主動脈瓣置換疑難病例討論

主動脈瓣置換疑難病例討論現(xiàn)在是1頁\一共有30頁\編輯于星期二病例討論4護(hù)理小結(jié)1討論的目的3術(shù)后潛在的并發(fā)癥2病史匯報現(xiàn)在是2頁\一共有30頁\編輯于星期二討論的目的主動脈瓣疾病術(shù)前合并癥較多，術(shù)后并發(fā)癥多，為了提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，就患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如何進(jìn)行觀察、護(hù)理展開討論。心臟疾病先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣膜疾?。ń陙硎嗬┒獍昴ぜ膊　⑷獍昴ぜ膊‖F(xiàn)在是3頁\一共有30頁\編輯于星期二病史匯報1.簡要病史：一般資料：床號：11床患者：章根生性別：男年齡：63歲住院號：1122991，系反復(fù)胸悶氣喘約4年予2015年4月2日入我院心內(nèi)科治療，經(jīng)我科會診后于4月9日轉(zhuǎn)入我科。入科診斷：老年退行性心臟瓣膜病，主動脈瓣重度關(guān)閉不全，房顫，心功能3級，先天性心臟病房間隔缺損，高血壓病，高尿酸血癥

2.查體：T:36.1℃P:88次/分R：20次/分BP：130/70mmHg

現(xiàn)在是4頁\一共有30頁\編輯于星期二病史匯報3.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性面容，神志清楚能夠配合檢查。病程中活動耐力明顯減低，間有陣發(fā)性呼吸困難，夜間需高枕臥位，無明顯咳嗽、咳痰癥狀4.既往史：患者一般情況較差，有高血壓疾病史約一年有高尿酸血癥病史。無傳染病史，無手術(shù)外傷史無輸血及藥物過敏史5輔助檢查：2015年4月4日心臟彩超示：主動脈瓣中重度關(guān)閉不全，二尖瓣輕度返流，三尖瓣輕度返流伴輕度肺動脈高壓。超聲心動圖示心房顫動，左心室肥大。胸片示：心影增大。2014年4月8日在我院冠狀動脈造影顯示前降支及對角支輕度肌橋。現(xiàn)在是5頁\一共有30頁\編輯于星期二

治療經(jīng)過

4月9日入住我科后予強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌、心理護(hù)理等對癥治療4月18日在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣置換術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式：SIMV，血管活性藥調(diào)節(jié)血壓，抑酸化痰抗感染等對癥治療T:36.5℃P:78次/分R：12次/分BP：125/80mmHg患者4月19日09：30呼吸機(jī)脫機(jī)，于4月20日轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。治療上仍以護(hù)胃抑酸，抗感染、強(qiáng)心、利尿抗血凝等對癥治療。患者4月21日拔除心包縱膈引流管，4月24日停心電監(jiān)護(hù)。患者目前病情平穩(wěn)，恢復(fù)良好，精神狀況等一般情況良好?，F(xiàn)在是6頁\一共有30頁\編輯于星期二病因

包括風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染和創(chuàng)傷等。可以引起單個瓣膜病變，也可以引起多個瓣膜病變。瓣膜病變的類型通常是狹窄或者關(guān)閉不全。一旦出現(xiàn)狹窄和或關(guān)閉不全，便會妨礙正常的血液流動，增加心臟負(fù)擔(dān)，從而引起心臟功能損害，導(dǎo)致心力衰竭?，F(xiàn)在是7頁\一共有30頁\編輯于星期二解剖生理現(xiàn)在是8頁\一共有30頁\編輯于星期二心臟瓣膜瓣膜：心臟共有四個瓣膜，右心房室之間的瓣膜是三尖瓣，左心房室之間為二尖瓣。主動脈瓣和肺動脈瓣，分別位于和隔離與主動脈、肺動脈相連的左心室和右心室。

單向閥門作用，保證血流單方向流動，在保證心臟的正常功能中起重要作用現(xiàn)在是9頁\一共有30頁\編輯于星期二術(shù)后潛在的并發(fā)癥早期并發(fā)癥后期并發(fā)癥換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎抗凝的不足與過量圍術(shù)期污染和康復(fù)后的菌血癥抗凝不足致栓塞，過量致出血出血心率失常低心排血量綜合征心包填塞腎功能不全現(xiàn)在是10頁\一共有30頁\編輯于星期二觀察引流的量、顏色、性質(zhì)皮膚蒼白、濕冷、脈搏加快、血壓下降尿量減少、血容量不足的表現(xiàn)與術(shù)中的止血不徹底和體外循環(huán)凝血機(jī)理紊亂有關(guān)出血現(xiàn)在是11頁\一共有30頁\編輯于星期二出血防治措施ACT<13012加強(qiáng)擠捏324h>1000ml引流量多無血凝塊：魚精蛋白中和肝素不夠

引流量多有血塊：注意有無發(fā)生心包填塞

開胸止血指征：引流管量≥4ml/(kg.h),連續(xù)三小時，用止血藥無效現(xiàn)在是12頁\一共有30頁\編輯于星期二手術(shù)室返回ICU取低半臥位，抬高床頭30°擠捏引流管的兩種方法：交替法和沖激法心包引流瓶放再右側(cè)心包/縱膈引流管接低負(fù)壓吸引（20-40mmHg）引流瓶擺放位置擠捏引流管的方法負(fù)壓吸引體位防治措施現(xiàn)在是13頁\一共有30頁\編輯于星期二交替法：站在病人術(shù)側(cè)，雙手握住排管液距插管處10-15cm，太近易使引流管牽拉引起疼痛，太長則影響擠壓效果。左右手交替緊捏引流管，從上循序而下使管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓?，F(xiàn)在是14頁\一共有30頁\編輯于星期二沖激法：

擠壓時兩手前后握管，食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊，頻率要快，這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口，防止血凝塊形成而堵塞管口，然后兩手松開，由于重力作用胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出，反復(fù)操作。遇到特殊情況時，如病人發(fā)生活動性內(nèi)出血，應(yīng)不停的擠壓引流管現(xiàn)在是15頁\一共有30頁\編輯于星期二出血防治措施現(xiàn)在是16頁\一共有30頁\編輯于星期二心律失常最常見手術(shù)后由于缺氧、出血、水、電解質(zhì)酸堿失衡、麻醉藥物等可引起心律失常心電圖異常，脈搏的頻率、節(jié)律異常，心慌、心悸、氣促spo2下降等持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，應(yīng)用抗心律失常的藥物，觀察心率、心律、血壓、電解質(zhì)的變化，嚴(yán)格掌握藥物的劑量、濃度及給藥的速度，觀察藥物的療效誘因臨床表現(xiàn)護(hù)理與觀察現(xiàn)在是17頁\一共有30頁\編輯于星期二各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，重要臟器的供血不足，周圍血管收縮，血壓下降，尿量減少血壓下降、尿量減少、中心靜脈壓升高、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱、低氧血癥、煩躁不安嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓、每小時尿量，輸液輸血維持有效循環(huán)血量，應(yīng)用正性肌力藥、擴(kuò)血管藥、利尿藥觀察療效，充分供氧，防止缺氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予藥物鎮(zhèn)靜，減少心肌耗氧量，必要時使用輔助循環(huán)（IABP)

低心排血量綜合征

主要死亡原因原因臨床表現(xiàn)治療與護(hù)理現(xiàn)在是18頁\一共有30頁\編輯于星期二心包內(nèi)大量積血（大于150ml），導(dǎo)致心臟機(jī)械性的受壓，心功能下降的嚴(yán)重并發(fā)癥Beck三聯(lián)征:靜脈壓升高，>12cmH2O,頸靜脈擴(kuò)張；動脈壓降低，脈壓減小；叩診心界擴(kuò)大，聽診心音遙遠(yuǎn)，出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、呼吸困難X線檢查：縱膈增寬，心影增大，B超：心包積液急性心包填塞時，緊急床邊剖胸探查，備齊急救藥品、除顫器及人工呼吸器等，保持引流通暢，定時或持續(xù)使用負(fù)壓吸引，配合醫(yī)生進(jìn)行胸管內(nèi)吸引，以排除積血、積液。心包壓塞

最危急原因臨床表現(xiàn)治療與護(hù)理現(xiàn)在是19頁\一共有30頁\編輯于星期二心臟功能受損心包積液↑心包腔壓力↑心室舒張期充盈障礙靜脈回流受阻舒張末期容量↓每搏量↓動脈壓↓，冠狀A(yù)受壓冠脈血流↓心肌供血不足心輸出量↓血壓↓↓現(xiàn)在是20頁\一共有30頁\編輯于星期二體外循環(huán)的低流量和低灌注壓、紅細(xì)胞破壞二導(dǎo)致的血漿游離血紅蛋白的增多、低心排出量或低血壓、縮血管藥物應(yīng)用不當(dāng)或腎毒性藥物的大量應(yīng)用等少尿、無尿、高血鉀、尿素氮和血清肌酐升高等

1）保持尿量在1ml/(Kg.h),觀察尿色變化、有無血紅蛋白尿

2）發(fā)生血紅蛋白尿時給予高滲性利尿劑或靜脈滴注4%碳酸氫鈉來堿化尿，防止血紅蛋白沉積堵塞腎小管導(dǎo)致腎功能損害。

3）尿量減少時應(yīng)及時查找原因，及時處理。

4）懷疑腎衰竭時，限制水和電解質(zhì)的攝入,控制攝入高鉀食物。

5)慎用腎毒性藥物，確診衰竭使用人工腎或透析治療。腎功能不全

原因臨床表現(xiàn)治療與護(hù)理現(xiàn)在是21頁\一共有30頁\編輯于星期二發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱體溫升高的特點(diǎn)：午后和晚上高熱，不超過39℃

伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛癥狀

換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎現(xiàn)在是22頁\一共有30頁\編輯于星期二心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變周圍體征：瘀點(diǎn)、指（趾）甲下線狀出血動脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織感染的非特異體征脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度體征現(xiàn)在是23頁\一共有30頁\編輯于星期二觀察體溫及皮膚粘膜變化正確采集血標(biāo)本飲食護(hù)理發(fā)熱護(hù)理應(yīng)用抗生素護(hù)理防范措施現(xiàn)在是24頁\一共有30頁\編輯于星期二皮膚、鼻口腔黏膜痰、尿、大便女性月經(jīng)偏癱、語言障礙昏迷t肢體動脈搏動消失酸痛、麻木嚴(yán)密觀察出血栓塞抗凝的不足與過量現(xiàn)在是25頁\一共有30頁\編輯于星期二

BECDA藥物飲食疾病其他個體差異抗凝影響因素現(xiàn)在是26頁\一共有30頁\編輯于星期二防范措施避免檢查結(jié)果的異常1抽去血液劑量正確2充分搖勻3扎止血帶時間不宜過長4.及時送檢現(xiàn)在是27頁\一共有30頁\編輯于星期二定時自我檢測定量防范措施現(xiàn)在是28頁\一共有30頁\編輯于星期二材料來源人民出版社《心臟外科護(hù)理學(xué)》上海胸科醫(yī)院《胸科護(hù)理常規(guī)》

王靜砉

《心臟