心力衰竭慢性心力衰竭

心力衰竭慢性心力衰竭第1頁/共106頁第一節(jié)慢性心力衰竭第2頁/共106頁【流行病學】第3頁/共106頁慢性心力衰竭（CHF）是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。根據(jù)我國2003年的抽樣統(tǒng)計成人心衰患病率為0.9％；據(jù)美國心臟病學會（AHA）2005年的統(tǒng)計報告，全美約有500萬心衰患者，心衰的年增長數(shù)為55萬。引起CHF的基礎心臟病的構(gòu)成比，我國過去以風濕性心臟病為主，但近年來其所占比例已趨下降而高血壓、冠心病的比例明顯上升。如據(jù)上海市的一項統(tǒng)計1980年CHF的病因，風濕性心臟病為46.8％占首位，至2000年僅為8.9％退居第三位，而冠心病、高血壓病已躍居第一、二位。1、引起CHF的基礎心臟病的構(gòu)成比?冠心病、高血壓病居第一、二位,風濕性心臟病第三位，第4頁/共106頁【臨床表現(xiàn)】第5頁/共106頁第6頁/共106頁臨床上左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭而致全心衰者，以及由于嚴重廣泛心肌疾病同時波及左、右心而發(fā)生全心衰者臨床上更為多見。（一）左心衰竭：2、左心衰竭臨床表現(xiàn)？以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主：1.癥狀（1）程度不同的呼吸困難：

1）勞力性呼吸困難：

2）端坐呼吸：

3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：

4）急性肺水腫：

（2）咳嗽、咳痰、咯血：

（3）乏力、疲倦、頭暈、心慌：

（4）少尿及腎功能損害癥狀：

2．體征（1）肺部濕性啰音：

（2）心臟體征：心臟擴大（單純舒張性心衰除外）、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。

第7頁/共106頁（二）右心衰竭3、右心衰竭臨床表現(xiàn)？以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主：1．癥狀（1）消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。（2）勞力性呼吸困難2．體征（1）水腫：（2）頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰時的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。（3）肝臟腫大：（4）心臟體征：因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關閉不全的反流性雜音。第8頁/共106頁1．癥狀4、左心衰各癥狀特點（1）程度不同的呼吸困難：

1）勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，系因運動使回心血量增加，左房壓力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困難的運動量隨心衰程度加重而減少。

2）端坐呼吸：肺淤血達到一定的程度時，患者不能平臥，因平臥時回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難。高枕臥位、半臥位甚至端坐時方可使憋氣好轉(zhuǎn)。

3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快。重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行緩解。其發(fā)生機制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等也是促發(fā)因素。

4）急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴重的形式（見本章第二節(jié)急性心力衰竭）。（2）咳嗽、咳痰、咯血：

咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點。偶可見痰中帶血絲。長期慢性淤血肺靜脈壓力升高，導致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。（3）乏力、疲倦、頭暈、心慌：這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀（4）少尿及腎功能損害癥狀：嚴重的左心衰竭血液進行再分配時，首先是腎的血流量明顯減少，患者可出現(xiàn)少尿。長期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應癥狀。第9頁/共106頁5、左心衰各體征特點？（1）肺部濕性啰音：

①由于肺毛細血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音。

②隨著病情的由輕到重，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺。

③患者如取側(cè)臥位則下垂的一側(cè)啰音較多。（2）心臟體征：除基礎心臟病的固有體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴大（單純舒張性心衰除外）、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。第10頁/共106頁（二）右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主：6、右心衰各癥狀與體征的特點1．癥狀（1）消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。（2）勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在。單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。2．體征（1）水腫：

①體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性。②胸腔積液也是因體靜脈壓力增高所致，因胸膜靜脈還有一部分回流到肺靜脈，所以胸腔積液更多見于同時有左、右心衰時，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見，可能與右膈下肝淤血有關。（2）頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰時的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。（3）肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。（4）心臟體征：除基礎心臟病的相應體征之外，右心衰時可因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關閉不全的反流性雜音。第11頁/共106頁（三）全心衰竭7、全心衰竭臨床表現(xiàn)？①右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。②擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者，肺淤血癥狀往往不很嚴重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。第12頁/共106頁【實驗室檢查】第13頁/共106頁（一）X線檢查1．心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料，根據(jù)心臟擴大的程度和動態(tài)改變也間接反映心臟功能狀態(tài)。2．肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)。8、慢性心衰的X線表現(xiàn)？①早期肺靜脈壓增高時，主要表現(xiàn)為肺門血管影增強，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多于下肺。②由于肺動脈壓力增高可見右下肺動脈增寬，進一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊，KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。③急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。第14頁/共106頁（二）超聲心動圖9、超聲心動圖意義及心臟功能判斷1．意義：比X線更準確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。2．估計心臟功能（1）收縮功能：①以收縮末及舒張末的容量差計算左室射血分數(shù)（LVEF值）。②正常LVEF值＞50％，LVEF≤40％為收縮期心力衰竭的診斷標準。（2）舒張功能：①超聲多普勒是臨床上最實用的判斷舒張功能的方法，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。②正常人E/A值不應小于1.2，中青年應更大。③舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。④如同時記錄心音圖則可測定心室等容舒張期時間（C-D值），它反映心室主動的舒張功能，見圖3-2-3。第15頁/共106頁第16頁/共106頁（三）放射性核素檢查⑴放射性核素心血池顯影，除有助于判斷心室腔大小外，以收縮末期和舒張末期的心室影像的差別計算EF值，⑵同時還可通過記錄放射活性-時間曲線計算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。第17頁/共106頁（四）心-肺吸氧運動試驗在運動狀態(tài)下測定患者對運動的耐受量，更能說明心臟的功能狀態(tài)。10、心-肺吸氧運動試驗適應癥及病理生理學依據(jù)⑴適應癥：本試驗僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。⑵病理生理依據(jù)：①運動時肌肉的需氧量增高，需要心排血量相應增加。正常人每增加100ml/（min.m2）的耗氧量，心排血量需增加600ml/（min.m2）。②當患者的心排血量不能滿足運動時的需要，肌肉組織就需要從流經(jīng)它的單位容積的血液中提取更多的氧，結(jié)果使動-靜脈血氧差值增大。③在氧供應絕對不足時，即出現(xiàn)無氧代謝，乳酸增加，呼氣中CO2含量增加。第18頁/共106頁進行心-肺吸氧運動試驗時，求得兩個數(shù)據(jù)：11、心-肺吸氧運動試驗測量指標和判斷？⑴最大耗氧量[VO2max，單位：ml/（min.kg）]:

①最大耗氧量即運動量雖繼續(xù)增加，耗氧量已達峰值不再增加時的值，表明此時心排血量已不能按需要繼續(xù)增加。②判斷：心功能正常時，此值應＞20，輕至中度心功能受損時為16～20，中至重度損害時為10～15，極重損害時則＜10。⑵無氧閾值：即呼氣中的CO2的增長超過了氧耗量的增長，標志著無氧代謝的出現(xiàn)，以開始出現(xiàn)兩者增加不成比例時的氧耗量作為代表值，故此值愈低說明心功能愈差。第19頁/共106頁（五）有創(chuàng)性血流動力學檢查12、有創(chuàng)性血流動力學檢查方法及判斷指標？①對急性重癥心力衰竭患者必要時采用漂浮導管在床邊進行，經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈，測定各部位的壓力及血液含氧量，計算心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP），直接反映左心功能，②正常時CI＞2.5L/（min2m2）；PCWP＜12mmHg。第20頁/共106頁【診斷和鑒別診斷】第21頁/共106頁（一）診斷13、心力衰竭的診斷心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的。①首先應有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。②心衰的癥狀體征是診斷心衰的重要依據(jù)。疲乏、無力等由于心排血量減少的癥狀無特異性，診斷價值不大，而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。第22頁/共106頁14、慢性心力衰竭鑒別診斷的疾病①支氣管哮喘應與慢性左心衰鑒別：②心包積液、縮窄性心包炎③肝硬化腹水伴下肢水腫應與慢性右心衰竭鑒別，第23頁/共106頁15、慢性心力衰竭鑒別診斷的依據(jù)？1．支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難，常稱之為“心源性哮喘”應與支氣管哮喘相鑒別。①左心衰竭多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，支氣管哮喘多見于青少年有過敏史；②左心衰竭發(fā)作時必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰，支氣管哮喘發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難常可緩解。③測定血漿BNP，水平對鑒別心源性和支氣管性哮喘有較重要的參考價值。2．心包積液、縮窄性心包炎：由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，應根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，超聲心動圖檢查可得以確診。3．肝硬化腹水伴下肢水腫：應與慢性右心衰竭鑒別，除基礎心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。第24頁/共106頁（一）治療原則和目的16、慢性心力衰竭治療原則和目的⒈治療原則：從建立心衰分期的觀念出發(fā)，心衰的治療應包括防止和延緩心衰的發(fā)生；緩解臨床心衰患者的癥狀，改善其長期預后和降低死亡率。⒉治療措施與目的：⑴包括對各種可導致心功能受損的危險因素如冠心病、高血壓、糖尿病的早期治療；⑵調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，減少其負面效應如拮抗神經(jīng)體液因子的過分激活，阻止心肌重塑的進展；⑶對臨床心衰患者，除緩解癥狀外，還應達到以下目的：①提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；②阻止或延緩心肌損害進一步加重；③降低死亡率。第25頁/共106頁（二）治療方法17、收縮性心力衰竭治療方法1．病因治療2.一般治療（1）休息：

（2）控制鈉鹽攝入：

3.藥物治療（1）利尿劑的應用：

1）噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪

2）袢利尿劑：呋塞米（速尿）

3）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯

;氨苯蝶啶;阿米洛利

（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：

2）血管緊張素受體阻滯劑：

3）醛固酮受體拮抗劑的應用：

（3）β受體阻滯劑的應用：

（4）正性肌力藥：1）洋地黃類藥物：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K

2）非洋地黃類正性肌力藥：①腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺

②磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)

（5）肼苯達嗪和硝酸異山梨酯：

第26頁/共106頁1．病因治療（1）基本病因的治療：①對所有有可能導致心臟功能受損的常見疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應早期進行有效的治療。如控制高血壓、糖尿病等，目前已不困難；藥物、介入及手術治療改善冠心病心肌缺血；慢性心瓣膜病以及先天畸形的介入或換瓣、糾治手術等，均應在出現(xiàn)臨床心衰癥狀前進行。對于少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴張型心肌病等亦應早期干預，從病理生理層面延緩心室重塑過程。②病因治療的最大障礙是:發(fā)現(xiàn)和治療過晚，很多患者常滿足于短期治療緩解癥狀，拖延時日終至發(fā)展為嚴重的心力衰竭不能耐受手術，而失去了治療的時機。（2）消除誘因：18、慢性心力衰竭常見誘因及治療①常見的誘因為:感染，特別是呼吸道感染，應積極選用適當?shù)目咕幬镏委?。②對于發(fā)熱持續(xù)1周以上者應警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能性。③心律失常特別是心房顫動也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因，對心室率很快的心房顫動應盡快控制心室率，如有可能應及時復律。④潛在的甲狀腺功能亢進、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因，應注意檢查并予以糾正。第27頁/共106頁2.一般治療19、慢性心力衰竭一般治療及注意事項（1）休息：①控制體力活動，避免精神刺激，降低心臟的負荷，有利于心功能的恢復。②但長期臥床易發(fā)生靜脈血栓形成甚至肺栓塞，同時也使消化功能減低，肌肉萎縮。因此，應鼓勵心衰患者主動運動，根據(jù)病情輕重不同，從床邊小坐開始逐步增加癥狀限制性有氧運動，如散步等。（2）控制鈉鹽攝入：心衰患者血容量增加，且體內(nèi)水鈉潴留，因此減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫等癥狀，但應注意在應用強效排鈉利尿劑時，過分嚴格限鹽可導致低鈉血癥。第28頁/共106頁3.藥物治療（1）利尿劑的應用：20、利尿劑在心力衰竭治療藥理作用及用藥原則①藥理作用:利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水減輕心臟的容量負荷，對緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。②用藥原則:對慢性心衰患者原則上利尿劑應長期維持，水腫消失后，應以最小劑量（如氫氯噻嗪25mg，隔日1次）無限期使用，這種用法不必加用鉀鹽。但是不能將利尿劑作單一治療。第29頁/共106頁第30頁/共106頁1）噻嗪類利尿劑：21、噻嗪類利尿劑的應用⑴藥理：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）為代表，作用于腎遠曲小管，抑制鈉的再吸收。由于鈉-鉀交換機制也使鉀的吸收降低。⑵適應癥：噻嗪類為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥，⑶用量：開始25mg每日1次，逐漸加量。對較重的患者用量可增至每日75～100mg分2～3次服用，⑷副作用及注意事項：①用藥時應同時補充鉀鹽，否則可因低血鉀導致各種心律失常。②噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，長期大劑量應用還可干擾糖及膽固醇代謝，應注意監(jiān)測。第31頁/共106頁2）袢利尿劑：22、袢利尿劑的應用①藥理：以呋塞米（速尿）為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑。②用法與用量：口服用20mg，2～4小時達高峰。對重度慢性心力衰竭者用量可增至100mg每日2次。效果仍不佳者可用靜脈注射，每次用量100mg，每日2次。更大劑量不能收到更好的利尿效果。③副作用：低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意補鉀。第32頁/共106頁3）保鉀利尿劑：23、常見保鉀利尿劑及其應用？⑴螺內(nèi)酯（安體舒通）：①藥理：作用于腎遠曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿，但利尿效果不強。②用法用量：在與噻嗪類或袢利尿劑合用時能加強利尿并減少鉀的丟失，一般用20mg，每日3次。⑵氨苯蝶啶：①藥理：直接作用于腎遠曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強。②用法用量：常與排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用，一般50～100mg，每日2次。⑶阿米洛利：①藥理：作用機制與氨苯蝶啶相似，利尿作用較強而保鉀作用較弱，②用法用量：可單獨用于輕型心衰的患者，5～10mg，每日2次。⑷副作用：保鉀利尿劑，可能產(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應用時，發(fā)生高血鉀的可能性較小。

第33頁/共106頁24、應用利尿劑出現(xiàn)的常見電解質(zhì)紊亂及處理⑴電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用，特別是高血鉀或低血鉀均可導致嚴重后果，應注意監(jiān)測。⑵血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑等有較強的保鉀作用，與不同類型利尿劑合用時應特別注意監(jiān)測血鉀變化。⑶對于血鈉過低者應謹慎區(qū)別是由于血液稀釋還是體內(nèi)鈉不足。.①血液稀釋者常為難治性水腫，患者水鈉均有潴留，而水的潴留更多?；颊吣蛏俣戎氐停瑖乐卣呖沙霈F(xiàn)水中毒，可試用糖皮質(zhì)激素。②體內(nèi)鈉不足多因利尿過度所致，患者血容量減低，尿少而比重高，此時應給以高滲鹽水補充鈉鹽。第34頁/共106頁（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：

1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：25、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用于心力衰竭時，其主要作用機制為：①抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS），除對循環(huán)RAS的抑制可達到擴張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，更重要的是對心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關鍵的作用。②抑制緩激肽的降解可使具有血管擴張作用的前列腺素生成增多，同時亦有抗組織增生的作用。③總之，通過ACE抑制劑除了發(fā)揮擴管作用改善心衰時的血流動力學、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心衰患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達到維護心肌的功能，推遲充血性心力衰竭的進展，降低遠期死亡率的目的。26、ACE抑制劑應用前景？近年來國外已有不少大規(guī)模臨床試驗均證明即使是重度心力衰竭應用ACE抑制劑可以明顯改善遠期預后，降低死亡率。提早對心力衰竭進行治療，從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時，即開始給予ACE抑制劑的干預治療是心力衰竭治療方面的重要進展。第35頁/共106頁

ACE抑制劑目前種類很多，各種ACE抑制劑藥理學的差別如組織選擇性、ACE結(jié)合部位不同等，對臨床應用影響不大，均可選用。27、ACE抑制劑的應用⑴用法：長效制劑每日用藥1次可提高患者的依從性。⑵常用藥物及用量：卡托普利：為最早用于臨床的含巰基的ACE抑制劑，用量為12.5～25mg每日2次；

貝那普利：半衰期較長并有1/3經(jīng)肝臟排泄，對有早期腎功損害者較適用，用量為5～10mg每日1次；培哚普利：亦為長半衰期制劑可每日用1次2～4mg。其他尚有咪達普利、賴諾普利等長效制劑均可選用。⑶重癥心衰用法：對重癥心衰在其他治療配合下從極小量開始逐漸加量，至慢性期長期維持終生用藥。⑷ACE抑制劑的副作用：有低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳。⑸禁忌癥：①臨床上無尿性腎衰竭、妊娠哺乳期婦女及對ACE抑制藥物過敏者禁用本類藥物。②雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐水平明顯升高（＞225μmol/L）、高血鉀（＞5.5mmol/L）及低血壓者亦不宜應用本類藥物。第36頁/共106頁2）血管緊張素受體阻滯劑：28、血管緊張素受體阻滯劑?①效果：血管緊張素受體阻滯劑（ARBs），其阻斷RAS的效應與ACE抑制劑相同甚至更完全，但缺少抑制緩激肽降解作用，其治療心力衰竭的臨床對照研究的經(jīng)驗尚不及ACE抑制劑。②適應癥：當心衰患者因ACE抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用ARBs，如坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦等。③副作用：與ACE抑制劑相關的副作用，除干咳外均可見于應用ARBs時，用藥的注意事項也類同。第37頁/共106頁3）醛固酮受體拮抗劑的應用：29、醛固酮受體拮抗劑的應用？①作用：螺內(nèi)酯等抗醛固酮制劑作為保鉀利尿藥，在心衰治療中的應用已有較長的歷史。近年來的大樣本臨床研究證明小劑量（亞利尿劑量，20mg1～2次/日）的螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應，對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠期預后有很好的作用。②重度心衰的應用：對中重度心衰患者可加用小劑量醛固酮受體拮抗劑，但必須注意血鉀的監(jiān)測。③禁忌癥：對近期有腎功能不全，血肌酐升高或高鉀血癥以及正在使用胰島素治療的糖尿病患者不宜使用。第38頁/共106頁（3）

β受體阻滯劑的應用：從傳統(tǒng)的觀念來看β受體阻滯劑以其負性肌力作用而禁用于心力衰竭。但現(xiàn)代的研究表明，心力衰竭時機體的代償機制雖然在早期能維持心臟排血功能，但在長期的發(fā)展過程中將對心肌產(chǎn)生有害的影響，加速患者的死亡。20世紀80年代以來不少學者在嚴密觀察下審慎地進行了β受體阻滯劑治療心衰的臨床驗證，迄今有超過20項安慰劑對照的大規(guī)模臨床研究證實了β受體阻滯劑治療缺血性或非缺血性心肌病CHF，與對照組相比其結(jié)果證實患者不僅可以耐受用藥，還可明顯提高運動耐量降低死亡率。第39頁/共106頁30、β受體阻滯劑的應用⑴藥理：代償機制中交感神經(jīng)激活是一個重要的組成部分，而β受體阻滯劑可對抗交感神經(jīng)激活，阻斷上述各種有害影響，其改善心衰預后的良好作用大大超過了其有限的負性肌力作用。⑵適應癥：目前，認為在臨床上所有有心功能不全且病情穩(wěn)定的患者均應使用β受體阻滯劑，除非有禁忌或不能耐受。⑶目的：應用本類藥物的主要目的并不在于短時間內(nèi)緩解癥狀，而是長期應用達到延緩病變進展減少復發(fā)和降低猝死率的目的。⑷β受體阻滯劑的制劑選擇：①美托洛爾、比索洛爾等選擇性阻滯β受體無血管擴張作用；②卡維地洛（carvedilol）作為新的非選擇性并有擴張血管作用的β受體阻滯劑，用于心力衰竭治療，大規(guī)模臨床試驗其結(jié)果均顯示可顯著降低死亡率。⑸用法用量：由于β受體阻滯劑確實具有負性肌力作用，臨床應用仍應十分慎重。應待心衰情況穩(wěn)定已無體液潴留后，首先從小量開始，逐漸增加劑量，適量長期維持。臨床療效常在用藥后2～3個月才出現(xiàn)。⑹用量：美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛6.25mg/d，⑺β受體阻滯劑的禁忌證：為支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及二度以上房室傳導阻滯。第40頁/共106頁（4）正性肌力藥：1）洋地黃類藥物：洋地黃類藥物作為正性肌力藥物的代表用于治療心衰已有200余年的歷史，但直到近20年才有較大系列前瞻性的、有對照的臨床研究報告。1997年結(jié)束的包括7788例大樣本，以死亡為觀察終點的DIG研究證實在其他藥物沒有差別的情況下與對照組相比加用地高辛可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運動耐量，增加心排血量，但觀察終期的生存率地高辛組與對照組之間沒有差別。第41頁/共106頁31、洋地黃類藥物藥理作用：①正性肌力作用：洋地黃主要是通過抑制心肌細胞膜上的Na+-K+ATP酶，使細胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強。而細胞內(nèi)K。濃度降低，成為洋地黃中毒的重要原因。②電生理作用：一般治療劑量下，洋地黃可抑制心臟傳導系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯。大劑量時可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，當血鉀過低時，更易發(fā)生各種快速性心律失常。③迷走神經(jīng)興奮作用：對迷走神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用是洋地黃的一個獨特的優(yōu)點。可以對抗心衰時交感神經(jīng)興奮的不利影響，但尚不足以取代β受體阻滯劑的作用。第42頁/共106頁32、洋地黃制劑的選擇：⑴地高辛：①用量：口服片劑每日1次0.25mg/片，口服后經(jīng)小腸吸收2～3小時血濃度達高峰。4～8小時獲最大效應。②代謝：地高辛85％由腎臟排出，10％～15％由肝膽系統(tǒng)排至腸道。③用法：本藥的半衰期為1.6天，連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達有效穩(wěn)態(tài)，糾正了過去洋地黃制劑必須應用負荷劑量才能達到有效藥濃度的錯誤觀點。目前所采用的自開始即使用維持量的給藥方法稱之為維持量法。免除負荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率。④適應癥：本制劑適用于中度心力衰竭維持治療。對70歲以上或腎功能不良的患者宜減量。⑵毛花苷C：①藥效動力學：為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1～2小時達高峰，②用量：每次0.2～0.4mg稀釋后靜注，24小時總量0.8～1.2mg，③適用于：急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。⑶毒毛花苷K：①藥效動力學：亦為快速作用類，靜脈注射后5分鐘起作用1/2～1小時達高峰，②用量：每次靜脈用量為0.25mg，24小時總量0.5～0.75mg，③適用于：用于急性心力衰竭時。第43頁/共106頁33、應用洋地黃的適應證：①心力衰竭無疑是應用洋地黃的主要適應證，在利尿劑，ACE抑制劑（或ARBs）和β受體阻滯劑治療過程中持續(xù)有心衰癥狀的患者，可考慮加用地高辛。②對于心腔擴大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。這類患者如同時伴有心房顫動則更是應用洋地黃的最好指征。③對于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳。④肺源性心臟病導致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應慎用。⑤肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動力學障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。第44頁/共106頁洋地黃中毒及其處理：洋地黃用藥安全窗很小，輕度中毒劑量約為有效治療量的兩倍。心肌在缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小。34、影響洋地黃中毒的因素：①低血鉀是常見的引起洋地黃中毒的原因；②腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素；③心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米（異搏定）及奎尼丁等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而增加中毒的可能性。第45頁/共106頁35、洋地黃中毒表現(xiàn)：①洋地黃中毒最重要的反應是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導阻滯。②快速房性心律失常又伴有傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。③洋地黃可引起心電圖ST-T改變，但不能據(jù)此診斷洋地黃中毒。④洋地黃類藥物的胃腸道反應如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀，如視力模糊、黃視、倦怠等在應用地高辛時十分少見，特別是普及維持量給藥法（不給負荷量）以來更為少見。第46頁/共106頁36、洋地黃中毒的診斷處理：⑴診斷：測定血藥濃度有助于洋地黃中毒的診斷，在治療劑量下；地高辛血濃度為1.0～2.0ng/ml，但這種測定需結(jié)合臨床表現(xiàn)來確定其意義。⑵處理：①發(fā)生洋地黃中毒后應立即停藥。②單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導阻滯等停藥后常自行消失；③對快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。④電復律一般禁用，因易致心室顫動。⑤有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0.5～1.0mg皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時心臟起搏器。第47頁/共106頁2）非洋地黃類正性肌力藥：⑴腎上腺素能受體興奮劑：37常見腎上腺素能受體興奮劑的應用？⑴多巴胺：是去甲腎上腺素的前體，其作用隨應用劑量的大小而表現(xiàn)不同，①較小劑量[2～5μg/（kg2min）]表現(xiàn)為心肌收縮力增強，血管擴張，特別是腎小動脈擴張，心率加快不明顯。這些都是治療心衰所需的作用。②如果用大劑量[5～10μg/（kg2min）]則可出現(xiàn)不利于心衰治療的負性作用。⑵多巴酚丁胺：①藥理：是多胺的衍生物，可通過興奮β1受體增強心肌收縮力，②藥效：擴血管作用不如多巴胺明顯，對加快心率的反應也比多巴胺小。③用藥：起始用藥劑量與多巴胺相同。以上兩種制劑均只能短期靜脈應用，在慢性心衰加重時，起到幫助患者渡過難關的作用。第48頁/共106頁⑵磷酸二酯酶抑制劑：38、磷酸二酯酶抑制劑的應用?①其作用機制是:抑制磷酸二酯酶活性促進Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+通道激活使Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增強。②目前臨床應用的制劑為：米力農(nóng)，用量為50μg/kg稀釋后靜注，繼以0.375～0.75μg/（kg2min）靜脈滴注維持。③適應癥：磷酸二酯酶抑制劑短期應用對改善心衰癥狀的效果是肯定的，但已有大系列前瞻性研究證明長期應用米力農(nóng)治療重癥CHF患者，其死亡率較不用者更高，其他的相關研究也得出同樣的結(jié)論。因此，此類藥物僅限于重癥心衰完善心衰的各項治療措施后癥狀仍不能控制時短期應用。第49頁/共106頁39、正性肌力藥的長期應用利弊與注意事項？①心衰患者的心肌處于血液或能量供應不足的狀態(tài)，過度或長期應用正性肌力藥物將擴大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導致死亡率反而增高。這在理論上也是可以理解的，即使是已有200余年應用歷史的洋地黃，可以改善心衰癥狀的事實也是公認的，但大樣本研究證明它的遠期結(jié)果并不能降低總死亡率。②為此，在心衰治療中不應以正性肌力藥取代其他治療用藥。第50頁/共106頁（5）肼苯達嗪和硝酸異山梨酯：心力衰竭時，由于各種代償機制的作用，周圍循環(huán)阻力增加，心臟的前負荷也增大。20世紀70年代以后，曾有一些多中心臨床試驗結(jié)果表明擴張血管療法能改善心力衰竭患者的血流動力學，減輕淤血癥狀。各種擴管藥曾廣泛用于治療心衰。40、血管擴張劑在慢性心衰中的應用？①80年代末以來，由于應用ACE抑制劑治療心衰除了其擴血管效應外，尚有更為重要的治療作用，已取代了擴血管藥在心衰治療中的地位。②對于慢性心衰已不主張常規(guī)應用肼苯達嗪和硝酸異山梨酯，更不能用以替代ACE抑制劑。僅對于不能耐受ACE抑制劑的患者可考慮應用小靜脈擴張劑硝酸異山梨酯和擴張小動脈的α1受體阻斷劑肼苯達嗪等。但在臨床實用中肼苯達嗪由于其很快出現(xiàn)耐藥性難以發(fā)揮療效。③至于鈣通道阻滯劑，尚缺乏其對心衰治療有效的證據(jù)，同時考慮其負性肌力作用，一般不宜用于心力衰竭。④值得注意的是，對于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應用強效血管擴張劑。第51頁/共106頁41、慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)按心力衰竭分期：A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素。B期：除A期中的措施外，有適應證的患者使用ACE抑制劑，或β受體阻滯劑。C期及D期：按NYHA分級進行相應治療。按心功能NYHA分級：I級：控制危險因素；ACE抑制劑。Ⅱ級：ACE抑制劑；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛。Ⅲ級：ACE抑制劑；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛。Ⅳ級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拈抗劑；病情穩(wěn)定后，謹慎應用β受體阻滯劑。第52頁/共106頁4.舒張性心力衰竭的治療：42、舒張性心功能不全基本概念①舒張性心功能不全由于心室舒張不良使左室舒張末壓（LVEDP）升高，而致肺淤血，多見于高血壓和冠心病，但這兩類患者也還可能同時存在收縮功能不全亦使LVEDP增高，何者為主有時難以區(qū)別。②如果客觀檢查LVEDP增高，而左心室不大，LVEF值正常則表明以舒張功能不全為主。③最典型的舒張功能不全見于肥厚型心肌病變。治療的原則與收縮功能不全有所差別第53頁/共106頁43、舒張性心力衰竭的治療：（1）β受體阻滯劑：改善心肌順應性使心室的容量-壓力曲線下移，表明舒張功能改。（2）鈣通道阻滯劑：降低心肌細胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。（3）ACE抑制劑：有效控制高血壓，從長遠來看改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。（4）盡量維持竇性心