腦出血微創(chuàng)術(shù)課件

微創(chuàng)術(shù)術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后及常見并發(fā)癥的處理術(shù)前準(zhǔn)備判斷病人的綜合情況，能否耐受手術(shù).呼吸道是否通暢.血壓是否適合手術(shù).是否有腦干功能衰竭.術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查(心電圖,凝血功能,).備皮.簽定手術(shù)同意書.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)同意書

患者姓名＿＿＿性別＿＿年齡＿＿歲，患腦出血,部位-,目前情況-,需行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù).術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師必須向患者親屬（或單位領(lǐng)導(dǎo)）詳細(xì)談及有關(guān)手術(shù)的各種問題，如手術(shù)的必要性，危險(xiǎn)性，以及手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況.行腦微創(chuàng)手術(shù)者，均有可能發(fā)生以下幾種情況：1;手術(shù)本身有一定的危險(xiǎn)性，包括生命危險(xiǎn).2;顱內(nèi)血腫難以完全清除，清除過程中再出血無法控制，需再行微創(chuàng)術(shù)或直接開顱手術(shù).

做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師開展該項(xiàng)技術(shù)所承受的壓力和風(fēng)險(xiǎn)要比神經(jīng)外科醫(yī)師更大(再出血),術(shù)前一定要簽手術(shù)協(xié)議,術(shù)后有手術(shù)記錄.要得到神經(jīng)外科的支持.建立神經(jīng)內(nèi)科自己的手術(shù)室或治療室手術(shù)最好在治療室或科內(nèi)手術(shù)室進(jìn)行，不要在病房內(nèi)床邊操作,這樣既能減少病人的感染機(jī)會(huì),又能很好的保護(hù)自己.手術(shù)室中配有紫外線消毒;供氧,血壓心電等監(jiān)護(hù)設(shè)備.器械和藥品的準(zhǔn)備.神經(jīng)內(nèi)科常用的穿刺針的長度為45-65mm.器械包括:電鉆,限位器,手術(shù)剪,量杯,消毒碗.洞巾,5毫升注射器,鹽水.除準(zhǔn)備常用藥物外,對清醒和嗜睡的患者還要準(zhǔn)備安定,強(qiáng)痛定,胃復(fù)安等.

顱內(nèi)血腫清除步驟

準(zhǔn)確定位.選擇好穿刺點(diǎn)及靶點(diǎn)位置.球形血腫;靶點(diǎn)在血腫中心稍偏下方.條形大血腫(直徑>7厘米);用雙針穿刺兩點(diǎn).血腫破入腦室;并有腦脊液循環(huán)梗阻者,用雙針同時(shí)穿刺血腫和側(cè)腦室.小腦血腫并腦積水者;可先穿刺側(cè)腦室作外引流,再酌情穿刺小腦血腫.手術(shù)操作方法體位:采取出血側(cè)朝上的側(cè)臥位,消毒,穿刺點(diǎn)局麻(2%利多卡因5毫升皮內(nèi),皮下,肌肉,骨膜下麻醉).穿刺時(shí)由助手固定頭部.電鉆按順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)且不能停頓,穿透顱骨硬腦膜后立即停止.如電鉆停頓可能引發(fā)硬腦膜剝離導(dǎo)致硬膜外血腫.剛開展工作時(shí)建議應(yīng)用限位器.穿透顱骨硬腦膜后拔出針芯,插入塑料針芯.將穿刺針緩慢推到血腫邊緣.針體側(cè)連接塑料軟管,針體頂端擰緊帽蓋,用5毫升注射器緩慢抽吸.穿刺針長度示意血腫液態(tài)部分的處理:如穿刺針前部到達(dá)血腫邊緣一般很容易抽出血腫的液態(tài)部分,注意應(yīng)緩慢抽吸,尤其是大血腫.如遇阻力將針體作360度旋轉(zhuǎn)穿刺針.抽吸過程中不斷抬高引流管,如液面底于15厘米甚至于出現(xiàn)倒流停止抽吸.抽吸過快:出現(xiàn)再出血,腦擺動(dòng),顱內(nèi)積氣.“等量交換”的原則;即進(jìn)出的沖洗液相等,有時(shí)引流側(cè)管流出緩慢,說明引流側(cè)管阻塞.此時(shí)用5毫升注射器抽吸即可.推注沖洗液時(shí)給予一定的力度.抽吸量的控制;一般不超出總量的30%.大血腫不超出15ml,抬高引流管,如液面底于15厘米甚至于出現(xiàn)倒流停止抽吸.其余部分用等量交換的方法排出.如首次抽吸量較少（10毫升),有以下兩種情況.負(fù)壓感:用力仍能抽出陳舊血,說明穿刺針在血腫腔內(nèi),經(jīng)沖洗,注入液化劑即可.死腔感：用力不能抽出陳舊血，說明穿刺針不在血腫腔內(nèi)或僅在血腫邊緣應(yīng)立即復(fù)查CT重新定位穿刺.血腫固態(tài)部分的處理:將穿刺針推到血腫中心再次用”震蕩手法”,在固態(tài)部分內(nèi)形成空洞,放入針形血腫粉碎器,推入3-5毫升液化劑.推入時(shí)給予一定的力量以使推入的液化劑能充分接觸血腫腔的各面而發(fā)揮溶解作用.如穿刺成功后（確認(rèn)穿刺針已達(dá)血腫中心）,抽不出液態(tài)血腫,按下方法分別處理:旋緊帽蓋;用0.5～1ml負(fù)壓,從側(cè)管端緩慢抽吸,同時(shí)可將穿刺針頭作360度不同方向旋轉(zhuǎn)抽吸,清除血腫.穿刺針頭進(jìn)入血腫固態(tài)部分,臨床上較常見,可采用震蕩手法操作1～3次后,再從側(cè)管緩慢抽出血腫.急性硬膜外血腫，因暫無液態(tài)血腫形成，術(shù)中抽不出瘀血不要勉強(qiáng)，可從穿刺針側(cè)管內(nèi)注入血塊液化穿刺成功(穿刺針進(jìn)入血腫腔)而抽不出陳舊血.1:帽蓋不緊,2:震蕩手法,增加沖洗次數(shù)及液化劑量,增加穿刺針液化，抽吸，沖洗，可達(dá)到絕大部分或完全清除目的.

個(gè)別病歷;采用震蕩手法,也只能清除3～5ml少量血腫,無法達(dá)到減壓目的.其原因可能與血腫纖溶狀態(tài)或血腫中有分膈有關(guān),（確切原因尚不十分清楚）.此時(shí)如血腫較大,可在此針的前后位,或上下位加打一微創(chuàng)針,在二針間作對口沖洗,抽吸,可清除二針間的血腫,從而達(dá)到緩解顱內(nèi)壓的目的.抽吸,沖洗始終保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定.開管時(shí)地緩慢;引流袋高度的控制;

沖洗、液化周期穿刺,抽吸血腫,沖洗液經(jīng)血腫粉碎針等量交換沖洗血腫→注入液化劑→閉管液化→閉管4小時(shí)→開放引流1－2小時(shí)）后.便進(jìn)入第二周期,此時(shí)應(yīng)重復(fù)進(jìn)行抽吸血腫,沖洗清除血腫→注入液化劑→閉管,開放引流.一般第一個(gè)24小時(shí)內(nèi),運(yùn)用上述方法作2-3個(gè)周期處理.第二個(gè)24小時(shí)酌情使用2-個(gè)周期,這樣血腫將會(huì)在2-3天內(nèi)基本被清除掉.3-5天內(nèi)根據(jù)病情拔針.原則上留針時(shí)間不超過6天.抽吸血腫時(shí),忌用暴力,抽吸負(fù)壓應(yīng)維持在0.5-1ml負(fù)壓內(nèi).拔針血腫基本清除:顱內(nèi)壓基本正常,或僅用藥物已能達(dá)到控制顱內(nèi)壓增高.引流出的腦脊液已基本清亮.CT復(fù)查無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦受壓表現(xiàn).引流管與腦室相通,可有大量腦脊液被引流,如果腦脊液基本變清,可閉管24小時(shí),若無顱內(nèi)壓升高者,應(yīng)為拔管指癥.下列情況,要調(diào)整針的位置,但不要輕易拔針：微創(chuàng)術(shù)后24小時(shí),血腫清除不很理想,經(jīng)CT復(fù)查,發(fā)現(xiàn)穿刺針雖在血腫腔內(nèi),但偏向一側(cè),或在血腫邊緣處,先可采用調(diào)整穿刺針側(cè)孔方向,讓側(cè)孔對準(zhǔn)血腫主體方向,同時(shí)加大血塊液化劑濃度和清除次數(shù),大多可達(dá)治療目的，凡經(jīng)此處理仍不解決問題,才可加用一微創(chuàng)針.引流太多或引流不暢：血腫破入腦室或緊靠腦室的血腫,在血腫清除過程中,可能引流出大量腦脊液,能有效的緩解顱內(nèi)壓.應(yīng)注意的是:一要防止腦脊液短時(shí)內(nèi)流失過多,過快,出現(xiàn)低顱壓,顱內(nèi)積氣,使病情加重.開放引流過程中,應(yīng)保持引流管通暢（其方法是:左手緊緊壓閉引流管近頭側(cè)25cm處，右手不斷擠壓頭側(cè)端引流管）.對沖得進(jìn)抽不出的病人原則上不再?zèng)_洗,因沖洗液沖得進(jìn)去,抽不出來,不好控制顱內(nèi)壓,此時(shí)宜注入尿激酶1～2萬單位,閉管3～4小時(shí),再開放引流,以觀后效.

針形血腫粉碎器的應(yīng)用針形血腫粉碎器是本項(xiàng)技術(shù)的一個(gè)重要的特點(diǎn)，但使用不當(dāng)出現(xiàn)阻塞，造成手術(shù)效果不佳.在使用針形血腫粉碎器時(shí)應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面：使用前，先用生理鹽水沖滿針形血腫粉碎器及連接管，以防使用時(shí)氣體進(jìn)入.通過震蕩手法，在堅(jiān)固血腫內(nèi)形成一個(gè)融洞,使針形粉碎器有一個(gè)作業(yè)空間.使用時(shí),只許往里面推注，不能往外面抽吸,并要隨時(shí)注意關(guān)閉連接管，以防止血凝塊倒流堵塞微孔.使用后,要立即用生理鹽水沖洗，然后浸泡在消毒液中.并發(fā)癥實(shí)施微創(chuàng)術(shù)過程中出現(xiàn)的有關(guān)并發(fā)癥.腦出血自身引起的并發(fā)癥.活動(dòng)性出血與再出血活動(dòng)性出血與再出血不是同一概念.活動(dòng)性出血指一定時(shí)間內(nèi)血液成分從病變血管不斷滲出的過程,多發(fā)生在出血的24小時(shí)內(nèi).如血腫未破入腦室則血腫擴(kuò)大.如血腫破入腦室則即使病情加重,血腫也不擴(kuò)大.原因;高血壓,凝血功能障礙,出血部位;靠外囊不易而丘腦部位容易發(fā)生.類原型血腫不易擴(kuò)大,不規(guī)則出血易擴(kuò)大.再出血指手術(shù)過程中腦內(nèi)血腫腔中再出血,最多見,常在手術(shù)進(jìn)行即將結(jié)束時(shí)出現(xiàn).原因：超早期手術(shù),腦出血尚未停止,突然減壓.病情允許應(yīng)在6小時(shí)左右手術(shù)為宜.術(shù)前血壓過高,嚴(yán)格術(shù)前檢查.抽吸負(fù)壓過大導(dǎo)致原出血血管破裂.沖洗過度每次沖洗液不超過3-5毫升.穿刺時(shí)穿刺針頭晃動(dòng)未與顱骨鎖定導(dǎo)致固定不牢,需外固定.凝血障礙,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤.AVM等血管病變,嚴(yán)格手術(shù)指癥.再出血的潛在因素CT掃描顯示不規(guī)則的血腫.可能提示有多個(gè)小血管破裂.尤其是老年人可能是血管淀粉樣變性.定位不準(zhǔn),穿刺針位于血腫邊緣造成穿刺損傷出血.有酗酒史,肝功能嚴(yán)重障礙.凝血功能障礙,有明顯出血傾向者.術(shù)中病人躁動(dòng)不安.再出血的表現(xiàn)

術(shù)中抽吸過程中引流管持續(xù)流出新鮮的不凝固血液,抽吸量超出原估計(jì)量,抽吸順利且缺少負(fù)壓感.手術(shù)中病人重新躁動(dòng),血壓突然上升,出現(xiàn)嘔吐或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重,嚴(yán)重者手術(shù)中出血側(cè)瞳孔散大.抽吸,引流血腫量超過了經(jīng)CT計(jì)算出的血腫量.再出血的防治

作好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備:調(diào)控血壓,給病人鎮(zhèn)靜劑,術(shù)前盡力做好鑒別診斷,排除手術(shù)禁忌證(凝血障礙,動(dòng)脈瘤,血管畸形).精確定位,穿刺點(diǎn)避開顱表血管,翼點(diǎn),星點(diǎn),外側(cè)裂.術(shù)前作好處理再出血的充分準(zhǔn)備工作,處理辦法和藥品準(zhǔn)備.有小量新鮮出血時(shí),一般是小血管出血,不一定都會(huì)釀成大量的再出血,應(yīng)謹(jǐn)慎地采用加有冰生理鹽水,血管收縮劑的沖洗液沖洗,邊沖洗邊觀察.若新鮮出血逐漸減少或停止,可不再作更多的操作處理.如果經(jīng)以上處理出血仍不停止,可用逐漸升級濃度的腎上腺素液進(jìn)行沖洗,無止血傾向時(shí),應(yīng)采用高濃度腎上腺素容液（腎上腺素0.5-1.0ml+生理鹽水5ml）,經(jīng)針形粉碎器注入血腫腔,閉管2分鐘，局部注入止血藥（立止血1-2支）閉管數(shù)分鐘觀察效果（注入高濃度腎上腺素后,應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓有無明顯增高,并準(zhǔn)備作出相應(yīng)處理).經(jīng)注入血管收縮劑和止血?jiǎng)┖?如果未止血應(yīng)根據(jù)情況重復(fù)進(jìn)行止血處理,止血處理后,引流管行開放引流,并嚴(yán)密觀察病情變化,術(shù)后及時(shí)行CT復(fù)查了解顱內(nèi)情況.大量出血(出血迅猛或經(jīng)上述方法難以止血者),說明損傷大的血管.應(yīng)立即作好開顱決定.在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí),繼續(xù)引流,使用止血液沖洗和補(bǔ)充血容量.新生兒自發(fā)性腦出血應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充微生素K,必要時(shí)加用新鮮血漿,進(jìn)行凝血因子成分輸血.顱內(nèi)積氣

原因:抽吸過多,低位引流過度致顱內(nèi)負(fù)壓,氣體容易輕易進(jìn)入以及沖洗過程中進(jìn)入的氣體.臨床表現(xiàn):少量顱內(nèi)積氣可無癥狀,大量可表現(xiàn)為輕度或中度顱內(nèi)壓增高表現(xiàn).CT復(fù)查血腫腔,腦室內(nèi),腦溝腦池,硬膜下均可見氣體聚積.可表現(xiàn)頭痛,嘔吐,煩躁不安及神經(jīng)癥狀體征恢復(fù)緩慢甚至不恢復(fù).處理:癥狀重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT,了解顱內(nèi)血腫情況和積氣的部位,積氣量,以便做出正確的處理.少量積氣勿須處理,可觀察.嚴(yán)重的顱內(nèi)積氣引起中線結(jié)構(gòu)移位和高顱壓表現(xiàn)者可在CT定位下,于頭顱高位處鉆孔行氣體腔穿刺抽氣,引流.抽吸過量導(dǎo)致顱內(nèi)積氣低顱壓

原因:抽吸過多,引流過度,長時(shí)間的低位引流或術(shù)后脫水過度.臨床表現(xiàn):頭痛,躁動(dòng)不安,出冷汗,血壓波動(dòng).神經(jīng)癥狀不好轉(zhuǎn),有時(shí)難與顱內(nèi)壓增高鑒別.顱壓過低影響腦血液循環(huán)可能并發(fā)腦梗塞,過度低位引流可誘發(fā)硬膜下出血（橋靜脈破裂）.處理:當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀難以鑒別時(shí),應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT.經(jīng)糾正過度的低位引流后癥狀將立即好轉(zhuǎn).重要的是在治療過程中注意顱內(nèi)壓的變化，適時(shí)調(diào)整引流袋位置避免其發(fā)生.穿刺孔腦脊液漏

原因:引流針尖位于腦室內(nèi)或與腦室相通的血腫腔內(nèi).當(dāng)腦脊液循環(huán)尚未完全恢復(fù)通暢時(shí)即拔針.頭皮不足以阻擋被高顱壓所驅(qū)動(dòng)的腦脊液的沖擊,因此引起傷口不愈合,未縫合的穿刺口與蛛網(wǎng)膜下腔相交通.臨床表現(xiàn):拔管后出現(xiàn)敷料濕染,傷口水腫,有液體緩慢滲出.出現(xiàn)腦脊液漏必須及時(shí)處理,以防顱內(nèi)感染.處理：大部分經(jīng)用脫水藥物即可.對術(shù)前有明顯的腦室積血,腦積水,而未出現(xiàn)緩解時(shí)應(yīng)緩期拔管.引流物有多量腦積液的傷口應(yīng)縫合.穿刺時(shí)與皮膚相錯(cuò)一定距離.為了預(yù)防腦脊液漏和發(fā)生感染,建議縫合皮膚.顱內(nèi)感染

由于術(shù)中或術(shù)后反復(fù)沖洗抽吸過程中未能嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范引起或引流管脫落.臨床表現(xiàn):為體溫下降以后再度發(fā)熱,體溫逐漸增高或呈弛張高熱,頭痛,嘔吐,頸項(xiàng)強(qiáng)直,克氏征,布氏征陽性；腰穿CSF壓力增高,外觀渾濁,蛋白,細(xì)胞數(shù)增高,糖,氯化物降低，CSF培養(yǎng)有或者無細(xì)菌生長.處理：根據(jù)病情決定是否拔引流管;腰穿測壓,CSF化驗(yàn).選擇大劑量,高效,易透過血腦屏障的抗菌素全身或局部應(yīng)用.根據(jù)CSF培養(yǎng),藥敏試驗(yàn)結(jié)果，用藥持續(xù)時(shí)間為體溫降至正常,血象及腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)正常一周以上,對癥支持治療.鞘內(nèi)注射.癲癇發(fā)作

微創(chuàng)術(shù)引起癲癇很少見.原因:大腦皮層受刺激,冰生理鹽水的刺激,或操作過程中針具的刺激.特別是在亞急性或慢性硬膜下血腫進(jìn)行微創(chuàng)時(shí),穿刺針過深,損傷皮質(zhì)時(shí)易引發(fā).臨床表現(xiàn):術(shù)中患者出現(xiàn)局限或全身癲癇發(fā)作，有的出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài).處理:暫停手術(shù);分析原因;用速效抗驚厥藥及早控制發(fā)作,如安定.腦出血自身引起的并發(fā)癥

肺部感染

原因:嘔吐物誤吸造成氣道阻塞,廣泛支氣管痙攣引起嚴(yán)重肺炎.病人昏迷,痰不能咳出,呼吸道阻塞,不能翻身進(jìn)行自體引流，細(xì)支氣管阻塞可引起肺不張以及脫水,致抵抗力下降.呼吸中樞性功能長期臥床致通氣量減少,均導(dǎo)致肺通氣量明顯減少,此時(shí)支氣管極易發(fā)生痙攣和支氣管阻塞,分泌物阻塞形成肺不張容易并發(fā)感染.表現(xiàn)呼吸道分泌物增多,痰液呈膿性,粘稠不易咳出；呼吸費(fèi)力次數(shù)增加,鼻翼扇動(dòng),口唇及四肢末梢伴有紫紺.呼吸音粗糙,伴有痰鳴,肺部發(fā)現(xiàn)干,濕啰音,若有肺不張則呼吸音減弱或削失.發(fā)熱,低熱或弛張高熱,脈搏加快,出汗.血象增高.X線檢查肺部有點(diǎn),片狀,絮狀或肺不張影.伴有神經(jīng)癥狀加重,意識障礙程度加深.注意保持呼吸道通暢，吸氧.抗菌素應(yīng)用原則;一般選擇廣譜強(qiáng)力抗菌素二,三代頭孢，給藥24h密切觀察病人癥狀，體征,體溫的變化,痰的性狀和數(shù)量的增減,評估療效,必要時(shí)作痰涂片,培養(yǎng)藥敏試驗(yàn),若體溫不退應(yīng)考慮是否存在混合感染,二重感染及抗藥病株,調(diào)整抗菌素種類,數(shù)量或聯(lián)合用藥.體溫須維持在正常范圍5天左右,血象正常.肺部感染癥狀消失可考濾停藥（嚴(yán)重感染、免疫低下者應(yīng)延長）.一般處理

氣管切開：意識障礙時(shí)間較長,應(yīng)及早作氣管切開，它對及時(shí)有效解除呼吸道阻塞、清除下呼吸道分泌物阻塞、減少氣道死腔、改善肺部同期功能、保證腦組織供氧，減輕肺水腫，防治感染具有極重要的作用.氣管給藥為保持氣道濕化、有利于膿痰液化和抑制細(xì)菌生長，應(yīng)根據(jù)不同情況配備不同的氣管內(nèi)用藥。常用為生理鹽水+地塞米松+慶大霉素+糜蛋白酶;氣道分泌物多而稀薄+速尿；痰粘稠時(shí)+肝素.解除呼吸道阻塞;氨茶鹼、硫酸鎂、（支氣管解痙藥、降壓藥）；霧化吸入?-糜蛋白酶+慶大+異丙副腎素+生理鹽水1-2次/日.急性上消化道出血:是下丘腦損害的主要表現(xiàn),出血早期機(jī)體處于交感神經(jīng)異常興奮的應(yīng)激狀態(tài),胃腸活動(dòng)減少,胃腸粘膜下血管痙攣,缺血,繼之迷失神經(jīng)興奮增強(qiáng),興奮蠕動(dòng)加快,在胃酸作用下,H離子破壞了胃腸粘膜的屏障作用而引起出血.處理:1:積極處理原發(fā)病灶減輕對下丘腦的刺激.2:維持水電平衡,血氧濃度減輕應(yīng)激狀態(tài).3;局部用藥;4靜脈給強(qiáng)烈的制酸藥物.消化道出血腦-心綜合癥由于腦部病變可導(dǎo)致心臟病和猝死發(fā)生.下丘腦等部位受損可使交感神經(jīng)末稍遞質(zhì)釋放的增加；副交感神經(jīng)活性下降（交感相對亢進(jìn)）.通過交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)-兒茶酚胺類分泌增加.這是導(dǎo)致腦原性心臟損害的主要原因.腦出血患者60—70%伴有心電圖改變(排除冠心病患者),腦原性心臟損害將影響預(yù)后甚至導(dǎo)致死亡.心電圖異常;Q-T間期延長，ST段抬高，T波低平或倒置，U波出現(xiàn)，高尖T波，切跡T波，ST段抬高，高峰P、Q波，QRS波增寬，提示冠脈供血不足.以上改變將持續(xù)數(shù)天至兩周。心律失常,心動(dòng)過緩,室上性心動(dòng)過速,心房撲動(dòng),心房纖顫,異位心室律,多原性室性心動(dòng)過速,心房撲動(dòng)和心室纖顫.血漿心肌酶譜活性增高,升高常發(fā)生在病程的前四天.清除血腫,解除腦內(nèi)病變,有利于降低血壓,改善心電異常和恢復(fù)正常心（律）率.抑制交感神經(jīng)作用類的藥物能間接地增加副交感神經(jīng)的作用,可能對改善交感與副交感對神經(jīng)平衡紊亂起調(diào)節(jié)作用（如倍它樂克等）?？剐穆墒С?治療心力衰竭.神經(jīng)源性腎功能損害

急性腦血管病并發(fā)腎損害,診斷:有上述病史,少尿或無尿,化驗(yàn)檢查血氨增高,氮質(zhì)血癥,合并有感染常有水鹽電解質(zhì)紊亂,高血鉀,低血鈉.處理:病因治療；避免過分脫水，停用甘露醇，改用速尿；限制性用藥，避免或減少藥物對腎臟的損害（蛋白類、氨基糖甙類抗生素）,治療合并癥,控制感染;解除腎血管痙攣配預(yù)方急性腎功衰竭.當(dāng)BUN超過35.7mmol/L,Cr超過619mmol/L,血鉀高于6.5mmol/L時(shí),是進(jìn)行早期血透的指癥,但有高顱壓行血液透析時(shí)應(yīng)慎重.中樞性低鈉血癥

視丘下抗利尿激素分泌異常綜合征;患者不缺鈉,尿鈉排出太多.血鈉降低,稱之為稀釋性低鈉血征.此癥的出現(xiàn)常會(huì)加重腦水腫.限制水入量,每日800-1000ml,后臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn).當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí),可出現(xiàn)惡心,嘔吐,無力,意識不清,木僵,抽搐或昏迷.若血鈉<105—90mmol/L時(shí),則表現(xiàn)嚴(yán)重水中毒—驚厥,癱瘓和死亡.

神經(jīng)源性肺水腫指因肺動(dòng)脈高壓引起的呼吸困難,兩肺滿布濕啰音，口鼻涌出白色或粉紅色泡沫液.大量泡沫液阻塞呼吸道導(dǎo)致患者死亡.其原因?yàn)楦唢B壓或出血等直接損傷視丘下部時(shí),血中兒茶酚胺大量增加,全身小動(dòng)脈痙攣，肺血管強(qiáng)烈收縮，肺血流急劇減少.全身血管外周阻力增加，左心過度負(fù)荷,左心衰致左心輸出量減少和左房擴(kuò)大,肺動(dòng)脈回流受阻—肺水腫.臨床表現(xiàn)為以急性呼吸困難和低氧血癥為特征的綜合征.早期癥狀可不典型,主要表現(xiàn)為：顱內(nèi)高壓,突然出現(xiàn)呼吸窘迫,紫紺,氣道溢出粉紅色泡沫痰.肺泡內(nèi)水腫出現(xiàn)高度呼吸困難，兩肺滿布濕啰音和大,中水泡音.心動(dòng)過速.可有奔馬律,吐大量白色或粉紅色泡沫痰，皮膚紫紺.休克期時(shí)出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)速，冷汗淋漓，意識模糊.最終至呼吸,心律極不規(guī)則而瀕臨死亡.處理時(shí)應(yīng)兼顧肺水腫和顱內(nèi)高壓兩方面，強(qiáng)調(diào)降低顱內(nèi)壓和抑制交感神經(jīng)的過度興奮,給予半坐位,吸氧,無水酒精霧化吸入,氣管切開解除呼吸道阻塞.或采用呼