醫(yī)學(xué)生臨床思維概述

醫(yī)學(xué)生臨床思維概述精選課件

我們學(xué)習(xí)疾病知識的模式Frommedicalstudentstodoctors定義發(fā)病機(jī)制病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)后我們曾經(jīng)這樣學(xué)習(xí)精選課件

當(dāng)我們接診病人時Frommedicalstudentstodoctors定義發(fā)病機(jī)制病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)后精選課件

臨床醫(yī)師的實(shí)際能力的培養(yǎng)，除其專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗外，很大程度上取決于其臨床思維的科學(xué)性。它是直接關(guān)系到醫(yī)生的成長、醫(yī)療質(zhì)量，是臨床醫(yī)師的基本素質(zhì)。精選課件

臨床診斷是醫(yī)師的個人認(rèn)識過程分兩個階段——

感性認(rèn)識階段初級階段（提供全面的、實(shí)際的材料）理性思維階段高級階段（分析、比較、類比、綜合、判斷）精選課件

臨床思維是臨床醫(yī)師在診治疾病過程中，對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動。臨床思維定義精選課件臨床思維的意義幫助選擇診治方式，爭取搶救時機(jī)；預(yù)測病情、轉(zhuǎn)歸，評價療效和后果；對新征象提出假設(shè)，防患于未然。精選課件時間性—

危重急癥、疾病的時間性表現(xiàn)。個體性—

同一疾病的個體差異大，治療反應(yīng)各異。動態(tài)性—

反復(fù)觀察、反復(fù)思考、反復(fù)驗證。臨床思維的特點(diǎn)精選課件模糊性—

初步印象，臨床診斷，

XX可能大，XX待查，試驗性診斷或治療。獨(dú)立性—

臨床醫(yī)學(xué)具有明顯的經(jīng)驗性特點(diǎn)，不能人云亦云，盲目信從。疾病的個體差異，克服經(jīng)驗主義。臨床思維的特點(diǎn)精選課件臨床思維的要素臨床實(shí)踐——通過各種臨床實(shí)踐活動，比如說病史采集、體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題?？茖W(xué)的思維——是對具體的臨床問題進(jìn)行比較、推理、判斷的過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。精選課件思維分類抽象性（K-F環(huán)，蜘蛛痣等）整體性（水腫、腹瀉等）避免得出幾個結(jié)論；避免就病論?。ㄏ⑷狻⑸?、腫瘤）篩選性（驗證、對照、剔除）

抽象思維（邏輯思維）精選課件

形象思維特征性概括特征性識別特征性推想思維分類精選課件

直覺思維（靈感思維）直接性（初步印象）突破性（不嚴(yán)格、有待驗證）快速性（急診處置）或然性（恍然大悟）思維分類精選課件模型辨認(rèn)法（順向思維法）：診療常規(guī)；窮盡推理方法（排除法系統(tǒng)思維法）：篩掉缺乏支持的構(gòu)想，最后保留最為支持的診斷；假設(shè)演繹法（推測）：在臆斷的前提下，有目的制定出進(jìn)一步的病史搜索、體征檢查和實(shí)驗室檢查的計劃然后根據(jù)這些資料，鑒別并排除不支持的診斷；常用的臨床思維方法精選課件逆向思維法：與常規(guī)相反，打破慣性思維；類比（相似\差異法）；歸縮法:歸納\排除，縮小范圍；肯定之否定法否定之否定法診斷性治療（假設(shè)性診斷成立，求證結(jié)果，不常用）。常用的臨床思維方法精選課件常用的臨床思維方法

順向思維法逆向思維法差異法肯定之否定法否定之否定法精選課件常用的臨床思維方法

順向思維法

——是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法，是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。如：患者飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。精選課件常用的臨床思維方法

逆向思維法

——是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法。

精選課件常用的臨床思維方法

肯定之否定法

——有時為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。精選課件常用的臨床思維方法

肯定之否定法

男性患者，56歲。主訴：發(fā)病前3小時，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛。當(dāng)時立即臥床休息，病情不但未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來院求治。來院時病人自訴胸痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以忍受。病例1精選課件

體格檢查：T37.8℃，R24次/分，P110次/分，BP140/95mmHg，意識清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常，胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心臟聽診節(jié)律正常，無病理性雜音。腹部平坦，無壓痛。肝、脾均未觸及。

ECG：除有輕度左心室肥厚外，無任何其他異常改變。常用的臨床思維方法

肯定之否定法病例1精選課件常用的臨床思維方法

肯定之否定法病例1

再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年，平素活動后就有些氣喘，１周前，到醫(yī)院作胸部透視，結(jié)果表明有“肺大泡”。但沒有進(jìn)行相應(yīng)治療。

重新細(xì)致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側(cè)要比左側(cè)明顯的多，同時右側(cè)聽診呼吸音基本消失。精選課件常用的臨床思維方法

肯定之否定法病例1-不當(dāng)之處

關(guān)鍵還是思維程序上先入為主，并且由此導(dǎo)致病史采集和體格檢查粗疏，險些造成誤診。幸而在關(guān)鍵時刻敢于否定自己，及時調(diào)整思路，修正診斷。在臨床診治工作中，“以否定立肯定”，確實(shí)是一個重要的診斷思維程序。

精選課件常用的臨床思維方法

否定之否定法

——在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。精選課件常用的臨床思維方法

差異法

——是在臨床思維中，隨時注意不同類、種、型疾病的差異，不同病人的特點(diǎn)，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的基礎(chǔ)，貫穿于整個思維過程。精選課件

總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點(diǎn)劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法進(jìn)一步確定診斷。常用的臨床思維方法精選課件臨床診斷思維操作時應(yīng)遵循的原則及時性原則（及時判斷，早期診斷）整體性原則（全面系統(tǒng)完整資料收集和解釋）確定性原則（概念明確，與客觀相符，個別流向一般）具體性原則（確立個體診斷、具體情況具體分析)動態(tài)性原則（就是要求用發(fā)展、變化的觀點(diǎn)看待疾病，不能用靜止的、僵化的形而上學(xué)的觀點(diǎn)對待疾?。┌踩栽瓌t（必須從搶救和保障病人生命安全，有利于病人身體康復(fù)出發(fā)）精選課件臨床思維操作時需考慮的問題1、臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì)

如：心尖部聽到雷鳴樣舒張期雜音——二尖瓣狹窄風(fēng)心病臨床表現(xiàn)疾病本質(zhì)精選課件臨床思維操作時需考慮的問題2、主要矛盾與次要矛盾如：患者有腹脹、食欲不振、心悸、氣促、下肢浮腫、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、心尖部可聞雷鳴樣舒張中、晚期雜音等癥狀、體征。說明循環(huán)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)是主要的，而腹脹、腹瀉、食欲不振等只是次要的。這是由于胃腸道淤血所致。精選課件臨床思維操作時需考慮的問題如局部膿腫——可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。風(fēng)濕熱——是全身性病，卻可以突出表現(xiàn)為心臟、關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)等局部病變。3、局部與整體精選課件

抓住共性--全面考慮

抓住個性--詳細(xì)鑒別

臨床思維操作時需考慮的問題4、共性與個性如水腫——可見于心臟病、肝臟病和腎臟病，這是共性。但表現(xiàn)各有其特點(diǎn)，這是個性，也就是特殊性。

精選課件臨床思維操作時需考慮的問題5、典型與不典型如腸穿孔腹膜炎——腹痛和腹肌緊張傷寒——有重度毒血癥者發(fā)生腸穿孔，常不能確定穿孔時間，其腹肌痙攣也不明顯。精選課件臨床思維操作時需考慮的問題6、常見病與少見病如咽痛的常見病因是咽喉炎，但如咽癌發(fā)生在白喉流行季節(jié)，或查體發(fā)現(xiàn)紅腫的扁桃體有假膜覆蓋，則必須慎重考慮有無白喉的可能，應(yīng)作必要的細(xì)菌學(xué)檢查，以明確診斷。

精選課件臨床思維操作時需考慮的問題7、原發(fā)與繼發(fā)如冠心病患者可有膽絞痛樣上腹痛。辨明病變的性質(zhì)對正確處理原發(fā)病有重要意義。對已經(jīng)確診的疾病，如肺炎或胃潰瘍等，如經(jīng)治療未見預(yù)期效果，應(yīng)考慮有新的情況，進(jìn)行必要的其他檢查，慎防有癌變的可能。精選課件臨床思維操作時需考慮的問題8、器質(zhì)性與功能性如顱外傷病人可在受傷數(shù)天至數(shù)周之后才出現(xiàn)硬膜下出血癥狀。

在沒有充分根據(jù)可排除器質(zhì)性疾病以前，不要輕易下神經(jīng)官能癥的診斷，以免延誤診斷。精選課件臨床思維操作時需考慮的問題9、病原性與醫(yī)（藥）源性

這些藥物不僅能掩蓋或改變病情，還能引起藥物熱、皮炎、皮疹等過敏反應(yīng)，引起感染加劇、二重感染、以及胃出血、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和感覺器官的各種反應(yīng)和中毒癥狀。

精選課件臨床思維操作時需考慮的問題10、一元論與多元論

臨床診斷疾病時，最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象，此即診斷的一元論觀點(diǎn)。如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應(yīng)受此限制，但須將所患疾病分清主次，先后排列，此即多元論。

精選課件理論思維

用理論幫助理解和指導(dǎo)認(rèn)識復(fù)雜的臨床現(xiàn)象；單純理論思維易犯教條錯誤（強(qiáng)調(diào)典型化、特征化）。經(jīng)驗思維

指導(dǎo)思維方向，簡化思維過程；強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗易形成經(jīng)驗規(guī)范化，強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗易忽略觀察思考，強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗易產(chǎn)生片面和局限性。臨床思維的經(jīng)驗性與理論性相互貫通臨床思維運(yùn)用的藝術(shù)精選課件形象思維——收集資料和歸納信息

反映疾病本質(zhì)和內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ)避免了一定的主觀臆斷

只反映疾病某一階段的狀況，不能反映疾病的整個過程

抽象思維——綜合、分析

更深刻、更全面而正確地反映客觀疾病本質(zhì)形象思維與抽象思維相結(jié)合臨床思維運(yùn)用的藝術(shù)精選課件如何培養(yǎng)臨床思維

---經(jīng)驗點(diǎn)滴

（一）對臨床工作要有濃厚的興趣——前提（二）牢固掌