微創(chuàng)手術(shù)注意事項(xiàng)

微創(chuàng)手術(shù)注意事項(xiàng)第1頁(yè)/共16頁(yè)亟需完成及術(shù)前準(zhǔn)備的工作急救：解除呼吸道阻塞，高顱壓（頻繁嘔吐、極度躁動(dòng)）和高血壓。診斷及鑒別診斷：１．迅速鑒別意識(shí)障礙的原因（心、腦病變、水鹽平衡或代謝障礙），不要忽視對(duì)其他系統(tǒng)疾病的診療。２．盡早行CT掃描，明確血腫診斷，確定是否有手術(shù)適應(yīng)癥。３．確定腦出血是原發(fā)或外傷性，一般而言微創(chuàng)適合于進(jìn)展緩慢的外傷性血腫。４．對(duì)腦內(nèi)出血要仔細(xì)鑒別，排除禁忌癥（出血性疾病、腫瘤卒中、血管畸形和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤）。病史、體檢和輔助檢查，影像學(xué)診斷有助鑒別，特別注意血腫部位、形態(tài)，有無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)等。第2頁(yè)/共16頁(yè)選擇適應(yīng)癥：并非所有血腫具有手術(shù)適應(yīng)癥，應(yīng)該按照操作常規(guī)選擇適應(yīng)癥。對(duì)不伴有功能障礙和高顱壓的基底節(jié)小血腫，可先行保守治療；巨大血腫伴有腦疝者適，合手術(shù)開(kāi)顱去骨辦減壓，后者對(duì)解除腦疝、保護(hù)功能及保存生命起重要作用；腦干功能衰竭者不適宜手術(shù)。盡量詳細(xì)的術(shù)前體格及實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖、血常規(guī)、凝血象、血糖、肝腎功和血生化。醫(yī)患溝通：需要講明診斷；疾病的特點(diǎn)（重、變化快、預(yù)后差）;手術(shù)治療的必要性（搶救生命及改善功能）;微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)；術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題、有那些危險(xiǎn)性、并發(fā)癥；解釋患者可能預(yù)測(cè)的預(yù)后等。并且耐心聽(tīng)取病家意見(jiàn)，并回答每一個(gè)問(wèn)題（實(shí)事求是地解釋療效），直至完全接受有關(guān)手術(shù)可能出現(xiàn)的所有意外。溝通時(shí)應(yīng)實(shí)事求是地進(jìn)行交流，既不夸大微創(chuàng)手術(shù)好的一面，也不避免涉及可能不利的一面，最后讓病家做出選擇。手術(shù)同意書(shū)的簽署：手術(shù)同意書(shū)的簽署是慎重的，它是普遍認(rèn)可具有一定法律依據(jù)效果的文件。同意書(shū)內(nèi)容應(yīng)盡量全面而完整，能含蓋術(shù)前談話(huà)的所有重要內(nèi)容。患者對(duì)手術(shù)應(yīng)有充分的知情權(quán)，按規(guī)定手術(shù)同意書(shū)必須由直系親屬和本人簽署。第3頁(yè)/共16頁(yè)相關(guān)的要求準(zhǔn)備頭部皮膚（全部剃光頭發(fā)）。穿刺點(diǎn)定位：頭前、前側(cè)部，表淺部血腫可經(jīng)片定位；深部、小血腫或枕部血腫應(yīng)在CT屏幕下定位；穿刺點(diǎn)的設(shè)置應(yīng)避開(kāi)顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)。使用定位器作定位穿刺，必須在CT屏幕下定位。CT定位的過(guò)程中不能忽視固定頭部，要嚴(yán)格防止患者頭部位置的移動(dòng)（甚至點(diǎn)頭狀呼吸），劃定位線(xiàn)前，最后還做一次血腫最大層面的單層掃描。畫(huà)定位線(xiàn)不能馬虎、不能太粗，最好使用記號(hào)筆。稍有大意，都將影響定位精度。靶點(diǎn)選擇原則：穿刺道不經(jīng)過(guò)額竇、腦膜中動(dòng)脈主干（翼點(diǎn)）、靜脈竇及中央溝旁；選擇血腫最表淺的部位進(jìn)入，有利于避開(kāi)血管。選擇靶點(diǎn)一般在血腫中心外側(cè)5毫米；大血腫靶點(diǎn)可在血腫中心偏后；巨大血腫可采用雙靶點(diǎn)穿刺。第4頁(yè)/共16頁(yè)保護(hù)性醫(yī)療對(duì)醫(yī)療全程的安全、醫(yī)患關(guān)系的和諧至關(guān)重要（包擴(kuò)我們的語(yǔ)言、行為舉止，手術(shù)環(huán)境，工作作風(fēng)等，處處給病家一種信任感）。穿刺手術(shù)應(yīng)在手術(shù)室或?qū)Ｓ弥委熓疫M(jìn)行。室內(nèi)應(yīng)有良好照明，配有空氣消毒、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、心肺功能復(fù)蘇設(shè)施及相關(guān)藥品器材。無(wú)論神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生，執(zhí)行的所有操作，使用的手術(shù)環(huán)境和技術(shù)必須符合外科操作無(wú)菌原則和相應(yīng)的規(guī)范。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：超早期、早期和擇期（多為6小時(shí)左右）。第5頁(yè)/共16頁(yè)術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中施行心電及生命體征監(jiān)測(cè)?？刂圃陝?dòng)（安定米噠唑侖）、必要時(shí)施以短時(shí)靜脈麻醉（異丙酚）。調(diào)控血壓（硝普鈉硝酸甘油）。一般采用局麻，注意保持呼吸道通暢（舌后墜為維持呼吸通暢者應(yīng)托起下頜、插入通氣導(dǎo)管等，難以維持的呼吸困難者行氣管插管或切開(kāi)），術(shù)中充分吸氧。徒手鉆顱穿刺時(shí)須多人配合瞄準(zhǔn)，嚴(yán)格使鉆顱沿兩條（水平、垂直）線(xiàn)行進(jìn)。做到精準(zhǔn)定位，鉆顱時(shí)最好使用限位器，以減少損傷。第6頁(yè)/共16頁(yè)使用定位器方法按〈定位器操作規(guī)程〉進(jìn)行。深部血腫、小血腫穿刺鉆顱可使用定位器導(dǎo)向。定位器能避免穿刺的人為誤差、達(dá)到精確穿刺目的，可使初學(xué)者很快掌握微創(chuàng)穿刺技術(shù)。向腦組織刺入或拔除微創(chuàng)針時(shí)，應(yīng)插入塑料針芯方可進(jìn)行。血腫周邊常有液態(tài)血，可先穿刺血腫淺層抽取容易盡快減壓，減壓后再進(jìn)入靶點(diǎn)。抽取血腫時(shí)不用過(guò)大負(fù)壓，較小血腫抽取后不做過(guò)多沖洗。第7頁(yè)/共16頁(yè)若疑有再出血可能，在獲得血腫減壓效果后即改為等量沖洗，不宜做繁多的操作和大量抽吸，采用以液化引流為主的治療。清除過(guò)程準(zhǔn)確記錄出入液體量。穿刺在血腫腔內(nèi)時(shí)，可用生理鹽水以震蕩手法交換血腫腔內(nèi)液體，有利吸出粘稠血塊和制作出空腔，后者有利沖洗。大血腫穿刺若遇抽吸困難時(shí)，可用雙針穿刺行對(duì)口引流。液化劑的使用不能千篇一律，根據(jù)病情有強(qiáng)化和弱化和正常使用等不同方式。術(shù)中術(shù)后均應(yīng)防止低血壓，嚴(yán)禁爛用降壓、大劑量脫水，由此產(chǎn)生的腦缺血將可能?chē)?yán)重影響功能恢復(fù)和預(yù)后。第8頁(yè)/共16頁(yè)重點(diǎn)注意的問(wèn)題施行微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)將防止手術(shù)最大危險(xiǎn)-再出血，列為貫穿手術(shù)始終的指導(dǎo)思想。提示再出血可能的跡象和表現(xiàn)：

1.血壓過(guò)高和極度躁動(dòng)不安。

2.影像學(xué)提示：血腫大而不規(guī)則；血腫不在高血壓腦出血好發(fā)部位；血腫腔內(nèi)有異常密度影像。

3.年齡較輕、無(wú)高血壓，發(fā)病后血壓不高者。

4.既往有神經(jīng)癥狀、體征（頭痛、癲癇、麻痹、癱瘓）。要提高警惕、盡量避免發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行適應(yīng)癥禁忌癥規(guī)范。對(duì)某些有嚴(yán)重再出血傾向但不得不進(jìn)行手術(shù)者，應(yīng)事前解釋清楚，并盡量對(duì)其原因迅速作出相應(yīng)處理，及時(shí)解除危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)作針對(duì)處理，直至止血，若出血無(wú)停止傾向應(yīng)及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)。疑有再出血可能者，使用液化劑時(shí)，要慎用或不用肝素。第9頁(yè)/共16頁(yè)5.腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。

6.有酗酒、慢性肝病、肝功異常。

7.凝血障礙病史，長(zhǎng)期服用阿斯匹林、抗凝藥者。

8.超早期手術(shù)者。

9.手術(shù)中過(guò)度抽吸，表現(xiàn)為抽出量明顯大于血腫計(jì)算量。

10.定位不準(zhǔn)，穿刺針引起血腫邊緣損傷出血，表現(xiàn)吸引有新鮮出血，吸出后凝固。

11.拔管時(shí)再出血原因?yàn)椋捍┐虝r(shí)已損傷了血管，由于穿刺針的壓迫而不出血，拔針撤出了壓迫引發(fā)出血；針尖拔針時(shí)切割了血管。第10頁(yè)/共16頁(yè)要提高警惕、盡量避免發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行適應(yīng)癥禁忌癥規(guī)范。對(duì)某些有嚴(yán)重再出血傾向但不得不進(jìn)行手術(shù)者，應(yīng)事前解釋清楚，并盡量對(duì)其原因迅速作出相應(yīng)處理，及時(shí)解除危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)作針對(duì)處理，直至止血，若出血無(wú)停止傾向應(yīng)及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)。疑有再出血可能者，使用液化劑時(shí)，要慎用或不用肝素。第11頁(yè)/共16頁(yè)術(shù)后沖洗及治療一般情況下開(kāi)放引流管在術(shù)后4小時(shí)（顱壓過(guò)高可提前開(kāi)放），根據(jù)病情每日沖洗1-3次。引流袋高度根據(jù)具體情況而定，術(shù)后早期采用低位引流。當(dāng)有多量腦脊液引流時(shí)，應(yīng)提高袋口高度至120-180mm，維持正常顱壓。術(shù)后第一天最好復(fù)查CT，及時(shí)了解血腫縮小后穿刺針尖位置，及時(shí)調(diào)整以利引流。術(shù)后第三天后根據(jù)引流情況可復(fù)查CT，以決定何時(shí)拔管。第12頁(yè)/共16頁(yè)根據(jù)病情隨時(shí)復(fù)查CT。術(shù)后引流不暢的處理：

1.首先，了解和調(diào)整穿刺針位置和方向。

2.振蕩血腫腔，適度抽吸消除針口阻塞。

3.增加液化劑濃度、劑量和使用頻率。

4.多針穿刺或重新穿刺。

5.觀察。拔管時(shí)間3-5天（可延長(zhǎng)至10天）。腦脊液漏的防治第13頁(yè)/共16頁(yè)術(shù)后治療重點(diǎn)

沖洗治療過(guò)程中，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。由于常有昏迷、嘔吐誤吸等，早期常規(guī)使用抗菌素，目的主要為防治肺部感染，一旦感染征象明顯應(yīng)更換有效廣譜抗菌素。關(guān)于止血藥的應(yīng)用：不主張人人使用，主要用于出血傾向、手術(shù)中有新鮮出血者，應(yīng)選用2-3種止血藥。脫水劑應(yīng)根據(jù)下列情況使用：血腫大小和血腫殘留情況；中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位情況；環(huán)池是否清楚；有無(wú)高顱壓情況；腦水腫情況等），根據(jù)顱壓高低使用甘露醇、甘油果糖或速尿每日1-3次，顱壓不高要減少或不用，不主張長(zhǎng)時(shí)間使用大劑量脫水劑。維持水電解質(zhì)平衡（早期可保持輕度脫水）適時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。第14頁(yè)/共16頁(yè)降低顱內(nèi)壓、調(diào)控血壓、頭顱或全身降溫，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。早期鼻嗣流質(zhì)，維持營(yíng)養(yǎng)