中東呼吸綜合征病例診療方案2

中東呼吸綜合征病例

診療方案

（2013年第1版）

精選課件一、前言

自2012年6月以來(lái)，一種與SARS類似的新型冠狀病毒開始在沙特阿拉伯奪命，進(jìn)而擴(kuò)散到其他國(guó)家，表現(xiàn)為類SARS樣的臨床過程。經(jīng)對(duì)呼吸道和肺解剖標(biāo)本進(jìn)行泛冠狀病毒聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增和病毒分離，確定為一種新型冠狀病毒。2013年5月14日，世界衛(wèi)生組織（WHO）已經(jīng)確認(rèn)的患者有38例。SARS病毒曾經(jīng)感染八千多人，死亡率為11%。而截至8月23日，中東呼吸綜合征確診94人，死亡46人，死亡很高。這種新型冠狀病毒現(xiàn)在已經(jīng)被研究人員稱為MERS（中東呼吸綜合征冠狀病毒）。精選課件尤其是2013年4月以來(lái)，疫情發(fā)展較快，新報(bào)告77例，部分國(guó)家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染。已經(jīng)具備有限的人傳人的能力，但無(wú)證據(jù)表明具有持續(xù)傳播的能力。精選課件二、病原學(xué)

精選課件病原學(xué)精選課件三、流行病學(xué)

傳染源不明，報(bào)告的94例中，存在家庭聚集現(xiàn)象和醫(yī)院感染病例報(bào)告，表明具有有限的人間傳播，截止目前，8個(gè)國(guó)家有病例報(bào)告，主要在中東，近期病例不斷增加。我國(guó)與中東地區(qū)交流較多，存在疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)。精選課件四、發(fā)病機(jī)制和病理

中東呼吸綜合征冠狀病毒感染的發(fā)病機(jī)制可能和SARS感染有相似之處，可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白（還有HE蛋白）與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N（aminopeptidase）結(jié)合精選課件第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）集合，還可同時(shí)與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。SARS冠狀病毒的受體為DPP4感染后在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下因一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。從目前兩例新冠狀病毒感染病例的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，可能也有類似的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。精選課件五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）臨床表現(xiàn)。1.潛伏期：據(jù)WHO報(bào)道，該病的潛伏期為7--14天左右。2.臨床表現(xiàn)：以急性呼吸道感染為表現(xiàn)。突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等流感樣全身癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。少數(shù)病例病情相對(duì)較輕。個(gè)別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)精選課件（二）影像學(xué)表現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進(jìn)展迅速。精選課件（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查。（1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。（2）血生化檢查：肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等可能會(huì)升高。精選課件2.病原學(xué)相關(guān)檢查。

主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷；目前全球范圍內(nèi)的檢測(cè)方法主要是病毒分離和核酸擴(kuò)增。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采用多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）檢測(cè)以提高檢出率。精選課件（1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果。精選課件（2）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出新型冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級(jí)別（三級(jí)）的生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。參照WHO有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程。精選課件六、臨床診斷

（一）疑似病例。患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫≥38℃、咳嗽；有胸部影像學(xué)改變。2.流行病學(xué)史：發(fā)病前14天在中東呼吸綜合征病例報(bào)告或流行地區(qū)有旅游或居住史；或與疑似或臨床診斷、確診發(fā)病患者有密切接觸史。精選課件臨床診斷病例1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果（如僅呈但靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者。2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。精選課件（二）確診病例

具備下述4項(xiàng)之一可確診：1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽(yáng)性。2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4?；謴?fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體呈4倍以上升高。精選課件七、鑒別診斷

主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等其他病毒和細(xì)菌所致的肺炎進(jìn)行鑒別。精選課件八、治療

（一）基本原則。1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似和確診病例應(yīng)盡早住院治療；如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時(shí)，實(shí)施有效的隔離和防護(hù)措施。精選課件2.一般治療與密切監(jiān)測(cè)。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)脈氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。精選課件3.抗病毒治療：目前尚無(wú)有效的抗中東呼吸綜合征病毒藥物體外實(shí)驗(yàn)：干擾素-α有一定的抗病毒作用。4.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用。精選課件5.中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”的辨證論治規(guī)律進(jìn)行：（1）外邪閉肺證精選課件（2）痰熱壅肺證

主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹便秘等。治法：清熱化痰，宣肺定喘。精選課件（3）正虛邪陷精選課件4、正傷邪戀癥精選課件二）重癥病例的治療建議。對(duì)重癥和危重癥病例，其治療原則詳見衛(wèi)生部重癥流感病例治療措施，即在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。精選課件九、出院標(biāo)準(zhǔn)