻、排便習(xí)慣改變----腹瀉、便秘、便血鮮紅色、發(fā)熱等等直腸癌：排便習(xí)慣改變、里急后重，排便不凈，獻(xiàn)血轉(zhuǎn)移癥狀----轉(zhuǎn)移器官相應(yīng)表現(xiàn)特殊表現(xiàn)----穿孔、類癌、惡液質(zhì)直腸指診：隆起狹窄，血性粘液全身表現(xiàn)：貧血，低熱，進(jìn)行性消瘦，惡液質(zhì)，腹腔積液現(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期三大腸癌實(shí)驗(yàn)室檢查便隱血結(jié)腸鏡為大腸癌確診最好手段，活檢確診X線鋇灌腸B超CT對轉(zhuǎn)移有意義CEA對手術(shù)效果和術(shù)后復(fù)發(fā)有意義。處理要點(diǎn)早診斷早治療，手術(shù)是最重要手段化療不敏感，術(shù)前術(shù)中術(shù)后，姑息等5-FU放療姑息現(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期三概述

自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌死亡率極高，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌。我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%?，F(xiàn)在是44頁\一共有50頁\編輯于星期三病因和發(fā)病機(jī)制

尚未確定，可能多種因素的綜合作用有關(guān)。病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1飲用水污染：池塘中蘭綠藻產(chǎn)生的藻類毒素有關(guān)溝溏水：60～101/100000井水：0～19/100000遺傳因素：其他：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪吸蟲微量元素：銅、鋅鉬現(xiàn)在是45頁\一共有50頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程：過去認(rèn)為