兒童腰椎穿刺術(shù)

兒童腰椎穿刺術(shù)操作目的檢查腦脊液的性質(zhì)，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥或出血性疾病測(cè)定顱內(nèi)壓，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞作其他輔助檢查，如氣腦造影，脊髓空洞造影（現(xiàn)已被CT，MRI代替）對(duì)顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦脊液可減輕癥狀進(jìn)行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥物治療適應(yīng)證診斷性腰穿：顱內(nèi)或椎管內(nèi)疾病的診斷及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鑒別診斷治療性腰穿：注藥治療顱內(nèi)感染或放出炎性血性腦脊液禁忌證病情危重，生命體征不穩(wěn)定的患兒。顱內(nèi)占位性病變，特別是有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象的患兒。高頸段脊髓腫瘤，高位頸椎外傷，脊髓外傷的急性期的患兒。禁忌證穿刺部位脊柱結(jié)核，腰椎嚴(yán)重畸形，局部皮膚、皮下軟組織、脊柱有感染病灶的患兒。有明顯出血傾向的患兒。躁動(dòng)不能合作的患兒。操作準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備：1.操作室消毒，環(huán)境清潔，舒適，光線(xiàn)明亮。2.核對(duì)患兒姓名，查閱病歷脊相關(guān)輔助檢查資料，評(píng)估患兒合作程度。3.清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手）。4.用物準(zhǔn)備：（1）腰穿針的選擇：22號(hào)腰穿針，新生兒和小嬰兒可用6號(hào)半普通注射針頭或頭皮注射針頭。（2）常規(guī)治療車(chē)的擺放：①治療車(chē)上層：放置治療盤(pán)：內(nèi)置2.5%碘酒，75%酒精，2%利多卡因或2%普魯卡因。棉簽，膠布，剪刀。需培養(yǎng)時(shí)備培養(yǎng)管酒精燈和操作準(zhǔn)備打火機(jī)。無(wú)菌腰椎穿刺包：帶枕芯的22號(hào)腰穿針，鑷子，無(wú)菌瓶數(shù)個(gè)，洞巾，棉球，紗布，5ml注射器。（采用一次性腰穿包，要核對(duì)包內(nèi)容物，不夠的物品需要另行準(zhǔn)備。要檢查腰穿包密封情況和核對(duì)有效日期。）無(wú)菌測(cè)壓管。口罩，帽子，無(wú)菌手套2副。②治療車(chē)下層：放置中單或棉墊，消毒液，穿刺過(guò)程中用過(guò)的物品。5.戴帽子、口罩，清潔雙手。6.測(cè)量血壓。用普魯卡因局麻前做普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)。7.引導(dǎo)患兒進(jìn)入操作室。操作準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：1.向患兒和家長(zhǎng)說(shuō)明穿刺目的和大致過(guò)程，消除病人顧慮，爭(zhēng)取充分合作和簽同意書(shū)。2.穿刺前協(xié)助患兒排大小便，或?yàn)榛純焊鼡Q尿褲。腰穿器械操作步驟體位、確定穿刺點(diǎn)皮膚消毒，局麻穿刺測(cè)壓（據(jù)臨床需要作梗阻試驗(yàn)）收集送檢腦脊液、術(shù)后處理體位一般采取左側(cè)臥位。囑患兒左側(cè)臥于治療臺(tái)邊，背部與治療臺(tái)垂直頭向前胸屈曲雙手抱膝，膝髖屈曲，膝部盡量緊貼腹部，充分低頭彎腰。體位嬰幼兒和不能合作者可由助手協(xié)助：助手面對(duì)患兒，右手置患兒頸后，左手挽腘窩，使其頭向前屈，雙膝向腹部屈曲，使脊柱后彎，以增大腰椎間隙，利于穿刺。穿刺點(diǎn)常取第3~4腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙。嬰兒及新生兒脊髓相對(duì)較長(zhǎng)，脊髓下端止于第2~3腰椎水平，穿刺部位可選擇第4~5腰椎椎間隙。皮膚消毒、局麻操作者先戴口罩、帽子，助手面對(duì)患兒，協(xié)助保護(hù)和固定患兒的體位用2%碘伏消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw2次，范圍>15cm，或超過(guò)洞巾的孔洞的直徑。戴無(wú)菌手套，打開(kāi)腰穿包，鋪無(wú)菌洞巾。

皮膚消毒、局麻用左手拇指固定穿刺點(diǎn)的上一個(gè)腰椎棘突，沿棘突下方用2%利多卡因或2%普魯卡因，從皮膚至椎間韌帶逐層浸潤(rùn)麻醉，邊進(jìn)針邊推藥，推藥前要回抽，沒(méi)有回血再推藥。拔針，用消毒紗布?jí)浩绕獭４┐滩课唤馄蕪耐獾絻?nèi)：皮膚、皮下組織、肌層、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、最后為蛛網(wǎng)膜下腔。穿刺檢查腰穿針針頭有無(wú)毛刺或倒鉤，針尖、針體的力度，針芯拔出通暢與否。針芯是否潔凈。確定針尖與針尾缺口的相對(duì)關(guān)系。左手拇指固定穿刺點(diǎn)的上一個(gè)腰椎棘突，拇指指尖壓于穿刺點(diǎn)旁，右手的拇指、中指和食指持插入針芯的腰穿針，針尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，進(jìn)皮稍快，進(jìn)入棘突間隙后，針頭稍向頭側(cè)傾斜，緩慢勻速進(jìn)針，當(dāng)穿過(guò)黃韌穿刺帶與硬脊膜時(shí)有2個(gè)突破感，緩慢拔出針芯（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），有腦脊液流出，說(shuō)明穿刺成功。若腦脊液流出速度快用針芯插入針體減慢滴速，以防誘發(fā)腦疝。如腦脊液流出不暢，可讓病人作深呼吸，或者助手輕壓患兒一側(cè)頸靜脈，或輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)針尾，使針頭斜面正對(duì)患兒頭側(cè)，或?qū)⒄硇静迦牒螅哉{(diào)進(jìn)針的深淺。。

測(cè)壓需要測(cè)量腦脊液壓力的患兒，要先測(cè)腦脊液的初壓。穿刺成功后，放松對(duì)于患兒的約束，使其頸部及下肢緩慢伸直，將測(cè)壓管與穿刺針相連，測(cè)定腦脊液壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)并記錄，亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力。

測(cè)壓正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69~1.96kPa（70~200mmH2O），新生兒0.29~0.78kPa，（30~80mmH2O），或20~30滴/min）

Queckenstedt’sPhenomenon壓頸試驗(yàn)，或梗阻試驗(yàn)HansHeinrichGeorgeQueckenstedt:德國(guó)內(nèi)科醫(yī)師，1876～1918頸靜脈一側(cè)或兩側(cè)受壓時(shí)，健康人的脊髓液壓力急速升高，不再施壓則馬上恢復(fù)正常，若椎管內(nèi)有阻塞，則無(wú)此現(xiàn)象。意義：了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先作壓腹試驗(yàn)：用手掌深壓腹部，CSF壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說(shuō)明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi)。壓頸試驗(yàn)：指壓法，壓力計(jì)法顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁作測(cè)初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈

壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒，迅速降至原來(lái)水平

壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高（完全梗阻）或施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降（部分梗阻）

壓迫一側(cè)頸靜脈，CSF壓力不上升，但壓迫對(duì)側(cè)上升正常梗阻試驗(yàn)（－）梗阻試驗(yàn)（＋）該梗阻側(cè)的橫竇閉塞收集送檢腦脊液、術(shù)后處理以無(wú)菌標(biāo)本瓶收集腦脊液，每瓶接1~2ml腦脊液，分別做常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查。測(cè)壓管內(nèi)的腦脊液也可送檢。必要時(shí)可在放液后用測(cè)壓管再測(cè)一次腦脊液壓力為終壓（相對(duì)之前的為初壓）。術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，2%碘伏消毒，覆蓋消毒紗布，見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血，用膠布固定。去枕平臥24小時(shí)，至少平臥4~6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握禁忌證。穿刺過(guò)程中，注意觀(guān)察患兒面色、意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸的改變。如發(fā)現(xiàn)患兒突然呼吸、脈搏、面色異常，應(yīng)停止操作。分析是否發(fā)生麻醉意外，藥物反應(yīng)，心跳呼吸驟停等，并作相應(yīng)急救處理。注意事項(xiàng)鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。當(dāng)患兒有顱內(nèi)壓增高，視乳頭水腫，又必須取腦脊液檢查時(shí)，應(yīng)先用20%甘露醇等脫水劑，降顱壓后再穿刺。在放腦脊液時(shí)，應(yīng)用部分針芯堵在針口上，以減慢滴出速度，預(yù)防發(fā)生腦疝。常見(jiàn)的失敗原因穿刺因素方向不當(dāng)：歪斜、太深或太淺部位不正確：過(guò)高或過(guò)低“干穿”：穿刺部位椎管完全被腫瘤充填病人因素患兒過(guò)分緊張或躁動(dòng)不能配合脊椎側(cè)凸畸形，患兒過(guò)度肥胖椎間隙太小并發(fā)癥及處理頭痛：最常見(jiàn)原因腰穿后顱內(nèi)壓降低特點(diǎn)平臥時(shí)頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時(shí)癥狀加重處理補(bǔ)充液體（生理鹽水）或鼓勵(lì)多飲水。一般5～7天緩解腦疝：最危險(xiǎn)原因顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者

處理應(yīng)掌握腰穿適應(yīng)證

腰穿時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高者，立即給予脫水劑，不宜放液，僅留測(cè)壓管內(nèi)腦脊液。腰背痛及神經(jīng)根痛：穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根感染：未經(jīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作引起護(hù)理人員考試題

姓名科室得分填空題：1.腰椎穿刺術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是（）。2.腰椎穿刺術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是（）。3.腰椎穿刺術(shù)后至少平臥（）小時(shí)。選擇題:4.腰椎穿刺時(shí)常取第（）腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)。（A：1~2、B：2~3、C：3~4、D：4~5）判斷題：可以做壓頸試驗(yàn)嗎（）醫(yī)生考試題

姓名科室得分填空題：1.腰椎穿刺術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是（）。2.腰椎穿刺術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥