胸科手術麻醉

開胸后呼吸生理的改變開胸側肺萎陷縱隔移位或縱隔擺動反常呼吸與擺動氣通氣/灌流失常（分流與死腔）開胸后胸內(nèi)負壓正壓容易導致低氧和高碳酸血癥第一頁，共26頁。開胸后對循環(huán)的影響回心血流量減少（胸內(nèi)負壓吸引消失，肺萎陷血管阻力增加，縱膈擺動大血管扭曲及神經(jīng)反射等）手術直接對心臟及大血管的操作刺激導致心律失常，心肌缺血，血壓波動表現(xiàn)心排血量減少第二頁，共26頁。體位對血流呼吸的影響肺功能殘氣量減少，腹腔臟器使膈肌上抬及膈肌收縮消失重力對血液的影響改變血流分布開胸使縱膈移位，健側肺通氣減少通氣血流比例失調(diào)第三頁，共26頁。胸外科手術麻醉原則減輕縱隔擺動與反常呼吸維持循環(huán)穩(wěn)定保持氧及二氧化碳分壓基本正常有效雙肺隔離，避免肺內(nèi)物質擴散保持體溫第四頁，共26頁。胸外科手術病人特點食道癌：營養(yǎng)差、水電平衡失調(diào)肺癌：咳嗽、肺炎氣胸胸腺瘤（重癥肌無力）血胸、膿胸------合并心肺疾患：COPD、冠心病、高血壓、老年、肥胖、糖尿病第五頁，共26頁。術前準備了解病史，術前合理用藥重要臟器功能檢查（心臟、腦、肝、腎）肺功能檢查——重要指標血氣分析第六頁，共26頁。術前肺功能評估臨床檢查呼吸困難分級咳嗽、咳痰、哮喘吸煙、慢支、（COPD）年齡、肥胖聽診呼吸音臨床簡單實驗：憋氣、吹氣實驗第七頁，共26頁。術前肺功能評估實驗室檢查胸部X-Ray檢查動脈血氣肺功能檢查重要參數(shù)：肺活量（MV）1秒率肺活量(FEV1)第八頁，共26頁。麻醉方法局麻硬膜外麻醉全麻（單腔或雙腔氣管導管）全麻復合硬膜外第九頁，共26頁。術中監(jiān)測基本監(jiān)測：ECG、SpO2、NBP呼吸指標：VT、MV、Peak、Pmean、Rf

ETCO2動脈直接測壓血氣分析中心靜脈壓與尿量吸入藥濃度監(jiān)測、麻醉深度監(jiān)測第十頁，共26頁。麻醉期間呼吸循環(huán)管理氣道通暢——吸痰（雙腔氣管導管）低氧血癥與二氧化碳蓄積氣道壓——小氣道痙攣，氣道阻力增加麻醉深度與肌松輸血輸液血壓的穩(wěn)定及心律失常血氣分析第十一頁，共26頁。單肺通氣的適應癥絕對適應癥：麻醉中需雙肺隔離支氣管擴張癥、膿胸、咯血肺灌洗、肺大泡支氣管胸膜瘺、食道瘺相對適應癥：利于手術操作食道癌肺（葉）切除胸內(nèi)其他手術第十二頁，共26頁。單肺通氣的生理變化肺泡—動脈氧分壓差加大（a-ADO2）體位、麻醉、開胸肺內(nèi)分流增加（5%30%）動脈氧分壓降低(PaO2)，低氧血癥第十三頁，共26頁。缺氧性肺血管收縮（HPV）HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)指肺泡氣的氧濃度降低，肺血管收縮，可調(diào)節(jié)非缺血肺血管的血流量。機體耐受缺氧的保護性反應第十四頁，共26頁。單肺通氣的方法一側支氣管阻塞氣管插管（univent）支氣管插管(雙腔氣管導管)第十五頁，共26頁。雙腔氣管導管的選擇50年代臨床使用，分左、右雙腔管門齒至隆突距離男：26-28-32cm、女24-26cm、門齒至聲門13-15cm男性37-39F、女性35-37F右主氣管2-3cm、夾角25-30左主氣管4-6cm、夾角40-50第十六頁，共26頁。雙腔管的使用第十七頁，共26頁。左右支氣管解剖特點成人門齒—隆突的距離28~32cm插入導管深度左支氣管長而角度小右支氣管短而角度大，右上肺開口高第十八頁，共26頁。雙腔氣管導管的位置確定聽診：雙側、上下肺呼吸音氣道阻力變化，呼吸波形誘導插管后體位改變后術中操作，呼吸改變纖維支氣管鏡（直視定位）第十九頁，共26頁。單肺通氣的呼吸管理盡量采取雙肺通氣，減少單肺通氣時間提高吸入氧濃度（純氧吸入）潮氣量8~10ml/kg，PaCO2=40mmHg氣道壓<30-35cmH2O監(jiān)測SpO2，動脈血氣（ABG）手動呼吸，平穩(wěn)過渡第二十頁，共26頁。單肺通氣低氧血癥的處理確定導管位置，保持導管通暢（吸痰）吸純氧（提高吸入氧濃度）下肺PEEP(5~10cmH2O)，可能影響循環(huán)上肺吹氧、CPAP（5~15cmH2O）高頻通氣膨肺（35~45分鐘）盡快結扎上肺血管，減少分流第二十一頁，共26頁。單肺通氣二氧化碳蓄積的處理保持呼吸道通暢，保證有效通氣TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2氣道壓<40cmH2O血氣分析指導呼吸參數(shù)的調(diào)整ETCO2第二十二頁，共26頁。胸腔鏡手術的麻醉適應癥：氣胸、胸內(nèi)活檢、肺緣腫物麻醉：雙腔氣管插管全麻采用作用時間短的藥物第二十三頁，共26頁。重癥肌無力術前用藥小量謹慎審慎應用肌松藥或減量術畢慎重拔管術后機械通氣支持治療第二十四頁，共26頁。氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術清醒誘導插管，