兒童機(jī)會(huì)感染-corrected課件

HIV二次感染預(yù)防世界愛(ài)滋病基金會(huì)兒童HIV艾滋病的處理學(xué)習(xí)目標(biāo)在學(xué)期結(jié)束，你將能夠:說(shuō)出兒童機(jī)會(huì)感染的處理質(zhì)量包括哪些內(nèi)容說(shuō)出兒童機(jī)會(huì)感染的臨床表現(xiàn)列出兒童機(jī)會(huì)感染常用診斷步驟和治療方法說(shuō)出HIV感染與兒童營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)的關(guān)系制定適當(dāng)?shù)姆桨竵?lái)預(yù)防或改變感染造成的兒童營(yíng)養(yǎng)不良兒童機(jī)會(huì)感染的治療(1982-200，美國(guó)）母嬰傳播艾滋病的確診年齡年齡(月)

年齡(年)美國(guó)13歲以下兒童報(bào)告最常見(jiàn)機(jī)會(huì)感染N=8908,截止2000年疾病

PCP間質(zhì)性淋巴肺炎反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌感染HIV消瘦癥HIV腦炎食道白色鏈珠菌感染巨細(xì)胞病毒感染分枝桿菌感染嚴(yán)重單純皰疹感染隱孢子蟲(chóng)感染肺鏈珠菌感染病例數(shù)％中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病HIV感染兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一般表現(xiàn)生長(zhǎng)停止/退化全身痙攣，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張嚴(yán)重的持續(xù)性頭痛神志清醒程度改變出現(xiàn)顛癇出現(xiàn)定位性神經(jīng)疾病食欲減退中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的具體原因主要原因:HIV直接作用

→萎縮和癡呆

次要原因:中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤次要原因:中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染隱球菌弓體蟲(chóng)巨細(xì)胞病毒梅毒結(jié)核J-CV:漸進(jìn)性多病灶性腦白質(zhì)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因巨細(xì)胞病毒弓體蟲(chóng)淋巴瘤梅毒HIV疾呆進(jìn)行性多病灶白質(zhì)腦病球菌結(jié)核中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率<1%(西部)特點(diǎn)發(fā)熱，頭痛，警覺(jué)性，定位性疾病CT/MRI顱內(nèi)病變50-70%腦脊液細(xì)胞(淋巴)、蛋白質(zhì);糖;AFB陽(yáng)性率20%（正常值5-10%）評(píng)論X線胸片有TB跡象（50%）三分之一患兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因巨細(xì)胞病毒弓體蟲(chóng)病Pri.CNS淋巴瘤梅毒HIV癡呆進(jìn)行性多病灶白質(zhì)腦病隱球菌結(jié)核中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率8-10%特點(diǎn)發(fā)熱，頭痛，警覺(jué)性，無(wú)定位性神經(jīng)缺陷CT/MRI一般正?；蝻B內(nèi)壓或腦積水腦脊液蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞;糖；印度染色＋：60-80%;隱球菌抗原陽(yáng)性：100%

評(píng)論確診性診斷：腦脊液隱球菌抗原±培養(yǎng)陽(yáng)性隱球菌病核磁共振圖Source:SandraBurchett,HarvardAIDSInstitute進(jìn)行性多病灶白質(zhì)腦?。═2）Source:SandraBurchett,HarvardAIDSInstitute中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因巨細(xì)胞病毒弓體蟲(chóng)淋巴瘤梅毒HIV疾呆進(jìn)行性多病灶白質(zhì)腦病球菌結(jié)核TB中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率10-15%特點(diǎn)無(wú)熱性認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和行為功能缺陷CT/MRI定位:彌漫性白質(zhì)特征：萎縮+++，無(wú)增殖腦脊液蛋白質(zhì)和細(xì)胞，糖Beta-2-球蛋白中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因巨細(xì)胞病毒弓體蟲(chóng)Pri.CNS淋巴瘤梅毒HIV癡呆進(jìn)行性多病灶白質(zhì)腦病球菌結(jié)核中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率8-10%特點(diǎn)可以無(wú)癥狀也可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、記憶喪失、瞳孔反射喪失、中風(fēng)、脊髓炎CT/MRI

部位：彌漫性白質(zhì)特征：萎縮+++；無(wú)增殖或腦膜增殖；皮層萎縮；梗死腦脊液蛋白質(zhì)和細(xì)胞性病實(shí)驗(yàn)室檢查（VDRL)陽(yáng)性率65%(100%特異性)評(píng)論血清VDRL和FTA陽(yáng)性率>90%;但是假陰性率為5-10%確診條件是腦脊液VDRL檢查原發(fā)性中樞神經(jīng)系淋巴瘤：CTSource:SandraBurchett,HarvardAIDSInstitute中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因巨細(xì)胞病毒弓體蟲(chóng)病Pri.CNS淋巴瘤SyphilisHIVdementiaPMLCrypto-coccusTBCNS發(fā)生率2-4%特點(diǎn)

發(fā)熱,警覺(jué)性，頭痛,定位缺陷(80%);癲癇（30%）CT/MRI部位：基底核,灰白結(jié)點(diǎn)特征：增殖+++,通常為環(huán)狀損傷；水腫+腦脊液

正常率20-3%;蛋白質(zhì)和細(xì)胞;弓體蟲(chóng)抗原＋(PCR或ELISA)評(píng)論血清弓體蟲(chóng)假陰性率5-10%7天經(jīng)驗(yàn)性療法的反應(yīng)率85%

確診：腦活組織檢查腦弓體蟲(chóng)病:T1和T2Source:SandraBurchett,HarvardAIDSInstitute中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體病因巨細(xì)胞病毒弓體蟲(chóng)病Pri.CNS淋巴瘤梅毒HIV疾呆進(jìn)行性多病灶白質(zhì)腦病球菌結(jié)核中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率<0.5%特點(diǎn)常見(jiàn)：發(fā)熱,發(fā)狂,淡漠，定向障礙;不適和頭痛不常見(jiàn)：頸項(xiàng)強(qiáng)直，畏光，神經(jīng)缺陷CT/MRI部位：室周和腦干特征：不同程度密度增高腦脊液

可能正常

也可能：蛋白質(zhì)、細(xì)胞和糖；巨細(xì)胞病毒PCR陽(yáng)性，但培養(yǎng)常為陰性評(píng)論確診：組織病理±培養(yǎng)陽(yáng)性低鈉血癥提示巨細(xì)胞病毒性腎上腺炎

視網(wǎng)膜檢查巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎有助于診斷出現(xiàn)精神與定位障礙及癲癇時(shí)需考慮檢查CT或MRI(更好)

血清弓體蟲(chóng)病球菌抗原性病實(shí)驗(yàn)室檢查（VDRL）腦脊液檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)蛋白質(zhì)糖VDRL球菌抗原和印度染色?PCR：弓體蟲(chóng)，巨細(xì)胞病毒，J-C病毒,EB病毒概述咽喉感染、中耳炎及鼻竇炎是兒童最常見(jiàn)的輕型感染HIV陽(yáng)性兒童的病程會(huì)更長(zhǎng)，病情會(huì)更重，且病原體也會(huì)更罕見(jiàn)中耳炎常常是HIV感染兒童的最先出現(xiàn)的癥狀鼻竇炎在兒童常常漏診鼻竇炎的病理生理學(xué)鼻竇是連通鼻腔的小腔室正常情況下，鼻竇的纖毛上皮通過(guò)竇口向鼻竇排出粘液以維持鼻竇清潔上呼吸道感染引起鼻竇粘膜發(fā)炎堵塞竇口細(xì)菌生長(zhǎng)進(jìn)一步炎癥鼻竇炎HIV感染所導(dǎo)致的細(xì)胞和體液的免疫缺陷及中性粒細(xì)胞減少大大增加了鼻竇炎的發(fā)生概率流行病學(xué)據(jù)估計(jì)5-10%的兒童病毒性上呼吸道感染并發(fā)細(xì)菌性鼻竇炎資料證明：鼻竇炎更常見(jiàn)于HIV感染的兒童鼻竇炎的微生物學(xué)細(xì)菌：導(dǎo)致兒童鼻竇炎最常見(jiàn)的細(xì)菌肺炎鏈球菌

30-40% 流感嗜血桿菌

20%(30-60%-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性)卡他莫拉菌20%(100%-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性)不常見(jiàn)的有:A組鏈球菌C組鏈球菌草綠色鏈球菌消化鏈球菌腐蝕?？暇员歉]炎: 金色葡萄球菌厭氧菌草綠色鏈球菌鼻竇炎的微生物學(xué)病毒:

單獨(dú)或與細(xì)菌共同起作用(10%)鼻病毒

副流感病毒腺病毒巨細(xì)胞病毒其它病原體包括:真菌:念珠菌,隱球菌,

微孢子蟲(chóng)分枝桿菌：胞內(nèi)和堪薩斯桿菌原蟲(chóng)：阿米巴急性鼻竇炎的臨床癥狀持續(xù)的癥狀:10-30天咳嗽和流涕不見(jiàn)好轉(zhuǎn)夜間咳嗽加重:滴鼻后呼吸異味低燒早晨可見(jiàn)眼框水腫

更嚴(yán)重的癥狀中毒癥狀（高燒>390C）膿性鼻分泌物劇烈頭痛更加明顯的眼框水腫鼻竇炎的并發(fā)癥由于擴(kuò)散到附近的骨，眼框或中樞神經(jīng)系統(tǒng)而致的并發(fā)癥:硬腦膜或腦膿腫腦(脊)膜炎海綿竇血栓視神經(jīng)炎頸動(dòng)脈瘤眼睛感染的早期癥狀:眼球突出,眼麻痹,眼睛觸痛及視力模糊因?yàn)樗械牟l(fā)癥都是致命的早期診斷和治療非常重要常見(jiàn)肺部疾病常見(jiàn)肺部疾病反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性肺炎(細(xì)菌>病毒)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎間質(zhì)性淋巴細(xì)胞肺炎結(jié)核肺部并發(fā)癥支氣管擴(kuò)張肺膿腫囊腫形成膿胸,胸膜積液其它:卡波氏肉瘤,真菌感染細(xì)菌性肺炎具體的致病因素肺炎球菌:所有年齡組，最常見(jiàn)流感嗜血桿菌B型：<3歲葡萄球菌：氣胸克雷白桿菌肺炎：氣胸診斷

發(fā)熱，咳嗽，頭痛，呼吸急促±肌僵直±組織缺氧聽(tīng)診：濕或干羅音，局部實(shí)變等X線胸片治療：抗菌素，吸氧，流體及營(yíng)養(yǎng)其它肺炎卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（PCP）:年齡<12月+全收縮期雜音+氧<90%+有HIV暴露/感染積極治療:靜脈注射復(fù)方新諾明+類固醇可能需要同時(shí)考慮應(yīng)用抗菌素間質(zhì)性淋巴肺炎年齡>1歲（一般2歲）慢性咳嗽，杵狀指，X線胸片下網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣變長(zhǎng)期類固醇具副作用：需逐漸減量高效抗逆轉(zhuǎn)病毒治療緩解癥狀兒童結(jié)核兒童結(jié)核往往難確診家族結(jié)核病史咳嗽>4周，體重減輕X線胸片:非特異性改變，偶見(jiàn)空洞血沉通常上升，但結(jié)核菌素試驗(yàn)常陰性胃抽出物檢出病原菌（<30%）治療實(shí)驗(yàn)作用骨髓異常概述骨髓穿刺:紅細(xì)胞和巨細(xì)胞系發(fā)育不良前體細(xì)胞數(shù)（機(jī)制尚不清）藥物抑制（AZT、磺胺增效甲片、阿昔洛維等）感染:鳥(niǎo)分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒等HIV引起的腫瘤(很少見(jiàn))診斷:網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板–特別是多細(xì)胞系受到影響診斷主要依據(jù)骨髓穿剌：組織學(xué)和培養(yǎng)一般來(lái)說(shuō)，高效抗逆轉(zhuǎn)病毒治療可以改善骨髓異常紅細(xì)胞缺乏貧血是血液最常見(jiàn)的異常:網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)非常低小紅細(xì)胞癥和血紅蛋白過(guò)少:鐵缺乏癥AZT引起的巨紅細(xì)胞癥巨細(xì)胞病毒和分枝桿菌引起的中性粒細(xì)胞減少癥血沉,錢(qián)串形成,庫(kù)姆斯氏（Coomb’s）檢測(cè)陽(yáng)性（藥物引起:復(fù)方新諾明、氨苯砜）紅血球生成破壞或受損貧血的診斷和治療病因診斷標(biāo)準(zhǔn)治療生成:藥物毒性病毒抑制生長(zhǎng)抑制等外周血：構(gòu)成指標(biāo)正常網(wǎng)織紅，正常乳酸脫氫酶，低促紅細(xì)胞生成素骨髓:細(xì)胞分化不良,干細(xì)胞若Hb嚴(yán)重缺乏或癥狀嚴(yán)重：輸血若反復(fù)輸血：給促紅細(xì)胞生成素（3天/周）并補(bǔ)鐵調(diào)整HAART療法由細(xì)小病毒引起的單純紅細(xì)胞發(fā)育不良：可考慮靜脈注射免疫球蛋白生成＋巨紅細(xì)胞癥藥物毒性，葉酸鹽和B12缺乏外周血:

分枝桿菌，網(wǎng)織紅，多個(gè)分離的核骨髓:

正常細(xì)胞構(gòu)成，巨幼紅細(xì)胞增多如果正服用ZDV，換藥或劑量很少需要補(bǔ)充葉酸或B12，除非患者正服用SMX治療弓體蟲(chóng)病生成＋小紅細(xì)胞癥鐵缺乏，鉛中毒地中海貧血外周血:

分枝桿菌；紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅和鐵蛋白；乳酸脫氫酶正常骨髓：有時(shí)鐵,細(xì)胞構(gòu)成正常治療鐵缺乏考慮使用維生素C提高鐵吸收率貧血的診斷和治療病因診斷標(biāo)準(zhǔn)治療破壞

SCA(鐮刀細(xì)胞貧血)

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥+磺胺類自身免疫感染:由敗血癥引起的彌散性血管內(nèi)凝塊外周血:

指數(shù)正常網(wǎng)織紅、乳酸脫氫酶和膽紅素有時(shí)庫(kù)姆斯氏試驗(yàn)陽(yáng)性骨髓:

正常細(xì)胞構(gòu)成±吞噬血細(xì)胞作用優(yōu)化HAART療法考慮靜脈注射免疫球蛋白血漿過(guò)濾治療潛在病因失血

出血:慢性、隱性慢性吸收不良感染泌尿生殖道

或消化道炎癥(巨細(xì)胞病毒)外周血:指數(shù)正常或偏低網(wǎng)織紅，白蛋白大便亞鐵血紅素隱性測(cè)試陽(yáng)性骨髓:

細(xì)胞構(gòu)成±形態(tài)正常排除蛋白耐受不良優(yōu)化抗逆轉(zhuǎn)病毒治療潛在病因血小板生成異常大約有20%的HIV感染兒童出現(xiàn)血小板減少(<50,000/mm3）病理生理學(xué):免疫誘導(dǎo)的:類似于特發(fā)性血小板減少性紫癜生成:巨核細(xì)胞被HIV感染繼發(fā)于由彌散性血管內(nèi)凝塊引起的敗血病惡性腫瘤血液惡變AIDS病兒童血液惡變發(fā)生率為2%最常見(jiàn)的有：非-Hodgkin’s淋巴瘤：系統(tǒng)性或原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤急性B淋巴干細(xì)胞白血病平滑肌肉瘤卡波氏肉瘤HIV感染和營(yíng)養(yǎng)不良Source:AIDSImangingHIV感染和營(yíng)養(yǎng)不良HIV感染和營(yíng)養(yǎng)不良MoyeJetal:JPediatr1996;128:58-69年齡（月）Ａ）年齡別體重Ｚ分年齡（月）Ｂ）年齡別身高Ｚ分營(yíng)養(yǎng)不良和HIV感染惡性循環(huán)營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致體重減輕,肌肉消瘦，體質(zhì)弱和營(yíng)養(yǎng)素缺乏營(yíng)養(yǎng)需求

食物攝入營(yíng)養(yǎng)損失易感性：腸道感染,流感，結(jié)核因此HIV復(fù)制

，病情，死亡率免疫抑制導(dǎo)致抗HIV及其它感染的能力

，氧化壓力HIVSource:AdaptedfromRCQHCandFANTA2003HIV感染兒童營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)攝入減少局部損傷:口腔或食管腹痛:腸胃炎,胰腺炎,膽管炎厭食癥:味覺(jué)異常神經(jīng)機(jī)能障礙:進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病反胃,腹瀉,嘔吐,便秘食物可得性差（沒(méi)有或買不起食物）社會(huì)支持差:AIDS孤兒家庭不穩(wěn)定

HIV感染兒童營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)丟失增加導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失的腸病慢性腹瀉脂肪吸收不良反復(fù)嘔吐HIV-1感染兒童營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)需求增加HIV引起的非特異性全身效應(yīng)HIV可視為高代謝綜合癥發(fā)熱,貧血:加速新陳代謝炎性細(xì)胞因子的效應(yīng):白細(xì)胞介素1,腫瘤壞死因子,a干擾素,慢性/反復(fù)發(fā)作性肺部感染呼吸增加營(yíng)養(yǎng)狀評(píng)價(jià)急性營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)級(jí)：實(shí)際體重×100正常兒童體重身高比中位數(shù)０級(jí)（正常）：>90%Ⅰ級(jí)（輕度）：81-90%Ⅱ級(jí)（中度）：70-80%Ⅲ級(jí)（重度）：<70%慢性營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)級(jí)：實(shí)際身高體重比×100正常兒童身高體重比中位數(shù)０級(jí)（正常）：>95%Ⅰ級(jí)（輕度）:90-95%Ⅱ級(jí)（中度）:85-89%Ⅲ級(jí)（重度）:<85%來(lái)源：美國(guó)ＣＤＣ處理原則密切監(jiān)測(cè)以利早期診斷每三個(gè)月一次生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)體重，身高，頭圍飲食攝入分析吃了什么，吃多少，多久吃一次仔細(xì)詢問(wèn)病史:腹瀉嘔吐其它病癥處理原則診斷導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的內(nèi)在病因局部胃腸道損傷:鵝口瘡,口腔潰瘍，皰疹等找出可以治療的病因:結(jié)核胃腸逆流,幽門(mén)螺旋桿菌巨細(xì)胞病毒，分枝桿菌和皰疹等處理原則營(yíng)養(yǎng)和飲食干預(yù)口服補(bǔ)充:推薦可能的話求助營(yíng)養(yǎng)專家食物量：能量到標(biāo)準(zhǔn)飲食能量150%給予多種維生素和微量元素能量缺乏與維生素及微量元素缺乏往往伴隨發(fā)生

腸內(nèi)補(bǔ)給:不能經(jīng)口補(bǔ)給時(shí)鼻飼管（NGtube）胃造口術(shù)(GT)簡(jiǎn)單，更有效，并發(fā)癥少，死亡率低HIV感染兒童的免疫接種一般地，和正常兒童一樣免疫，以下除外:應(yīng)該使用滅活的脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗,而非口服脊髓灰質(zhì)炎減毒疫苗盡管迄今為止無(wú)疫苗引起脊髓灰質(zhì)炎的記錄.只有當(dāng)CD4細(xì)胞>15%時(shí)，才能注射麻疹病毒(或MMR)建議每年注射流感疫苗案例學(xué)習(xí)：