心力衰竭患者的抗凝治療

心力衰竭患者的抗凝治療第1頁(yè)/共35頁(yè)AnticoagulantTherapyinthePatientswithHeartFailure心力衰竭患者的抗凝治療第2頁(yè)/共35頁(yè)血管壁血液成分血流改變靜脈血栓栓塞

病理生理學(xué)機(jī)制

VIRCHOW三角第3頁(yè)/共35頁(yè)接受住院治療的心衰患者屬于VTE高危人群嚴(yán)重心衰患者盆腔和下肢靜脈血栓是常見的并發(fā)癥之一確診的心衰病人，EF越低，栓塞風(fēng)險(xiǎn)越高不同報(bào)道顯示DVT發(fā)生率10-59%尸檢中發(fā)現(xiàn)，PE發(fā)生率高達(dá)28-48%靜脈血流緩慢血管內(nèi)皮受損極高危中/高危低/中危高凝狀態(tài)1。SamamaMM..ArchInternMed

2000;160:3415–3420.2.

AndersonFAJr,etal.ArchInternMed1991;151:933–938.3..DriesDL,etal.JAmCollCardiol1997;

29:1074–1080.第4頁(yè)/共35頁(yè)與心衰住院患者相關(guān)的VTE危險(xiǎn)因素年齡

:促使靜脈回流的肌肉泵作用缺乏以前有靜脈血栓病史靜脈功能不足，靜脈曲張充血性心衰慢性呼吸衰竭肥胖年齡:

血液流變學(xué)和凝血系統(tǒng)的改變癌癥手術(shù)制動(dòng)失代償?shù)某溲孕乃ソ谛募」Ｈ酗L(fēng)合并癱瘓炎癥感染脫水心肌梗塞肥厚性心肌病腎病綜合征患者疾病血流淤滯DVT的危險(xiǎn)性高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮破壞手術(shù)感染第5頁(yè)/共35頁(yè)一項(xiàng)香港的流行病學(xué)研究顯示：

中國(guó)人群具有同樣高危VTE風(fēng)險(xiǎn),

心衰住院病人在住院期間DVT發(fā)生率高達(dá)13%

“Contrarytopreviousreports,DVTmayaffectalmostathirdofChinesemedicalpatients.”malignancy50%infection21%congestivecardiacfailure13%JournalofThrombosisandHaemostasis2004;2:1666-1668第6頁(yè)/共35頁(yè)阜外心血管病醫(yī)院1991年報(bào)道在900例連續(xù)的心、肺、血管疾病尸檢中，發(fā)現(xiàn)了肺段動(dòng)脈以上較大血栓阻塞100例（占同期尸檢的11％），占同期尸檢中：

風(fēng)濕心臟病的29％擴(kuò)張性心肌病的26％慢性肺源性心臟病的19%

先天性心臟病術(shù)后的4％冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的4%國(guó)內(nèi)研究同樣證實(shí)了心內(nèi)科住院病人是肺栓塞的高危人群第7頁(yè)/共35頁(yè)CHF是VTE的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素

LVEF越低的人群，VTE風(fēng)險(xiǎn)越高I. CHF 無(wú)CHF 2.6[1.4–4.7]LVEF>45% 1.7[1.03–2.9]

LVEF20–44% 2.8[1.4–5.7] LVEF<20% 38.3[9.6–152.5] 曾發(fā)生過(guò)VTE 43.4[17.0–24.6] 近期手術(shù)、骨折或創(chuàng)傷 10.6[4.6–24.6]

* 按曾發(fā)生過(guò)VTE、手術(shù)情況、肥胖、CAD、COPD、DM、HTM校正Howelletal.JClinEpidemiol.2001;54:810.

校正*優(yōu)勢(shì)比

風(fēng)險(xiǎn)因素 對(duì)照組 [95%CI]第8頁(yè)/共35頁(yè)內(nèi)科住院患者VTE危險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)分SylviaKHGermany

缺血性卒中伴癱瘓

COPD伴急性呼衰行機(jī)械通氣

心肌梗死

心衰

(NYHAClassIIIandIV)

COPD伴急性呼衰未行機(jī)械通氣

敗血癥

傳染/急性感染性疾病:臥床休息傳染/急性感染性疾病:未嚴(yán)格臥床休息

中心靜脈通道

無(wú)急性危險(xiǎn)高危低危32100123無(wú)基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素

脫水

紅細(xì)胞增多癥or

血小板增多癥

靜脈曲張

有VTE家族史激素替代療法肥胖

預(yù)先存在的危險(xiǎn)分級(jí)

年齡65歲

懷孕

口服避孕藥

腎病綜合癥

骨髓及外骨髓增殖綜合癥

存在欄1中2種危險(xiǎn)因素012

血栓形成傾向VTE病史

惡性腫瘤or

1分欄中3種危險(xiǎn)因素2分欄中2種危險(xiǎn)因素3LutzLetal.MedWelt2002;53:231–4.第9頁(yè)/共35頁(yè)心衰患者VTE預(yù)防的研究近況第10頁(yè)/共35頁(yè)住院治療病人預(yù)防靜脈栓塞在住院治療病人中預(yù)防靜脈栓塞,依諾肝素的有效性在3個(gè)臨床試驗(yàn)被研究及證實(shí)1.SamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-8002.Kleberetal.ThrombHaemost1999;(suppl):15523.Kleberetal.UnpublishedData4.Hillbometal.ThrombHaemost1999;(suppl):177VTE,venousthromboembolicevents;DVT,deepveinthrombosis;PE,pulmonaryembolism;普通肝素,unfractionatedheparinMEDENOX研究1

確定兩種劑量克賽用于有VTE風(fēng)險(xiǎn)急癥患者

DVT和PE預(yù)防的有效性和安全性PRINCE研究2

研究克賽在嚴(yán)重心肺疾病患者中預(yù)防VTE(DVT或PE)

的有效性和安和普通肝素相當(dāng)PRINCE-II研究3

評(píng)價(jià)NYHAIII/IV級(jí)心力衰竭患者發(fā)生DVT或PE的風(fēng)險(xiǎn) 研究克賽用于這些患者預(yù)防是否和普通肝素同樣安全有效

第11頁(yè)/共35頁(yè)0-3天

患者選擇依諾肝素20mg安慰劑治療階段最少6天最多14天隨訪階段依諾肝素40mg第6-14天雙側(cè)

靜脈造影第83-110天隨訪結(jié)束第1天入組/隨機(jī)分組MEDENOX研究設(shè)計(jì)NEnglJMed1999;341:793-800隨訪階段Samamaetal.NEnglJMed.1999;341:793.第12頁(yè)/共35頁(yè)AlikhanR,etal.BloodCoagulFibrinolysis.2003;14:341-346.預(yù)防性使用低分子肝素，

能顯著降低CHF住院病人VTE發(fā)生率年齡>75 制動(dòng) 癌癥 VTE 肥胖 靜脈曲張 激素 CRF CHF25201510 5 0合計(jì)

安慰劑 依諾肝素40mgVTE事件(%)第13頁(yè)/共35頁(yè)MEDENOX研究(心衰亞組):依諾肝素能顯著降低全部心衰和心功能IV級(jí)患者VTE發(fā)生率CHFNYHAIIINYHAIVVTE事件(%)安慰劑依諾肝素(40mg)P=0.02P=0.2P=0.05**費(fèi)氏精確檢驗(yàn)P值14.6%4.0%12.3%5.1%21.7%0.0%第14頁(yè)/共35頁(yè)051015安慰劑依諾肝素4000AXaIU注射部位血腫小出血大出血NSNS,無(wú)顯著意義患者(%)低分子肝素降低VTE風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，不增加出血事件n=27

(7.5%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)14天治療期間的出血事件：N=4(1.1%)Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-800第15頁(yè)/共35頁(yè)從指南到實(shí)踐

第16頁(yè)/共35頁(yè)靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療建議(ACCP7)第17頁(yè)/共35頁(yè)CHF被ACCP7列為需要進(jìn)行VTE預(yù)防的獨(dú)立疾病ACCP=美國(guó)胸科協(xié)會(huì)GeertsWH,etal.Chest.2004Sep;126(Suppl3):371S,378S需要預(yù)防VTE的內(nèi)科病人病人組推薦

級(jí)別因CHF或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院的內(nèi)科急診患者，或有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的臥床患者（危險(xiǎn)因素包括活動(dòng)性癌癥、既往VTE、敗血癥、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸病）推薦用低劑量

UFH或LMWH1A有VTE危險(xiǎn)因素的內(nèi)科患者，及有抗凝預(yù)防禁忌癥的患者GCS或IPC進(jìn)行器械預(yù)防

1C+第18頁(yè)/共35頁(yè)內(nèi)科急癥患者血栓預(yù)防治療的推薦方案第一步:系統(tǒng)評(píng)估所有住院病人因內(nèi)科急癥住院的病人/需制動(dòng)3天或以上的病人第二步:對(duì)因下列原因住院/有下列危險(xiǎn)因素的病人考慮進(jìn)行血栓預(yù)防治療住院原因危險(xiǎn)因素

充血性心力衰竭NYHAIII/IV

年齡>60歲/腫瘤患者急性肺疾病既往有VTE病史/肥胖/靜脈曲張急性感染性疾病慢性心臟病

/慢性肺疾病內(nèi)科炎癥性疾病接受激素治療/血栓栓塞體質(zhì)第三步:無(wú)禁忌癥者給予血栓預(yù)防治療2周UFH/LMWH對(duì)抗凝治療有禁忌癥者給予漸進(jìn)式加壓襪/間歇加壓泵治療對(duì)非常高危者應(yīng)聯(lián)合使用LMWH/UFH和機(jī)械裝置第19頁(yè)/共35頁(yè)Cohen等提出：40歲以上因NYHAⅢ/Ⅳ致活動(dòng)減少的心衰病人（除外禁忌），都需要進(jìn)行抗凝藥物預(yù)防CohenRA,AlikhanR,etal.ThrombHaemost2005;94:750–9第20頁(yè)/共35頁(yè)靜脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防及治療國(guó)際共識(shí)(依據(jù)科學(xué)證據(jù)得出的指南)由心血管疾病教育及研究信托基金、塞浦路斯心血管疾病教育及研究信托基金、歐洲靜脈論壇、國(guó)際外科血栓論壇、國(guó)際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟、以及靜脈學(xué)國(guó)際聯(lián)合會(huì)主辦UndertheauspicesoftheCardiovascularDiseaseEducationalandResearchTrustCyprusCardiovascularDiseaseEducationalandResearchTrustEuropeanVenousForumInternationalSurgicalThrombosisForumInternationalUnionofAngiologyandUnionInternationaleduPhlebologie.第21頁(yè)/共35頁(yè)IUA指南同樣將心衰列為

需要預(yù)防的獨(dú)立基礎(chǔ)疾病應(yīng)該對(duì)所有內(nèi)科急癥患者進(jìn)行常規(guī)的VTE危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)，并考慮是否采取血栓預(yù)防措施.特別需要指出的是，對(duì)于年齡超過(guò)40歲且患有內(nèi)科急癥和/或因下列原因之一而導(dǎo)致活動(dòng)減少的患者，應(yīng)該考慮采取預(yù)防措施.急性心衰-NYHA分級(jí)為III/IV級(jí)呼吸系統(tǒng)疾病需要治療的活動(dòng)性腫瘤急性感染性疾?。ò▏?yán)重感染及膿毒血癥）風(fēng)濕性疾病缺血性卒中或急性心梗對(duì)于患有急性內(nèi)科疾病并導(dǎo)致活動(dòng)減少同時(shí)伴有下列危險(xiǎn)因素之一的患者，也應(yīng)該考慮采取預(yù)防措施.VTE既往史惡性腫瘤年齡超過(guò)75歲第22頁(yè)/共35頁(yè)預(yù)防措施建議LDUH5000IUtid或LMWH(依諾肝素40mgo.d.或達(dá)肝素5000Uo.d.)(A級(jí)).對(duì)于疑診或確診患有出血性卒中的患者以及認(rèn)為預(yù)防性抗凝治療弊大于利的缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用GEC和IPC(B級(jí)).第23頁(yè)/共35頁(yè)VTE預(yù)防的國(guó)際現(xiàn)狀第24頁(yè)/共35頁(yè)Aglobalobservationalstudyofvenousthromboembolismriskandprophylaxisintheacutecarehospitalsetting最新流行病學(xué)研究結(jié)果發(fā)布于2007年7月在瑞士日內(nèi)瓦舉行的ISTH（國(guó)際血栓和止血大會(huì)）ENDORSE研究：全球首個(gè)觀察真實(shí)世界VTE預(yù)防狀況的大規(guī)模研究第25頁(yè)/共35頁(yè)ENDORSE

:Aworldwidestudy32countries-358hospitalsFirstpatientenrolledAugust2,2006LastpatientenrolledJanuary4,2007第26頁(yè)/共35頁(yè)P(yáng)atientsatriskforVTEin32countriesN=68,183Mean

=

52%第27頁(yè)/共35頁(yè)P(yáng)atientsatriskforVTEreceivingrecommendedprophylaxisin32countriesMean=50%N=35,329第28頁(yè)/共35頁(yè)SurgicalvsMedicalPatients(

N

=

68,183

)Surgical(N=30,827)Medical(N=37,356)第29頁(yè)/共35頁(yè)P(yáng)rimaryobjectives42

%atRiskforVTEMedical(

n

=

37,356

)Secondaryobjectives40

%

receivingACCP

Rec.P