纖維支氣管鏡在呼吸系疾病診治中應(yīng)用2010年

背景資料1904年美國金屬硬質(zhì)支氣管鏡。1964年日本可曲式光導(dǎo)纖維支氣管鏡。20世紀(jì)80年代超細(xì)纖支鏡（φ1.8mm）、電子內(nèi)窺鏡、自熒光支氣管鏡。1第一頁，共45頁。在支氣管、肺疾病如肺癌、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化診斷中的價(jià)值。在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用，尤其對需氣管插管建立人工氣道、氣道異物及氣管、支氣管內(nèi)分泌物潴留、阻塞者的治療有其獨(dú)到之處。2第二頁，共45頁。一、纖維支氣管鏡檢查在

診斷上的應(yīng)用3第三頁，共45頁。1．肺癌的診斷：可視范圍大。結(jié)合活檢和刷片檢查技術(shù)，提高診斷陽性率。是早期肺癌診斷的重要工具。尤對胸片陰性的中央型較小的肺癌，或肺癌管內(nèi)型或外周性肺癌。4第四頁，共45頁。Iked和Zavala等均報(bào)道，主支氣管到4~5級支氣管的肺癌，纖支鏡檢查陽性率為83%~85%，比一般硬直氣管鏡檢查陽性率為30%~40%的報(bào)告要高得多。Kavle報(bào)告228例肺癌病人，經(jīng)纖支鏡作支氣管內(nèi)刷片檢查的最高陽性率為65%，術(shù)后再作痰檢的陽性率為40%，若活檢再加刷檢聯(lián)合檢查將明顯提高陽性確診率。5第五頁，共45頁。隱性肺癌病人，即胸片陰性和痰癌細(xì)胞陽性者，經(jīng)纖支鏡檢查獲得定位和去除病灶，能獲得早期治療。多數(shù)為鱗癌。6第六頁，共45頁。可發(fā)現(xiàn)纖支鏡肉眼觀察不易見到，或在粘膜下生長的肺癌。熒光纖支鏡檢查術(shù)是將血卟啉（現(xiàn)漸被5-氨基乙酰丙酸取代）于檢查前48~96h作靜脈注射，然后在激發(fā)光的照射下（可見光的短波部分、即紫光或藍(lán)光）作纖支鏡檢查，惡性組織出現(xiàn)紅色熒光而周圍的正常組織呈暗色。熒光纖支鏡檢查技術(shù)7第七頁，共45頁。用此法的檢查結(jié)果：①能檢出厚度僅為80~100μm大小的腫瘤。②能發(fā)現(xiàn)在粘膜下所隱藏的癌腫。③癌組織最強(qiáng)的熒光是出現(xiàn)在腫瘤進(jìn)展病變的邊緣，故能精確了解病灶侵犯的程度。④血卟啉的熒光也能顯示出癌前期細(xì)胞。⑤熒光強(qiáng)度：以鱗癌的光最強(qiáng)，腺癌次之，肉瘤最弱。⑥良性腫瘤的熒光假陽性者很少。8第八頁，共45頁。

自熒光支氣管鏡

利用腫瘤組織會(huì)有不同于正常組織的熒光效應(yīng)，給予一定波長的光照射組織，然后通過偏振鏡片即可得到組織的自體熒光。9第九頁，共45頁。10第十頁，共45頁。發(fā)現(xiàn)中心型早期肺癌(AFI)醫(yī)生的角度:操作難度低,觀察簡單病人量大,肺癌患者(40萬/年)11第十一頁，共45頁。氣管腔內(nèi)超聲

EndobronchialUltrasound------EBUS12第十二頁，共45頁。2．咯血檢查：可以確定出咯血的來源（部位）和咯血的原因。13第十三頁，共45頁。3．經(jīng)纖支鏡作支氣管肺活檢：

可分為盲目取活檢和在電視透視下行肺活檢。小的周圍病變用盲取法活檢的陽性率低，而用透視下檢查，病變直徑>4cm的惡性病變，活檢陽性診斷率為81%，支氣管毛刷活檢57%；14第十四頁，共45頁。直徑≤4cm局限性惡性病變的活檢陽性率58%，刷檢率29%；對彌漫性病變的經(jīng)纖支鏡肺活檢陽性率為64%~79%。無論是局限性還是彌漫性病變的活檢率的高低與所摘取的活檢塊數(shù)有關(guān)，尤其是彌漫性病變應(yīng)多部位的挾取標(biāo)本，保證檢查的陽性率。15第十五頁，共45頁。4．收集下呼吸道分泌物作細(xì)菌原檢查：

利用經(jīng)纖支鏡收集下呼吸道分泌物標(biāo)本，特別是用保護(hù)性毛刷獲取呼吸道深部標(biāo)本，污染機(jī)會(huì)少，結(jié)果可靠，有利于對致病菌作出判斷，下決心治療。16第十六頁，共45頁。5．肺泡灌洗術(shù)：許多肺部疾病，特別是肺彌漫性疾病的病因診斷非常困難，可以通過纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)，獲得肺泡灌洗液，進(jìn)行有形成分和無形成分的分析，免疫和生物化學(xué)方面的檢查，可對許多疑難疾病作出診斷。17第十七頁，共45頁。6．支氣管造影：用纖支鏡作選擇性的支氣管造影，能更好的顯示病變部位和范圍。病人痛苦少，對肺功能稍差的病人也能耐受，比較安全。18第十八頁，共45頁。7．用作治療后的觀察：肺癌作肺葉或肺段切除后的殘端觀察，外傷氣管、支氣管斷裂吻合和心肺移植后的氣管吻合的觀察。長期氣管插管機(jī)械通氣拔管后，對聲門和氣囊壓迫部位的受損性觀察等。19第十九頁，共45頁。8．胸腔檢查有些作者報(bào)告用纖支鏡作胸腔檢查，代替胸腔鏡，進(jìn)行胸腔疾病的診治，如胸膜轉(zhuǎn)移癌的診斷和氣胸、肺大泡的診斷治療。20第二十頁，共45頁。二、纖維支氣管鏡檢查在治療上的應(yīng)用21第二十一頁，共45頁。1．危重病人氣道管理：在危重?fù)尵?，需要緊急氣管插管而遇有特殊情況直接插管有困難者，可行纖支鏡引導(dǎo)，經(jīng)鼻或口完成氣管插管。技術(shù)難度較大的雙腔氣管插管、以纖支鏡引導(dǎo)則可順利完成。氣道燒傷除可用纖支鏡鑒定損傷程度外，還可在發(fā)生喉水腫前完成預(yù)防性氣管插管。氣管支氣管創(chuàng)傷性撕裂診斷和小傷口的處理，也可通過纖支鏡來進(jìn)行。22第二十二頁，共45頁。2．異物摘除：

大的異物用纖支鏡摘取比較困難，但較小的異物或位于較遠(yuǎn)端部位的異物，如金屬性和骨性碎片用纖支鏡摘取有幫助，故纖支鏡和硬直氣管鏡在取異物時(shí)各有優(yōu)缺點(diǎn)，依情況供選用。23第二十三頁，共45頁。3．治療咯血咯血病人插入纖支鏡，不但可以查出出血的部位和原因，而且可進(jìn)行治療。若小量咯血，可以纖支鏡將止血藥如腎上腺素、麻黃素等稀釋液滴注到出血的肺段支氣管，或噴灑到粘膜糜爛出血處。24第二十四頁，共45頁。若大的咯血，可經(jīng)纖支鏡置入帶氣囊的導(dǎo)管（Fogarty氣囊導(dǎo)管）于出血支氣管，氣囊充氣而起填塞壓迫止血，也可防止血液流入非出血的支氣管而窒息，為手術(shù)贏得時(shí)間。25第二十五頁，共45頁。4．治療肺不張：在嚴(yán)重心肺功能不全的危重病人，常見肺內(nèi)感染而分泌物增多，大量積聚，無力咳出痰液而引起氣道阻塞，造成肺不張；胸腹部大手術(shù)，因疼痛等影響排痰而致手后肺不張；急性呼吸衰竭病人行機(jī)械通氣治療過程中，呼吸道管理不善，或因胃內(nèi)容物返流誤吸等致肺不張。纖支鏡經(jīng)口、鼻、人工氣道口吸引治療，可起到立竿見影的效果。26第二十六頁，共45頁。5．支氣管肺泡灌洗（BAL）或沖洗治療：

嚴(yán)重哮喘，清除粘液栓；肺泡蛋白沉著癥病人可清除積聚肺泡內(nèi)的磷脂類物質(zhì)；煤肺病人和肺泡微結(jié)石癥也可用BAL來治療，洗出大量的吞噬煤塵的巨噬細(xì)膩；頑固性肺內(nèi)感染，尤其是肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、囊性纖維化合并肺內(nèi)感染等，用纖支鏡吸除膿液和分泌物，然后用敏感的抗生素進(jìn)行局部灌洗或沖洗治療，可獲得良好的效果。27第二十七頁，共45頁。6.經(jīng)纖支鏡置肺導(dǎo)管對肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、難治性肺部感染、肺結(jié)核肉芽腫等，經(jīng)纖支鏡置入6F導(dǎo)管。28第二十八頁，共45頁。7．氣道內(nèi)腫物的治療直接摘除；激光氣化治療；激光血卟啉治療；冷凍和透熱治療；微波治療；局部化療藥物；無水酒精等硬化劑直接注射治療；后裝放療；高頻電刀切割及電凝；氬等離子體表面凝固。29第二十九頁，共45頁。氬氣刀治療氬氣刀凝切導(dǎo)管氬氣刀治療儀30第三十頁，共45頁。8．對氣道狹窄的治療

氣管、支氣管支架置入31第三十一頁，共45頁。后裝放療32第三十二頁，共45頁。BronchoscopicLungVolumeReduction9.經(jīng)支氣管腔內(nèi)肺減容33第三十三頁，共45頁。10.支氣管熱成形術(shù)治療支氣管哮喘基本原理：支氣管熱成形（bronchialthermoplasty,BT）是一種將射頻能量傳遞至氣道，通過減少傳導(dǎo)性氣道壁中平滑肌的數(shù)量削減平滑肌介導(dǎo)的支氣管痙攣，從而緩解支氣管哮喘的癥狀。34第三十四頁，共45頁。11.在ICU的主要用途吸痰（痰液較多、粘稠、肺不張）局部沖洗（痰液粘稠、肺不張、局部抗炎治療等）應(yīng)用PSB或支氣管肺泡灌洗進(jìn)行病原學(xué)檢測（細(xì)菌、真菌、細(xì)胞學(xué)等）纖支鏡引導(dǎo)行氣管插管或更換氣管插管取出異物經(jīng)氣管鏡氣道內(nèi)治療（止血、APC等）活檢（氣道內(nèi)、TBLB等）第三十五頁，共45頁。手術(shù)后拔管時(shí)應(yīng)用：此時(shí)患者咳嗽能力弱上呼吸道及大氣道內(nèi)分泌物潴留易引發(fā)肺部感染。支氣管鏡的使用增加了由有創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)換為無創(chuàng)面罩通氣的成功率。12.在外科術(shù)后的主要用途第三十六頁，共45頁。術(shù)后伴有化膿性支氣管炎患者，通過支氣管鏡肺泡灌洗可明顯減輕氣道炎癥，并能大大提高病原體檢測的陽性率和準(zhǔn)確率，從而減少藥物的使用，縮短病程。第三十七頁，共45頁。

纖支鏡經(jīng)過三通接口直接吸除氣管導(dǎo)管及支氣管腔分泌物，具有直觀、吸除分泌物徹底、氣管粘膜損傷小、采取氣管分泌物標(biāo)本污染少等優(yōu)點(diǎn)。第三十八頁，共45頁。注意事項(xiàng)（一）操作者必須技術(shù)嫻熟，動(dòng)作輕柔迅捷，盡可能縮短每次氣管內(nèi)的操作時(shí)間；所有重癥患者行纖支鏡檢查時(shí)，均需常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、心電圖，并做好搶救準(zhǔn)備；患者多有低氧血癥存在，此操作可加重缺氧，故操作前應(yīng)給予高濃度氧；對氣道反應(yīng)比較敏感的患者，操作前應(yīng)做必要的麻醉和鎮(zhèn)靜，以減輕精神緊張及術(shù)中刺激導(dǎo)致的氣管痙攣，防止進(jìn)一步缺氧和心律失常；39第三十九頁，共45頁。注意事項(xiàng)（二）如發(fā)生嚴(yán)重心律失?；騍aO2<85%應(yīng)停止操作；給予純氧，待其升至95%以上后繼續(xù)；行支氣管灌洗時(shí)，每次灌洗量不宜過多，負(fù)壓吸引不宜過大；纖支鏡吸痰后應(yīng)繼續(xù)全身應(yīng)用抗生素、化痰、解痙及氣管內(nèi)濕化治療。40第四十頁，共45頁?；颊邷?zhǔn)備持續(xù)血氧飽和度、心電、血壓監(jiān)測,持續(xù)吸氧,準(zhǔn)備好吸痰器、急救藥品及急救器材。術(shù)前有假牙的患者取出活動(dòng)假牙，避免術(shù)中假牙脫落造成窒息。41第四十一頁，共45頁。術(shù)中配合患者取仰臥位，頸部墊軟枕，鋪孔巾，清潔雙側(cè)鼻腔，解開頸部衣扣（冬季注意保暖）。告訴患者纖支鏡進(jìn)入聲門時(shí)會(huì)有惡心、咳嗽、氣憋感覺，應(yīng)精神放松。囑過聲門時(shí)張口呼吸以利纖支鏡順利進(jìn)入氣管，不能抬頭或搖頭，及時(shí)清除口腔分泌物，保持上呼吸道通暢。42第四十二頁，共45頁。術(shù)中配合注意觀察患者神志、表情，有無紫紺、出汗、煩躁、