心包疾病幻燈

心包疾病幻燈第1頁/共45頁七、心包外層：纖維心包內(nèi)層：漿膜心包臟層壁層心包腔（一）組成（二）心包竇橫竇斜竇第2頁/共45頁第3頁/共45頁第4頁/共45頁概況按病因：

原發(fā)感染性心包炎癥

非感染性心包炎(腫瘤、代謝性疾病、尿毒癥等）按病情進展：急性、慢性、粘連性、慢性縮窄性等第5頁/共45頁第一節(jié)急性心包炎（Acutepericarditis)第6頁/共45頁病因causes急性非特異性感染：病毒、細菌、真菌等自身免疫性：風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性代謝疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng)物理因素：外傷、放射性鄰近器官疾?。杭毙孕墓！⑿啬ぱ椎鹊?頁/共45頁病理解剖炎癥反應(yīng)的范圍和特征隨病因而異，局限性/彌漫性1、纖維蛋白性（干性），2、滲出性（濕性）：漿液纖維蛋白性、漿液性、出血性、化膿性等，可完全溶解吸收，3、可累及心肌，或擴散至縱隔、膈和胸膜與鄰近組織粘連，4、愈合后心包可殘存局部細小斑塊/心包普遍增厚/機化，鈣化→縮窄性心包炎，第8頁/共45頁病理生理：滲液急速/量大→心包腔壓力↑→心室舒張受限→心室舒張期充盈↓→心搏量↓，代償：VBP

↑、心肌收縮↑、HR↑、小A收縮等，失代償：代償衰竭→BP

↓、心排量↓↓循環(huán)衰竭休克，心包填塞；心包填塞時，深吸氣脈搏明顯↓/消失—奇脈，機制：A、胸腔內(nèi)負壓肺血管容量明顯↓→LV舒張期充盈↓→心搏量↓，B、RV充盈，體積增大→VS向后移位→LV容積↓，C、膈下降牽扯緊張的心包→心包腔壓力↑→LV充盈↓→心搏量↓。第9頁/共45頁本圖表示一纖維素性心包炎的形態(tài)。許多淡紅色彎彎曲曲的呈絲線狀的物質(zhì)為纖維蛋白的沉積物，它們從心外膜表面一直延伸到黃色分泌液中。這類心包炎是腎衰性尿毒癥、心肌梗塞以及急性風(fēng)濕性心臟炎的表現(xiàn)。第10頁/共45頁這是一個纖維素性心包炎的例子。由于紅棕色的纖維蛋白沉積，心包表面從正常的平滑發(fā)光變得粗糙。第11頁/共45頁顯微鏡下可見心包的表面沉積的淡紅纖維素向外延伸。并有炎癥存在。纖維素可以是整齊和清晰的、有時也可能是粘連在一塊。第12頁/共45頁臨床表現(xiàn)—纖維蛋白性心包炎癥狀：主要癥狀：心前區(qū)疼痛為多見，且常是主要癥狀疼痛性質(zhì)：可尖銳，也可呈壓榨性與呼吸運動有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重可放射至頸部、左肩部、左臂等體征：心包摩擦音為典型體征與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的雙相音積液增多時摩擦音消失第13頁/共45頁臨床表現(xiàn)—滲出性心包炎癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺，或壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難體征：觸診：心尖搏動弱；叩診：心濁音界向兩側(cè)擴大，心包積液征（Ewart征）；聽診：心包叩擊音收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變?。恍呐K壓塞嚴重時可出現(xiàn)奇脈大量時累及靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈努張、肝腫大及下肢水腫第14頁/共45頁臨床表現(xiàn)—心臟填塞

cardiactamponade快速時：急性心臟壓塞。明顯心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓上升較慢時：亞急性或慢性心臟壓塞。體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈努張、奇脈等第15頁/共45頁急性心包填塞正常心包內(nèi)液體量：〈50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，對血液循環(huán)無明顯影響對血液循環(huán)的影響取決于：①心包積液速度，快速積液，積液量相對較少（100～250ml）也可引起心包填塞②積液量，積液增加速度緩慢，積液大于

1000ml可不發(fā)生心包填塞。第16頁/共45頁輔助檢查examinations一、化驗檢查

取決于原發(fā)病，感染者常有白細胞計數(shù)增加、血沉加快等二、X線檢查

滲出性心包炎有價值：心臟陰影向兩側(cè)擴大，心臟搏動減弱或消失，肺部無明顯充血現(xiàn)象第17頁/共45頁影像學(xué)檢查第18頁/共45頁examinations三、心電圖ECG

：ST段抬高：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下性抬高，T波低平及倒置：一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，P-R段壓低：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外P-R段壓低，QRS低電壓，大量積液時可見電交替，無病理性Q波，常有竇速。

第19頁/共45頁發(fā)病第1天發(fā)病第3天第20頁/共45頁第18天第3個月第21頁/共45頁實驗室檢查四、超聲心動圖液性暗區(qū)心臟壓塞時：右心房及右心室舒張期塌陷，吸氣時右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減小，室間隔左移五、心包穿刺：可以做定性檢查。也可解除心臟壓塞癥狀第22頁/共45頁心臟填塞超聲心動圖改變心臟受壓心臟塌陷征液體回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特異性87％。呼吸時相變化顯著呼氣胸內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻，吸氣胸內(nèi)負壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運動幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時二尖瓣運動增大，心搏量有所改善。房室瓣異常二、三尖瓣隨呼吸改變。吸氣二尖瓣斜率降低低排狀態(tài)左右心運動普遍減弱，瓣膜開放下降沒心臟擺動和蕩動征下腔和肝靜脈淤血擴張第23頁/共45頁心包積液分級微量心包積液僅房室購附近，量30－50ml，無回聲區(qū)前后徑2－3mm少量心包積液量50－200ml，后壁心包無回聲前后徑5mm，僅在左室后壁，一般不擴展到房室溝以上部位，右室前方、心尖一般無積液。中等量心包積液200－500ml，右室前壁與胸壁間5－10mm，左室后壁與肺組織間10－20mm。整個心包腔均勻分布液性暗區(qū)。左房后方無液暗區(qū)大量心包積液500－1000ml心臟游離在液體中，活動受限。右室前壁之前液體大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室間隔與后壁同相運動，心臟出現(xiàn)擺動征，右室前壁運動增大，下腔靜脈和肝靜脈擴張，部分血流逆流。第24頁/共45頁液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索第25頁/共45頁心包積液，心包臟層增厚第26頁/共45頁第27頁/共45頁常見心包炎的鑒別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征病史上感史，起病急，常反復(fù)發(fā)作伴原發(fā)結(jié)核表現(xiàn)伴原發(fā)感染病灶，或敗血癥表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤多件有手術(shù)、心梗等心臟損傷史，可反復(fù)發(fā)作發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱常無高熱常無常有心包摩擦音明顯，出現(xiàn)早有常有少有少有胸痛常劇烈常無常有常無常有第28頁/共45頁常見心包炎的鑒別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征白細胞計數(shù)正常或增高正?；蜉p度增高明顯增高正?；蜉p度增高正?；蜉p度增高血培養(yǎng)——+——心包積液量和超聲改變較少，心臟正常常大量，液體內(nèi)飄動光帶，大量時才右室壁塌陷，心臟正常液體內(nèi)見光點，光帶，不易飄動，心包粗糙，中量積液易出現(xiàn)心室壁塌陷較多大量一般中量性質(zhì)草黃色或血性多為血性膿性多為血性常為漿液性第29頁/共45頁常見心包炎的鑒別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征細胞分類淋巴細胞較多淋巴細胞較多中性粒細胞較多淋巴細胞較多淋巴細胞較多細菌無有時找到結(jié)核桿菌化膿性細菌無無治療非甾體抗炎藥抗結(jié)核藥抗生素及心包切開原發(fā)病治療心包穿刺糖皮質(zhì)激素第30頁/共45頁

左胸積液冠狀靜脈竇擴張心外脂肪墊心包囊腫降主動脈心包積液前者左室后壁與降主動脈距離增大，后者不變，并保持貼近。前者心包臟壁層之間，后者房室交界部位后方的圓形暗區(qū)，位于降主動脈前方。

前者在左室后方見弧形及月牙形暗區(qū)，前者在肥胖者右室前壁無回聲，改變體位無變化，加大增益見細小點狀回聲后者示心臟前面或外測心包局部外突，呈圓形或橢圓形，體位改變形態(tài)不變。左室長軸不易顯示而心尖四腔易顯示。后者轉(zhuǎn)動探頭降主動脈呈管狀無回聲暗區(qū)。彩色多普勒示有血流信號。第31頁/共45頁第二節(jié)縮窄性心包炎(ConstrictivePericarditis)第32頁/共45頁此例為慢性縮窄性心包炎，這里心包臟層,壁層融合成一層厚，硬的纖維囊，限制心臟的舒張，充盈并且導(dǎo)致充血性右心衰竭，這通常由于結(jié)核病或者急性化膿性心包炎治療不徹底造成第33頁/共45頁MainPoints縮窄性心包炎：心臟被致密厚實的纖維化或鈣化的心包所包圍，使心室舒張期充盈受限。病因：繼發(fā)于急性心包炎，結(jié)核性最常見臨床表現(xiàn)：癥狀：呼吸困難、乏力、上腹脹滿等

體征：頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫心尖搏動不明顯，心濁音界不大，心音低、心包叩擊音，收縮壓降低，脈壓變小第34頁/共45頁MainPoints實驗室檢查：X線：心影偏小，左右心緣變直，上腔靜脈擴張ECG：低電壓，T波低平、倒置超聲心動圖：心包增厚，室壁運動減低等右心導(dǎo)管：肺毛壓、右心舒張壓、右房壓均增高，右心收縮壓輕高，舒張早期下陷及高原曲線治療：及早心包切除第35頁/共45頁四腔心切面示縮窄性心包炎、心房擴大，心室腔變形第36頁/共45頁5.CT和MRI可清晰顯示心包及心臟結(jié)構(gòu)。目前的超高速螺旋CT和CMR均能進行三維立體重建，對積液分布不均勻，尤其對鑒別困難的局限性心包積液和縮窄的診斷優(yōu)于超聲檢查，并能評價心臟功能受損情況。第37頁/共45頁第38頁/共45頁項目縮窄性心包炎限制性心肌病疲勞和RD吸氣頸V擴張心尖搏動奇脈MV/MV雜音舒張期心音X線心電圖收縮時間間期測定逐漸發(fā)生，后期明顯有常不明顯常有無心包叩擊音(S2后)心影增大，心包鈣化低電壓，T、P波改變正常一開始就明顯無常捫及無常有病理性S3S4心影明顯增大Q波，AVB/室內(nèi)B異常第39頁/共45頁項目縮窄性心包炎限制性心肌病UCGA顯著擴大舒張早期MV血流速度彼此相反的心室充盈血流動力學(xué)檢查LV/RV舒張末壓RV收縮壓RV舒張末壓CT心內(nèi)膜心肌活檢毛地黃治療反應(yīng)不常見隨呼吸變化明顯有相差≤5mmHg小于≤50mmHg＞1/3PRV壓心包增厚正常靜