重癥胰腺炎病例匯報(bào)

病例匯報(bào)

精選課件一般情況患者***，男，36歲，勞務(wù)工人。入院時(shí)間：2013.12.02

11:00主訴：突發(fā)上腹痛10小時(shí)。精選課件現(xiàn)病史

10小時(shí)前飽餐大量肉食后，突然出現(xiàn)上腹部痛疼痛，呈持續(xù)性絞痛，伴汗出、惡心，無(wú)嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等，未重視及診治。后腹痛逐漸加劇，不能忍受，伴全身乏力、大汗出，無(wú)排氣及大便，工友急撥120接入，急診查腹平片排除穿孔，為進(jìn)一步診治收入普外科。精選課件既往體健，未系統(tǒng)體檢，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。個(gè)人史：生于平頂山汝州縣，近12年在鄭州打工。否認(rèn)吸煙史及飲酒嗜好?；橐鍪罚何椿?。

既往史精選課件望神：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦；望色：面色少華，雙目少神；望形：發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，體型適中，體質(zhì)一般；望態(tài)：強(qiáng)迫屈膝位，姿勢(shì)協(xié)調(diào)，平車(chē)推入；聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)聲無(wú)力，氣促，無(wú)呃逆等異常聲音；氣味：無(wú)特殊氣味；舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩；脈象：弦數(shù)。中醫(yī)四診精選課件體格檢查

T:37.3℃P:116bpm

R:23bpm

BP:95/74mmHg

急性痛苦病容，強(qiáng)迫屈膝位，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR116bpm，律齊，未聞及雜音。腹部平坦，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，莫非征陰性，腸鳴音低弱，0-2次/分，雙下肢無(wú)水腫。精選課件輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。胸片：腹平片：精選課件輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。胸片：腹平片：胰腺CT：精選課件輔助檢查胰尾胰體滲出胰腺CT：精選課件輔助檢查胰腺CT：描述：肝臟大小、形態(tài)正常，肝內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化影，肝臟密度不均勻，略低于脾臟，膽囊體積增大，囊內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。片內(nèi)所示胰腺體積尚可，周?chē)梢?jiàn)液性低密度影包繞，與周?chē)M織脂肪間隙分界不清，雙側(cè)腎前筋膜增厚，脾臟長(zhǎng)約6個(gè)類(lèi)單元未見(jiàn)異常。雙腎大小、形態(tài)未見(jiàn)異常，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離。腹膜后未見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)。片示食管胃可見(jiàn)插管影。腸管周?chē)鞍螂缀蠓娇梢?jiàn)液性低密度影。診斷：1.胰腺炎，建議治療后復(fù)查；2.脂肪肝、肝臟鈣化、脾大；3.雙腎SCT平掃未見(jiàn)明確異常；4.腹水、盆腔積液。精選課件白細(xì)胞：12.52↑109/L紅細(xì)胞：3.89

1012/L血紅蛋白：144

g/L紅細(xì)胞壓積：40.8%血小板：238

109/L中性細(xì)胞比率：94.5%

↑淋巴細(xì)胞比率：3%單核細(xì)胞比率：2.3%中性細(xì)胞數(shù)：11.83↑109/LC反應(yīng)蛋白：23↑

mg/L輔助檢查精選課件鉀：4.35mmol/L鈉：133.4mmol/L氯：99.8mmol/L鈣：1.57mmol/L

↓磷：1.04mmol/L

二氧化碳：16mmol/L

↓總蛋白：58.7g/L白蛋白：25.6

g/L

↓總膽紅素：89.8umol/L↑

結(jié)合膽紅素：38umol/L↑未結(jié)合膽紅素：24.3umol/L↑谷丙：77U/L↑谷草：99U/L↑

r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：217U/L↑淀粉酶：482

U/L↑

輔助檢查精選課件

患者中年男性，飲食不節(jié)，暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯；食肥甘厚膩辛辣，釀生濕熱，蘊(yùn)蓄腸胃；損傷脾胃，腑氣通降不利，氣機(jī)阻滯，而發(fā)生腹痛。腹部疼痛，拒按，遇冷則減，煩渴喜冷飲，大便秘結(jié)，身熱自汗，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨為濕熱壅滯。中醫(yī)辯證分析精選課件

胃痛：胃痛在上腹胃脘部，位置相對(duì)較高；腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上灼部位，位置相對(duì)較低。胃痛常伴脘悶，噯氣，泛酸等胃失和降，胃氣上逆之癥；而腹痛常伴有腹脹，矢氣，大便性狀改變等腹疾癥狀。中醫(yī)鑒別診斷精選課件病史：10小時(shí)前飽餐后突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛。查體：腹部平坦，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，肝區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音低弱，0-2次/分。輔助檢查：淀粉酶、胰腺CT等。西醫(yī)診斷依據(jù)精選課件消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失，X線透視見(jiàn)膈下有游離氣體等。膽石癥和急性膽囊炎：常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。西醫(yī)鑒別診斷精選課件急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲，無(wú)排氣，可見(jiàn)腸型，腹部X線可見(jiàn)液氣平面。心肌梗死：突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。西醫(yī)鑒別診斷精選課件中醫(yī)診斷：腹痛

濕熱壅滯西醫(yī)診斷：急性胰腺炎入院診斷精選課件治療普外科予：吸氧、心電監(jiān)護(hù)；禁食、胃腸減壓；泮托拉唑鈉抑酸、頭孢哌酮舒巴坦抗炎；液體治療2000ml/日；精選課件轉(zhuǎn)科時(shí)病情入院后12小時(shí)，患者突然出現(xiàn)神志模糊，腹痛加重，呼吸淺快，心慌乏力，少尿，雙下肢皮膚花斑，急轉(zhuǎn)ICU。

精選課件轉(zhuǎn)科時(shí)病情

T:37℃P:130bpm

R:35bpm

BP:105/64mmHg

神志模糊，查體欠合作。呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音。腹部平坦，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，肝區(qū)叩擊痛，腸鳴音低弱，0-2次/分。精選課件轉(zhuǎn)科時(shí)病情

白細(xì)胞：10.21↑109/L紅細(xì)胞：3.991012/L血紅蛋白：148g/L紅細(xì)胞壓積：42.2%血小板：237109/L中性細(xì)胞比率：93.7%↑淋巴細(xì)胞比率：3.6%中性細(xì)胞數(shù)：9.56↑109/LC反應(yīng)蛋白：120

↑mg/LPCT：15.61↑ng/ml精選課件轉(zhuǎn)科時(shí)病情

鉀：4.44mmol/L鈉：133mmol/L氯：101mmol/L鈣：1.22

mmol/L

↓磷：1.15mmol/L

尿素：8.1mmol/L↑肌酐：224

umol/L↑

尿酸：436umol/L總蛋白：55.3g/L白蛋白：22.8

g/L總膽紅素：73.6umol/L↑

結(jié)合膽紅素：36umol/L↑未結(jié)合膽紅素：15.8umol/L↑谷丙：65U/L↑谷草：110U/L↑

精選課件轉(zhuǎn)科時(shí)病情

NT-BNP:506

pg/mlGGT：555U/L↑LDH：726U/L↑

CK：1114U/L↑CK-MB：38U/L↑

肌鈣蛋白：24.1ng/ml肌紅蛋白：214.8ng/ml甘油三酯：32.46mmol/L膽固醇：10.68mmol/L血糖：15.5mmol/LPT：14.6sPT%：67.2%INR

1.27APTT：56.15sTT：13.6sFBG：1.74g/LD-二聚體：0.2mg/L精選課件轉(zhuǎn)科時(shí)病情

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，HR:130bpm動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H：7.34PO2：61mmHgPCO2：19mmHgBE:-12.7mmol/LLac：6.4mmol/LAPACHEII評(píng)分：11分，死亡率：16.2%PI:15PVI:22精選課件轉(zhuǎn)科時(shí)病情

胸片：精選課件轉(zhuǎn)科時(shí)病情

胰腺CT：胰腺體積增大，密度減低，周?chē)梢?jiàn)液性密度影滲出，周?chē)鹃g隙模糊。胰體顯示不清滲出滲出滲出精選課件轉(zhuǎn)科時(shí)病情

胰體顯示不清滲出滲出入院時(shí)轉(zhuǎn)ICU時(shí)精選課件中醫(yī)診斷：腹痛濕熱壅滯西醫(yī)診斷：1、急性重癥胰腺炎嚴(yán)重膿毒癥2、高脂血癥3、急性腎功能損傷4、急性心肌損傷5、凝血功能障礙：感染相關(guān)性?6、脂肪肝7、胸腔積液、腹腔積液

轉(zhuǎn)入診斷精選課件1.監(jiān)護(hù)：生命體征、監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、血?dú)狻⒌矸勖?、PCT

及彩超、CT等；2.一般治療：禁食，面罩吸氧，胃腸減壓等；3.液體復(fù)蘇：維持水、電解質(zhì)平衡，早期擴(kuò)容，維持有效血容量，總?cè)肓?000ml/日，持續(xù)約5天；治療精選課件4.營(yíng)養(yǎng)支持：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸）；5.抗菌藥物：升級(jí)為美洛培南（轉(zhuǎn)入時(shí)急查血培養(yǎng)，并在轉(zhuǎn)入后1小時(shí)應(yīng)用抗生素），后降級(jí)為哌拉西林他唑巴坦；6.減少消化腺分泌：PPI(奧美拉唑）抑制胃酸分泌，聯(lián)合生長(zhǎng)抑素抑制胰酶、胰液合成、分泌；治療精選課件7.CRRT：患者簽字拒絕CRRT及中心靜脈置管；8.激素：甲潑尼龍40mg，BID（擬療程5天）；9.對(duì)癥保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌；10：控制血糖：胰島素泵入，目標(biāo)血糖8-10mmol/L；治療精選課件11.每日監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓：7-11mmHg。12.中醫(yī)治療：血必凈針靜點(diǎn)解毒化瘀。芒硝腹部外敷軟堅(jiān)、清熱、通經(jīng)、消腫療瘡。③大承氣湯中藥直腸滴入。④早期大柴胡湯加減中藥鼻飼，50ml/次，4次/日。⑤胃復(fù)安足三里穴位注射，10mg，2次/日。治療精選課件早期以“毒”為主癥時(shí)，患者高熱，腹痛拒按，煩躁，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)等證。辯予大柴胡湯加減鼻飼：柴胡15g黃芩15g芍藥15g半夏9g枳實(shí)12g大黃（后下）12g黃連6g，木香9g延胡索9g芒硝6g金銀花20g連翹15g生地12g生甘草10g用法：水煎服，日一劑，50ml/次，4次/日。治療精選課件治療中期以“瘀”為主癥時(shí)，患者精神抑郁，全身乏力，時(shí)煩躁，多夢(mèng)，腹痛有定處，舌淡紅，舌體大，苔白，脈澀等證。辯予血府逐瘀湯加減鼻飼：當(dāng)歸12g生地12g桃仁10g紅花9g川芎15g赤芍15g牛膝12g桔梗10g黨參15g生白術(shù)20g枳殼8g柴胡15g白芍15g甘草6g用法：水煎服，日一劑，100ml/次，4次/日。治療精選課件治療后期以“虛”為主癥時(shí)，患者禁食20天，精神抑郁，全身乏力，動(dòng)則氣喘汗出，腹痛喜按，舌淡紅，舌體大，苔白，脈澀等證。辯予生脈飲加減口服：黨參20g麥冬15g五味子10g黃芪20g生白術(shù)20g當(dāng)歸12g生地12g枳殼8g柴胡15g白芍15g牛膝12g川芎15g生地15g甘草6g用法：水煎服，日一劑，100ml/次，4次/日。治療精選課件治療后胰體假性囊腫假性囊腫精選課件治療后精選課件經(jīng)治療后患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛、發(fā)熱、咳嗽、腹脹等不適，肝功能、腎功能、心肌酶、血常規(guī)等化驗(yàn)指標(biāo)基本正常。于12-26復(fù)查胰腺CT提示，胰腺炎癥滲出明顯減少，胰腺假性囊腫形成，建議動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)延期手術(shù)?；颊邿o(wú)明顯不適于12-28出院,共住院26天。治療結(jié)局精選課件中國(guó)急性胰腺炎診治指南2013精選課件

急性胰腺炎診治指南術(shù)語(yǔ)和定義

急性胰腺炎病因

急性胰腺炎診斷流程一二三

急性胰腺炎處理原則四精選課件

急性胰腺炎診治指南

術(shù)語(yǔ)和定義

急性胰腺炎病因

急性胰腺炎診斷流程一二三

急性胰腺炎處理原則四精選課件急性胰腺炎定義急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有器官功能改變疾病。大多數(shù)患者病程呈自限性，20％～30％患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5％～10％精選課件急性胰腺炎定義不伴有器官功能衰竭無(wú)局部或全身并發(fā)癥伴一過(guò)性的器官衰竭（48h內(nèi)恢復(fù)）伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）持續(xù)器官功能衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）單臟器（呼吸系統(tǒng)、心血管和腎臟）/多臟器衰竭急性胰腺炎輕度AP

中度AP重度APBanksPAetal.Gut2013,62:102-111精選課件中度急性胰腺炎定義可伴有可逆的臟器功能衰竭<48h有局部或全身并發(fā)癥胰周液體積聚導(dǎo)致腹痛、白細(xì)胞升高、發(fā)熱需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原有心肺基礎(chǔ)疾病的加重不需要機(jī)械干預(yù)（呼吸機(jī)、血濾等）精選課件重度急性胰腺炎定義以持續(xù)性臟器衰竭為特征>48h（不能自行恢復(fù)的呼吸、心血管或腎衰，可累及1個(gè)或多個(gè)）若最初幾天內(nèi)發(fā)生臟器衰竭，死亡率高達(dá)36%-50%若臟器衰竭的同時(shí)伴有全身感染，則死亡率>80%精選課件AP的影像學(xué)分類(lèi)間隙水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪問(wèn)隙模糊，也可伴有胰周積液。精選課件AP的影像學(xué)分類(lèi)壞死性胰腺炎：5％-10％的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)區(qū)域。胰腺實(shí)質(zhì)均一強(qiáng)化，胰周組織壞死胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織同時(shí)壞死單純胰腺組織壞死精選課件AP入院臟器衰竭？中度AP重度AP？48h內(nèi)恢復(fù)？中度AP重度AP無(wú)有是否入院后：24h48h7d發(fā)?。?4h48h72h關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)AP嚴(yán)重程度的演化精選課件胰周術(shù)語(yǔ)的定義急性液體積聚急性壞死物積聚假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫精選課件急性胰周液體積聚發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)。胰周術(shù)語(yǔ)的定義精選課件

急性壞死物積聚發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。胰周術(shù)語(yǔ)的定義精選課件

包裹性壞死是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。胰周術(shù)語(yǔ)的定義2月后精選課件

胰腺假性囊腫有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后。胰周術(shù)語(yǔ)的定義精選課件

胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性胰周術(shù)語(yǔ)的定義精選課件胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫包裹性壞死（WON）胰腺膿腫或感染4w4w1w2w4w5w（引流后）精選課件胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫包裹性壞死（WON）感染感染可根據(jù)臨床需要引流引流大部分不需處理，可自行吸收引流+內(nèi)鏡+手術(shù)精選課件

急性胰腺炎診治指南術(shù)語(yǔ)和定義

急性胰腺炎病因

急性胰腺炎診斷流程一二三

急性胰腺炎處理原則四精選課件我國(guó)AP病因我國(guó)以膽源性、高脂血癥、酒精性多見(jiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家以膽源性和酒精性為主（>80%）SAP例數(shù)膽源性高脂血癥酒精性特發(fā)性國(guó)內(nèi)多中心197658.7%9.0%25.2%國(guó)內(nèi)單中心106458.3%13.6%7.1%103352.2%38.5%3.1%50640.7%17.4%32.6%100457.7％7.5％4.1％29.6％美國(guó)45%35%英國(guó)50%20%-25%墨西哥66.6%7.8%15.9%精選課件發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)當(dāng)甘油三酯≥11.3mmol/L，臨床極易發(fā)生AP當(dāng)甘油三酯＜5.65mmol/L，發(fā)生AP危險(xiǎn)性減少我國(guó)AP病因精選課件AP的其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良（SOD），藥物和毒物，外傷性，高鈣血癥，血管炎，先天性（胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等），腫瘤性（壺腹周?chē)?、胰腺癌），感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔蟲(chóng)癥），自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等近年來(lái)，ERCP后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)特發(fā)性AP：經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查，不能確定病因者精選課件

急性胰腺炎診治指南術(shù)語(yǔ)和定義

急性胰腺炎病因

急性胰腺炎診斷流程一二三

急性胰腺炎處理原則四精選課件AP的診斷詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：包括家族史、既往病史、酒精攝入史、藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)基本檢查：包括體格檢查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血鈣測(cè)定，腹部超聲檢查及CT精選課件AP的診斷3.進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA19-9）測(cè)定；增強(qiáng)CT掃描、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測(cè)壓（必要時(shí)）、胰腺外分泌功能檢測(cè)等精選課件AP的診斷診斷流程圖精選課件急性胰腺炎的診斷通常需符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的2個(gè)：(1)與此疾病相一致的腹痛癥狀；(2)血清淀粉酶和／或脂肪酶超出正常上限3倍以上；(3)腹部影像學(xué)檢查有典型改變。AP的診斷精選課件AP的評(píng)分系統(tǒng)Ranson評(píng)分≥3APACHEII評(píng)分≥8CT評(píng)分（BalthazarCTSI）→MCTSI

≥4BISAP評(píng)分≥3Marshall評(píng)分≥2newold精選課件傳統(tǒng)CT評(píng)分（CTSI）形

態(tài)胰腺壞死嚴(yán)重程度評(píng)

分嚴(yán)重程度評(píng)

分A級(jí)：正常0無(wú)0B級(jí)：胰腺腫大，無(wú)胰周滲出1<1/32C級(jí)：胰周脂肪炎性改變21/3~1/24D級(jí)：胰周有單發(fā)性積液區(qū)（>3cm）3>1/26E級(jí)：胰周有2個(gè)以上積液區(qū)4總

分＝備注：CT評(píng)分≥4考慮為SAPZaheerAetal.AbdomImaging2012,May15精選課件改良CTSIZaheerAetal.AbdomImaging2012,May15形

態(tài)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥嚴(yán)重程度評(píng)

分嚴(yán)重程度評(píng)

分嚴(yán)重程度評(píng)

分正常胰腺0無(wú)0無(wú)0胰腺和（或）胰周炎性改變2壞死范圍≤30％2胸腔積液、腹水

胃流出道梗阻假性囊腫出血脾靜脈或門(mén)靜脈血栓形成等2單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或者胰周脂肪壞死4壞死范圍>30％4小計(jì)小計(jì)小計(jì)總

分＝備注：CT評(píng)分≥4考慮為MSAP或SAP精選課件Marshall評(píng)分器官01234呼吸（(PaO2/FiO2）>400300-400200-300100-200<100循環(huán)（收縮壓，mmHg）>90<90可補(bǔ)液糾正<90補(bǔ)液不能糾正<90pH<7.3<90pH<7.2腎臟（Cr，umol/L）<134134-169170-310311-439>43948h內(nèi)恢復(fù)：一過(guò)性48h不能恢復(fù)：持續(xù)性BanksPAetal.Gut2013,62:102-111精選課件AP的分級(jí)診斷MAPMSAPSAPAP符合AP標(biāo)準(zhǔn)無(wú)臟器衰竭無(wú)局部或全身并發(fā)癥符合AP標(biāo)準(zhǔn)Ranson≥3APACHE-II≥8BISAP≥3MCTSI≥4一過(guò)性（<48h）臟器功能障礙需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等符合AP標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性（＞48h）臟器功能障礙（單器官/多器官）改良Marshall評(píng)分≥2分腹痛血清淀粉酶/脂肪酶>正常上限值3倍AP影像學(xué)改變精選課件AP并發(fā)癥急性液體積聚急性壞死物積聚假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫胸腔積液胃流出道梗阻消化道瘺腹腔、假性囊腫出血脾靜脈/門(mén)靜脈血栓壞死性結(jié)腸炎局部并發(fā)癥器官功能衰竭SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）SEPSIS腹腔內(nèi)高壓（IAH）/腹腔間隔室綜合征（ACS）胰性腦?。≒E）全身并發(fā)癥胰腺/胰周液體積聚其他局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)器官功能衰竭是判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)精選課件其他局部并發(fā)癥胸腔積液/肺不張精選課件假性囊腫出血其他局部并發(fā)癥精選課件脾靜脈/門(mén)靜脈血栓其他局部并發(fā)癥精選課件消化道瘺空腸－結(jié)腸瘺空腸－囊腫瘺其他局部并發(fā)癥精選課件壞死性結(jié)腸炎其他局部并發(fā)癥精選課件器官功能衰竭AP的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間（是否超過(guò)48h）呼吸衰竭：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）循環(huán)衰竭：心動(dòng)過(guò)速、低血壓或休克腎功能衰竭：少尿、無(wú)尿和血清肌酐升高精選課件腹腔間隔室綜合征（ACS）SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%最易發(fā)生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管（91%）、腎臟（86%）膀胱壓（UBP）測(cè)定是診斷ACS的重要指標(biāo)，UBP≥20mmHg，伴有少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮為ACSRosasJM,etal.Surgery,2007,141:173KeL,etal.JGastrointestSurg,2011,15:1426DeWaeleJJ,etal.CritCare,2005,9:R452精選課件胰性腦?。≒E）PE是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬、昏迷等，在SAP中的發(fā)生率可高達(dá)18.2%，病死率為67%PE多發(fā)生于AP早期，但其具體機(jī)制不明，可能和SAP時(shí)過(guò)多的氧自由基、細(xì)胞因子的釋放、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)DingX,etal.HepatobiliaryPancreatDisInt,2004,3:608ZhangXP,TianH.HepatobiliaryPancreatDisInt,2007,6:134精選課件

急性胰腺炎診治指南術(shù)語(yǔ)和定義

急性胰腺炎病因

急性胰腺炎診斷流程一二三

急性胰腺炎處理原則四精選課件AP處理措施發(fā)病初期處理臟器功能維護(hù)

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑123營(yíng)養(yǎng)支持4膽源性AP內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥處理全身并發(fā)癥處理678中醫(yī)中藥9抗生素應(yīng)用5手術(shù)治療10精選課件1.早期液體復(fù)蘇對(duì)于除外合并心、腎或其他禁忌合并癥的所有患者，均應(yīng)進(jìn)行積極補(bǔ)液治療，即每小時(shí)輸注250-500mL的等滲晶體液。早期積極補(bǔ)液在最初12-24h內(nèi)的益處最明顯，超過(guò)該時(shí)限則可能無(wú)益。對(duì)于表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過(guò)速的血容量嚴(yán)重不足的患者，需要更快地補(bǔ)液（加壓輸注）。精選課件1.早期液體復(fù)蘇

乳酸林格氏液為首選的等滲晶體液。在入院6h及之后24-48h內(nèi)應(yīng)反復(fù)評(píng)估患者的補(bǔ)液需求。血清尿素氮下降是積極補(bǔ)液治療的目標(biāo)。精選課件2.ARDS的治療機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式：同步正壓間歇指令通氣（SIMV）模式潮氣量<10ml/kg，最高吸氣壓<35cmH2O，推薦行呼氣末正壓通氣（PEEP）治療，降低吸入氧濃度早期、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)精選課件3.急性腎損傷或衰竭的治療連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）指征：①伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/（kg·h）②早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙③SIRS伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯④伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂⑤伴胰性腦病HeCetal.JClinGastroenterol2012,Oct17精選課件4.其他臟器功能的支持肝功能異常：保肝藥物彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：肝素上消化道出血：PPI腸道功能維護(hù)：生大黃、硫酸鎂、乳果糖、谷氨酰胺制劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等精選課件5.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)緩解Oddis括約肌壓力也有一定作用PPI可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。精選課件6.全身并發(fā)癥SIRS的治療發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁、和糖皮質(zhì)激素。KeitaWadaetc.,Treatmentstrategyforacutepancreatitis,JHepatobiliaryPancreatSci(2010)17:79-86精選課件7.抗生素多篇Meta分析顯示：預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率、胰腺壞死感染發(fā)生率及外科手術(shù)率，僅對(duì)降低胰腺之外的感染發(fā)生率有作用WittauM,etal.ScandJGastroenterol,2011,46:261VillatoroE,etal.CochraneDatabaseSystRev,2010,12:CD002941JafriNS,etal.AmJSurg,2009,197:806BaiY,etal.AmJGastroenterol,2008,103:104目前在非膽源性胰腺炎（無(wú)論MAP或SAP）均不建議預(yù)防性使用抗生素×2000年以前√

2000年以后精選課件SAP患者中任何形式的感染均為抗生素治療指征三大原則：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障建議采用“降階梯”策略：廣譜→特異①碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南、美羅培南、多尼培南②青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：派拉西林-他唑巴坦③第三代頭孢菌素+抗厭氧菌：頭孢吡肟+甲硝唑/頭孢他啶+甲硝唑④喹諾酮+抗