冠心病早期診斷策略匯總

冠心病早期診斷策略匯總冠心病早期診斷策略冠心病基本診斷方法的評(píng)價(jià)冠心病的早期診斷思路2020/11/42冠心病早期診斷策略2020/11/43主要有三點(diǎn)：診斷出心肌缺血或梗死鑒別是心肌缺血還是心肌梗死明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動(dòng)脈病變2020/11/44診斷出心肌缺血或梗死發(fā)作時(shí)和緩解后的癥狀特點(diǎn)心電圖的特征性改變心肌酶學(xué)或心肌損傷標(biāo)志物的異常升高2020/11/45若錯(cuò)過(guò)發(fā)作時(shí)診斷機(jī)會(huì)有無(wú)心肌缺血心臟負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)、藥物）實(shí)驗(yàn)（心電圖、超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注顯像），在心臟負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)并檢出可逆性心肌缺血有無(wú)心肌梗死心電圖演變心肌酶學(xué)2020/11/46鑒別心肌缺血還是心肌梗死（非常重要）依據(jù)：發(fā)作時(shí)的臨床特點(diǎn)（最重要）心電圖特征性改變（佐證）心肌酶學(xué)、損傷標(biāo)志物異常升高（最終依據(jù)）2020/11/47明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動(dòng)脈病變是診斷冠心病的最直接解剖依據(jù)依據(jù)：無(wú)創(chuàng)冠狀動(dòng)脈CT有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）2020/11/48關(guān)鍵點(diǎn)：慢性穩(wěn)定性冠心病盡早檢出心肌缺血和冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病變急性冠脈綜合癥盡快診斷出心肌缺血或心肌梗死，以便急救和規(guī)范治療特別是急性冠脈綜合癥雖多有前驅(qū)癥狀，但很輕微，極易忽視而漏診，是冠心病早期診斷中的重點(diǎn)和難點(diǎn)2020/11/49冠心病基本診斷方法的評(píng)價(jià)2020/11/410常用方法：臨床癥狀、靜息心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷同位素心肌顯像、冠狀動(dòng)脈CT血管成像技術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。難點(diǎn)：合理和優(yōu)化應(yīng)用

評(píng)價(jià)：臨床癥狀和靜息心電圖心臟負(fù)荷試驗(yàn)心肌酶學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物2020/11/411臨床癥狀和靜息心電圖特征性發(fā)作的臨床表現(xiàn)伴心電圖特征性改變（診斷的基石和重要依據(jù)）臨床癥狀：胸痛或胸悶發(fā)作的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式等特征性表現(xiàn)。結(jié)合心電圖特征性改變。尤其對(duì)ACS的早期診斷更為重要。2020/11/412心電圖：心肌缺血心絞痛：胸痛發(fā)作時(shí)ST段變化，胸痛緩解后ST段回復(fù)心肌梗死：典型心肌梗死的動(dòng)態(tài)演變。在非胸痛發(fā)作時(shí)診斷冠心病有局限性：不發(fā)作時(shí)心電圖正常不能除外有冠心病心絞痛非心肌缺血發(fā)作時(shí)持續(xù)無(wú)演變的非特異性ST-T改變，臨床上不能單憑靜息心電圖輕易下結(jié)論為心肌缺血。2020/11/413心臟負(fù)荷試驗(yàn)定義：患者在運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血，同時(shí)應(yīng)用心電圖、超聲心動(dòng)圖或核素心肌灌注現(xiàn)象等方法觀察和記錄的系列檢查。作用：直接檢出心肌缺血，間接提示血供區(qū)冠狀動(dòng)脈有嚴(yán)重的狹窄和病變存在。臨床應(yīng)用：慢性穩(wěn)定性冠心病常規(guī)篩查診斷。準(zhǔn)確性70%~90%。包括：運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷核素心肌灌注顯像。2020/11/414心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，觀察心電圖變化，檢測(cè)是否誘發(fā)出心肌缺血，準(zhǔn)確率約70%。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行。缺點(diǎn)：有一定的假陽(yáng)性率和假陰性率，冠狀動(dòng)脈低于70%的狹窄很難早期發(fā)現(xiàn)。2020/11/415負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：依據(jù)負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血時(shí)表現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異常診斷冠心病，準(zhǔn)確率約80%。不如運(yùn)動(dòng)心動(dòng)圖簡(jiǎn)便易行，臨床未常規(guī)應(yīng)用。2020/11/416負(fù)荷核素心肌灌注顯像：通過(guò)檢測(cè)負(fù)荷狀態(tài)下心肌可逆性灌注缺損即心肌缺血而診斷冠心病，準(zhǔn)確率約90%。診斷穩(wěn)定性冠心病最準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)方法，診斷價(jià)值國(guó)際公認(rèn)。檢查價(jià)格較貴，同位素供應(yīng)不方便，有放射性。2020/11/417多層螺旋CT（MSCT）：MSCT冠狀動(dòng)脈能通過(guò)造影劑直接顯示冠狀動(dòng)脈病變部位、狹窄程度甚至性質(zhì)，是目前診斷冠狀動(dòng)脈狹窄和斑塊最新的無(wú)創(chuàng)影響方法。對(duì)直徑≥1.5mm的冠狀動(dòng)脈節(jié)段，診斷冠狀動(dòng)脈狹窄敏感性為83%~93%，特異性為82%~97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率92%~98%。通過(guò)CT值，能夠判斷冠狀動(dòng)脈斑塊大體組織成分和性質(zhì)，從而初步評(píng)估板塊的危險(xiǎn)性。2020/11/418MSCT會(huì)受到心率、節(jié)律、冠狀動(dòng)脈鈣化、支架、起搏器等因素影響，還存在X射線輻射安全問(wèn)題，應(yīng)嚴(yán)格把握檢查指征，不能作為冠心病診斷的篩查手段。2020/11/419冠狀動(dòng)脈造影：通過(guò)選擇性冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑而使冠狀動(dòng)脈顯影的有創(chuàng)技術(shù)，可直接顯示冠狀動(dòng)脈解剖及冠狀動(dòng)脈病變部位、狹窄程度和基本性質(zhì)。是診斷冠心病及其他冠狀動(dòng)脈疾病最準(zhǔn)確的檢查方法和金標(biāo)準(zhǔn)?？梢悦鞔_診斷，決定治療策略；評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)患者長(zhǎng)期預(yù)后。有創(chuàng)檢查，有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格指征。2020/11/420新技術(shù)：光學(xué)相干顯像（OCT）：分辨率更高，是IVUS的10倍，達(dá)10um，對(duì)不穩(wěn)定斑塊診斷和評(píng)估前景更好。虛擬組織成像2020/11/421心肌酶學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物項(xiàng)目升高達(dá)峰消失Myo3~4小時(shí)12小時(shí)24小時(shí)CPKCK-MB6~8小時(shí)12~24小時(shí)48~72小時(shí)TnT或TnI6~8小時(shí)4~6天2周2020/11/422臨床上采用多指標(biāo)（如心肌梗死3項(xiàng)：Myo、CK-MB、TnT）相互應(yīng)證、多檢測(cè)點(diǎn)（至少3個(gè)，如梗死后6~8小時(shí)、16~24小時(shí)、24~48小時(shí)）連續(xù)檢測(cè)應(yīng)證，觀察峰值，降低漏診率，提高診斷準(zhǔn)確性。心肌酶雖然是急性心肌梗死最后診斷的最終依據(jù)，但在診斷ST段抬高型急性心梗中，決不能因等待酶的升高確診而耽誤冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療（急診PCI或溶栓治療），應(yīng)根據(jù)癥狀和心電圖盡快迅速作出診斷，盡快行血運(yùn)重建。TnT或TnI主要在ACS的非ST段抬高型急性心梗的診斷和不穩(wěn)定心絞痛危險(xiǎn)分層中價(jià)值很大。2020/11/423冠心病的早期診斷思路2020/11/424無(wú)論是穩(wěn)定性冠心病還是ACS，冠心病早期診斷基本策略是：早期診斷心肌缺血或梗死早期診斷出缺血或梗死相關(guān)病變2020/11/425病史臨床癥狀心電圖直接建議冠狀動(dòng)脈造影相關(guān)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建心臟負(fù)荷試驗(yàn)CTA冠狀動(dòng)脈造影相關(guān)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建系統(tǒng)檢查確定或排除其他心血管疾病冠狀動(dòng)脈造影確診或除外冠心病穩(wěn)定冠心病可確診不可確診負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性或CTA顯示較重冠狀動(dòng)脈狹窄仍不能確診2020/11/426急性冠脈綜合癥ACS胸痛特點(diǎn)心動(dòng)圖變化盡快冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建溶栓急診PCI確診ST段抬高型急性心梗危險(xiǎn)分層和相應(yīng)治療確診非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定心絞痛可疑和不能確診者再觀察6~12小時(shí)測(cè)定心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物水平確診相應(yīng)治療除外ACS進(jìn)一步檢查確定或除外冠心病或其他心血管疾病2020/11/427ACS一定要盡快準(zhǔn)確診斷，不能因漏診而延誤治療。穩(wěn)定冠心病應(yīng)早期診斷，選擇合適的治療方案，預(yù)防ACS發(fā)生2020/11/428人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，