重癥急性胰腺炎診治進(jìn)展

重癥急性胰腺炎診治進(jìn)展精選課件概念●輕癥急性胰腺炎起病急，缺乏嚴(yán)重的腹膜炎體征無(wú)嚴(yán)重代謝功能紊亂病程1-2周，治療反應(yīng)好，恢復(fù)快，自限性●重癥急性胰腺炎(SAP，不宜稱急性壞死性胰腺炎ANP多器官功能障礙，或伴并發(fā)癥(壞死、膿腫、假性囊腫)，死亡率高精選課件病因

微結(jié)石膽汁反流胰管內(nèi)壓(共同通道)

胰管梗阻胰酶激活、釋放腺泡損傷高脂、高蛋白CCK分泌溶酶體酶釋入胞漿飲酒胰液分泌高鈣Oddi括約肌痙攣精選課件

發(fā)病機(jī)理

全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)各種損傷引起的炎癥反應(yīng)(燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染等)*激活巨噬、中性、血管內(nèi)皮細(xì)胞、ICAM-I及血小板等*釋放多種炎癥細(xì)胞因子→引起機(jī)體強(qiáng)烈、持久的全身防御反應(yīng))(TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、TXA2、PAF、MIFNO、LT、自由基)*病情嚴(yán)重度與細(xì)胞炎癥因子水平有關(guān)精選課件

胰腺腺泡損傷激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞活性胰酶釋出微血管內(nèi)皮損傷TXB2,ET,NO

中性粒細(xì)胞彈力酶炎癥細(xì)胞因子釋出微循環(huán)血流障礙

氧自由基IL-1,IL-6,IL-8,TNF-α血管通透性

炎癥介質(zhì)缺血補(bǔ)體PAF,LTs,PGs

激肽

胰腺壞死、炎癥

腸管屏障功能失常

精選課件

腸管屏障功能失常

腸菌及內(nèi)毒素易位

內(nèi)毒素血癥

再次激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）多器官中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

多器官功能失常綜合征（MODS）

多器官功能衰竭（MOF）精選課件

發(fā)病機(jī)理

SIRS是SAP發(fā)生的主要機(jī)制*胰腺炎癥滲出(胰周、腹膜后、腹膜、血)*微血管內(nèi)皮損傷、血供障礙、通滲性增高→缺血壞死

精選課件腸道屏障功能減退導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位*胰腺壞死組織繼發(fā)感染的主要原因循環(huán)中第二次細(xì)胞因子高峰*對(duì)胰腺等臟器第二次打擊導(dǎo)致胰腺炎的SIRSMODSMOF精選課件重癥胰腺炎臨床特點(diǎn)

●腹痛伴有腹膜炎或腸麻痹征●休克●中毒表現(xiàn)●血性腹水，腰脅部或臍周皮下淤斑征●多器官功能障礙*呼吸PaO2<8Kpa，ARDS*腎臟尿量<50ml/小時(shí)或無(wú)尿，肌酐>176.8μmol/L*心血管休克，心率>130次/分，心律紊亂，心力衰竭*代謝變化血鈣<1.87mmol/L,低鉀,酸堿失衡,白蛋白低下*血液系統(tǒng)血球比積≥0.5(大量輸液前),凝血障礙或DIC*神經(jīng)系統(tǒng)煩燥，神志不清，或局灶性神經(jīng)體征*消化道出血>500ml/24小時(shí)精選課件重癥胰腺炎臨床特點(diǎn)(續(xù))

局部并發(fā)癥(鑒別感染或非感染性)*急性液體積聚*胰腺壞死彌漫性或局灶壞死

CT增強(qiáng)掃描，壞死區(qū)CT值<50Hu(正常50~150Hu)*急性胰腺假性囊腫

周圍有纖維組織或肉芽壁包裹多在病程4周后，無(wú)菌性*胰腺膿腫

胰腺壞死組織液化繼發(fā)感染，發(fā)病4周后

精選課件評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重性和預(yù)后的方法一、Ranson11項(xiàng)指標(biāo)計(jì)分法

●5項(xiàng)指標(biāo)在入院時(shí)測(cè)定：年齡>55歲，血白細(xì)胞>16×109/L，血糖>11.1mmol/LLDH>200U/L，AST>250U/L

●其余6項(xiàng)在入院后48小時(shí)內(nèi)測(cè)定：

PaO2<8.0kPa，血細(xì)胞壓積下降超過(guò)10%，血鈣<2mmol/LBUN增加>1.79mmol/L，堿缺失>4mmol/L，失液量>6L

●指標(biāo)>3個(gè)以上,死亡率增加，>6個(gè),死亡率60~100%二、Pitchmoni標(biāo)準(zhǔn)⑴心率>130/分，血壓<90mmHg；⑵呼吸困難，PaO2<8.0kPa⑶尿量<50ml/h；⑷血鈣<2mmol/L；⑸白蛋白<3.2g/L凡有上述一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者，死亡率在56%以上精選課件ACPCH-Ⅱ計(jì)分法(疾病嚴(yán)重度)生理指標(biāo)變數(shù)升高異常范圍0降低異常范圍+4+3+2+1+1+2+3+4體溫（肛表）℃≥41o30-40.937.5-37.936-38.434-35.932-33.9≤29.9平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130-159100-12970-10950-69≤49心率≥180140-179110-13970-10955-69≤39呼吸（次∕分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤5PaO2>9.38.1-9.37.3-7.9<7.3動(dòng)脈（pH）≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.32<7.15血鈉（mmlo∕L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129<110血鉀（mmlo∕L）≥76-6.95-5.93.5-4.53-3.425-2.9<2.5肌酐（μmlo∕L）≥309176.8-300.6133-16753-124<53血球比積（％）≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9<20白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109∕L）≥4020-39.915-19.93-14.91-29<1精選課件三、APACHE-II記分法(見(jiàn)附表)

(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation)

評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重性和預(yù)后判斷，生理指標(biāo)變化可每天計(jì)算

PACHEⅡ≥8分：早期預(yù)后不良征象重癥胰腺炎評(píng)分：?！?分四、常用臨床分類法分為二級(jí)

Ⅰ級(jí)：無(wú)臟器功能損害；

Ⅱ級(jí)：伴有臟器功能障礙。

精選課件影象學(xué)檢查的評(píng)價(jià)CT●螺旋CT判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度最有價(jià)值●增強(qiáng)掃描可鑒別間質(zhì)性或壞死性胰腺炎對(duì)胰周炎癥、積液和感染提供依據(jù)●CT分級(jí)有助于判斷胰腺炎癥范圍和壞死程度

A級(jí)胰腺大小正常B級(jí)胰腺腫大

C級(jí)胰周炎癥滲出D級(jí)胰腫大伴腎前間隙滲出

E級(jí)液體積聚>兩個(gè)間隙：小網(wǎng)膜囊腔、左右腎區(qū)、后腹膜、腸系膜血管根部周圍、左右結(jié)腸后區(qū)等

D~E級(jí)的感染率高達(dá)30%~50%，死亡率15%精選課件影象學(xué)檢查的評(píng)價(jià)(續(xù))

●磁共振(MRI)●腹部超聲

水腫性胰腺炎胰腺均勻性腫大，回聲減弱腸道積氣干擾胰顯示不清判斷AP嚴(yán)重不如CT.腹部超聲:顯示膽道、胰管內(nèi)結(jié)石，有無(wú)梗阻、管腔擴(kuò)大等，效果好

精選課件治療

原則急性反應(yīng)期(發(fā)病1~2周)

●原則上不作手術(shù)，ASP應(yīng)在監(jiān)護(hù)室觀察治療

●糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、減少炎性介質(zhì)，防止MODS

*抗體克，補(bǔ)充血容量，糾正水和電解質(zhì)紊亂，靜脈營(yíng)養(yǎng)

*柴芍承氣湯、MgSO4：通便排毒素

*腹脹嚴(yán)重或大量腹水→腹腔灌洗、透析療法

*多器官功能障礙作相應(yīng)治療精選課件抑制胰腺分泌或抗胰酶活力藥物

生長(zhǎng)抑素(somatostatin，SS)，施他林*抑制胰腺外分泌，減少胰酶含量*減輕胰酶的損害作用*松弛奧狄氏括約肌*減少胃酸和腸液分泌*抑制炎性細(xì)胞因子的生成和釋放*刺激肝、脾、及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)活性，*提高抗炎功能，減輕內(nèi)毒素血癥減輕病情,減少手術(shù)率，降低并發(fā)癥及死亡率降低術(shù)后并發(fā)出血、胰瘺、小腸瘺精選課件酶抑制劑宜早期大量應(yīng)用，其療效仍待研究●國(guó)產(chǎn)加貝酯(Gabexate,類似進(jìn)口Foy)

抑制蛋白酶、激肽系統(tǒng)、纖溶酶、磷脂酶Ａ２減輕炎癥,抑制血小板聚集及腎素形成,減少凝血●抑肽酶(Trasylol)

抑制胰蛋白酶,糜蛋白酶及抗激肽作用●

Fut-175

強(qiáng)度為Foy的10倍●烏司他丁(ulinastatin)

廣譜酶抑制劑(胰蛋白酶、彈力蛋白酶、緩激肽、磷脂酶A2、脂肪酶等)精選課件

腹腔灌洗連續(xù)性腎替代治療

●稀釋及排放腹腔液中胰酶及炎性介質(zhì)●清除循環(huán)中大分子的炎性介質(zhì)

●減少感染和敗血癥發(fā)生防治及減少

MODs發(fā)生

精選課件促進(jìn)胰腺血循環(huán)

胰腺微血循障礙是胰腺壞死的重要因素

●補(bǔ)足血容量，糾正電解質(zhì)酸堿失衡基礎(chǔ)上，選用：右旋糖酐、丹參、東莨菪堿、654-2或多巴胺等

中醫(yī)中藥

●

以大黃為主的組成方劑大承氣湯等通里攻下，促腸蠕動(dòng)、減少腸源性感染及內(nèi)毒素

●或生大黃15克，胃管或直腸內(nèi)滴入，2次/日消炎抗菌、改善微血循減輕胰腺壞死炎癥

●柴芍承氣湯

減少手術(shù)率，改善預(yù)后精選課件預(yù)防和控制感染胰組織早期無(wú)感染，感染常發(fā)生在病程2周后●早期用藥預(yù)防壞死組織繼發(fā)感染●80%感染源于腸道和膽道●脂溶性高，透過(guò)血胰屏障藥物首選喹諾酮類藥物，厭氧菌感染合用甲硝唑或頭孢他啶、泰能等

精選課件

細(xì)胞因子療法(cytokinetherapy)●阻斷炎癥介質(zhì)釋放，以縮短療程、提高療效●抗炎性介質(zhì),細(xì)胞因子治療多水平,多層次同時(shí)進(jìn)行

*抗TNFа抗體、脂多糖單抗、抗IL-8抗體、*抗血小板因子受體拮抗劑(lexipafant)*IL-10有較強(qiáng)的抗炎及抑制炎性因子釋放作用*抗氧化劑和氧自由基清除劑：別嘌呤醇，谷胱甘肽，維生素C、E、A、超氧化物歧化酶，過(guò)氧化物等●精選課件保護(hù)腸粘膜屏障●生長(zhǎng)激素

*促DNA合成，促腸上皮修復(fù)，增強(qiáng)黏膜屏障、減輕內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子過(guò)度釋放*與SS聯(lián)用，較單用SS效果更好●谷參腸胺

*促進(jìn)腸粘膜修復(fù)、更新*維持微生態(tài)平衡及免疫功能●恢復(fù)腸道動(dòng)力和功能，防止粘膜萎縮*中醫(yī)中藥、導(dǎo)瀉劑*空腸插管予腸道營(yíng)養(yǎng)精選課件盡早恢復(fù)腸道動(dòng)力和功能●鼻飼管放置空腸注入要素營(yíng)養(yǎng)物，輔以腸外營(yíng)養(yǎng)●考慮進(jìn)飲食腹痛減輕或消失，腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)，開(kāi)始以糖類為主，密切觀察，逐漸調(diào)整●開(kāi)始進(jìn)食不以血清淀粉酶活性高低作為條件精選課件手術(shù)治療●過(guò)去認(rèn)為：胰腺壞死必須清除，其后果：*多次清創(chuàng)術(shù)，抵抗力下降*繼發(fā)性感染，腸道細(xì)菌移位*胰血循環(huán)受損增加胰壞死面積*增加誘發(fā)多臟器損害的機(jī)會(huì)精選課件●多年的臨床實(shí)踐證明：*極積手術(shù)未降低死亡率*非手術(shù)治療并發(fā)癥率明顯低于手術(shù)組，因?yàn)椋涸缙跓o(wú)感染，壞死胰腺不一定感染可纖維化修復(fù),手術(shù)不能中斷ANP的進(jìn)程