腎病綜合癥肝素超微小劑量應(yīng)用課件

2009腎病綜合征

（NephroticSyndromeNS）腎病綜合征尿液形成路徑概述腎病綜合征(NS)

是由多種病因引起腎小球基膜毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致大量蛋白尿的臨床癥候群。其臨床特點(diǎn)為：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和明顯的水腫。分類按病因NS可分為原發(fā)性繼發(fā)性先天性三種類型。我國(guó)以原發(fā)性腎病為主，占90%。病因、發(fā)病機(jī)制(一)至今為止其病因尚未明確。近年來證實(shí)如下事實(shí)①由于基底細(xì)胞膜陰電荷位點(diǎn)和上皮細(xì)胞表面的陰電荷減少，使帶陰電荷的中分子蛋白，如白蛋白得以大量通過，形成高選擇性蛋白尿。(此為靜電屏障破壞)電荷屏障病因、發(fā)病機(jī)制(二)②NS時(shí)由于某些致病因素引起分子濾過膜屏障損傷，血漿中分子量較大的蛋白也能經(jīng)腎小球?yàn)V過去，形成低選擇性蛋白尿。由于以上兩種因素導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管通透性增高從而引起蛋白尿。分子屏障分子屏障正常腎小球結(jié)構(gòu)模式圖正常腎小球結(jié)構(gòu)模式圖正常腎小球結(jié)構(gòu)模式圖㈡高脂血癥：血清總膽固醇，甘油三脂和低密度和極低密度脂蛋白升高，尤其是α脂蛋白持續(xù)升高。其主要原因是低蛋白血癥促進(jìn)肝臟合成蛋白的增加，其中大分子脂蛋白難以從腎臟排出而積蓄在體內(nèi)，導(dǎo)致高脂血癥。促進(jìn)了動(dòng)脈硬化的形成，導(dǎo)致腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合變平腎病綜合征腎小球基底膜正常的腎小球基底膜㈣其他①體液免疫功能降低與IgG丟失有關(guān)②抗凝血酶Ⅲ丟失，血液處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓形成③游離鈣降低，從而影響血鈣和骨代謝④一些結(jié)合蛋白降低時(shí)，可導(dǎo)致甲狀腺素(T3、T4)降低、貧血以及鋅、銅的缺乏腎病綜合征發(fā)病機(jī)制、病理生理變化示意圖致病因素(細(xì)胞免疫紊亂或其他因素)腎小球基底膜損傷(靜電屏障破壞和分子濾過屏障損害)腎小球毛細(xì)血管通透性增高體液免疫功能IgG丟失大量蛋白尿Ca、T3T4

、FeZnCu高凝狀態(tài)抗凝血酶Ⅲ丟失肝臟合成蛋白低蛋白血癥血容量(滲透壓和大分子脂蛋白由腎排除受阻容量感受器)高脂血癥血漿膠體滲透壓

交感N興奮性ADH醛固銅心鈉素(膽固醇和低密度(近端腎小管吸收Na)(遠(yuǎn)端腎小管吸收Na)脂蛋白)某些腎內(nèi)因子明顯水腫水、鈉潴留病理原發(fā)性NS主要改變?cè)谀I小球，大致有7種病理類型。兒童中以微小病變型為常見，其次為局灶性節(jié)段性腎小球硬化，膜性增生性腎小球腎炎，單純系膜增生性腎炎，增生性腎小球腎炎。除腎小球病變外，NS也有不同程度的腎小管和間質(zhì)病變。這反映了疾病的嚴(yán)重程度，也是疾病慢性化的標(biāo)志，預(yù)后較差。臨床表現(xiàn)水腫最常見。始于眼瞼、顏面，漸及四肢全身，為凹陷性水腫，尚可出現(xiàn)胸水、腹水。常有尿量減少患兒起病前,30％常有上呼吸道感染史。

水腫下行性凹陷性嚴(yán)重者可有體腔積液重度水腫并腹水的腎病綜合征患者

并發(fā)癥1、感染：以呼吸道感染最為常見，其次為皮膚癤瘡和蜂窩織炎,腹膜炎。2、低蛋白血癥、低血容量休克：臨床表現(xiàn)為煩躁不安、四肢濕冷、皮膚大理石樣花紋、脈搏細(xì)速、心音低鈍和血壓下降。并發(fā)癥3、血栓：患兒處于高凝狀態(tài)，血液濃縮及高脂血癥促進(jìn)了凝血而發(fā)生栓塞。當(dāng)股動(dòng)、靜脈栓塞時(shí)下肢壞死；腎栓塞時(shí)肉眼血尿和腎衰竭；肺栓塞（咳嗽、咯血、呼吸困難）；腦栓塞（偏癱、失語(yǔ)、神志改變）并發(fā)癥臨床并發(fā)癥

血液高凝狀態(tài)和血栓形成4、電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥和低鉀血癥，血鈣降低。當(dāng)游離鈣降低時(shí)，則可發(fā)生手足搐搦(nuo)癥并發(fā)癥5、急性腎衰竭：約5％微小病變型可發(fā)生急性腎衰，6、腎小管功能障礙：由于大量蛋白尿的重吸收導(dǎo)致腎小管功能損害?？沙霈F(xiàn)腎性糖尿或氨基酸尿。并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白定性均在+++，約15％有短暫鏡下血尿。24小時(shí)尿蛋白定量常超過50mg/kg.d，尿蛋白與尿肌酐之比大于3.5。尿常規(guī)見透明質(zhì)管型。血清白蛋白低于30g/L。膽固醇大于5.7mmol/L,LDL和VLDL增高，HDL多正常。Bun（血尿素氮）和Cr（肌酐）多正常。血沉明顯增快。血清補(bǔ)體在腎炎性腎病中可見補(bǔ)體降低。高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查：

多數(shù)患兒都存在不同程度的高凝狀態(tài)，血小板增多，血小板聚集率增加。血漿纖維蛋白原增加。對(duì)懷疑血栓的可以行B超檢查明確診斷經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查

多數(shù)不需要進(jìn)行診斷性腎穿刺。NS活檢指征：1，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者2，臨床或?qū)嶒?yàn)室支持腎炎性腎病或慢性腎小球腎炎者診斷標(biāo)準(zhǔn)1、大量蛋白尿：(+++~++++),持續(xù)時(shí)間超過2周。24小時(shí)總尿蛋白>50mg/kg.d2、血漿白蛋白<30g/L3、血膽固醇>5.7mmol/L4、水腫明顯以上4項(xiàng)中以前2項(xiàng)為必備條件。尿液經(jīng)過加熱，左側(cè)試管無蛋白，而右側(cè)蛋白尿病人的尿液加熱后出現(xiàn)蛋白沉淀。

臨床分型診斷1、單純性腎?。褐痪邆渖鲜?大特征者。2、腎炎性腎?。撼咭陨?大特征外，還具備以下4項(xiàng)中1或多項(xiàng)。①尿紅細(xì)胞多次超過10個(gè)/Hp(指分散在2周內(nèi)進(jìn)行3次以上的離心尿檢查)。②反復(fù)出現(xiàn)高血壓，學(xué)年兒童>130/90mmHg,學(xué)年前兒童>120/80mmHg,并排除皮質(zhì)激素所致者。③持續(xù)性氮質(zhì)血癥，尿素氮>10.7mmol/L,并排除由于血容量不足所致者。④血總補(bǔ)體CH50或C3反復(fù)降低。鑒別診斷狼瘡腎、乙肝腎、紫癜腎等開展經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查

治療原則原則：采用以腎上腺糖皮質(zhì)激素為主的中西醫(yī)相結(jié)合的綜合性治療，積極防治并發(fā)癥，定期醫(yī)療監(jiān)護(hù)。一般治療1、休息：明顯水腫或并發(fā)感染或嚴(yán)重高血壓需臥床休息。2、飲食：水腫明顯時(shí)患兒食鹽應(yīng)<2g/d。大量蛋白尿時(shí)，其蛋白的攝入在每天2g/kg左右，高蛋白飲食弊多利少，不主張3、維生素、礦物質(zhì)：每日補(bǔ)充VitD400單位，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑，但需監(jiān)測(cè)血鈣，避免血鈣過高。低蛋白血癥患兒治療前治療后防治感染防治感染對(duì)家屬的教育，了解有關(guān)腎病的知識(shí)，樹立治療的信心。利尿當(dāng)有較重的水腫、少尿伴腹水時(shí)可用利尿劑。①氫氯噻嗪(雙氫克尿噻HCT)：②速尿腎上腺皮質(zhì)激素治療(一)腎上腺皮質(zhì)激素為目前腎病誘導(dǎo)緩解的首選藥。分為短療程和中長(zhǎng)療程．1潑尼松短程療法：

①潑尼松2mg/kg/日，分3-4次po共4周。②4周后隔日早晨頓服，共4周。全程8周，如驟然停藥容易復(fù)發(fā)。此法適用于初發(fā)病例。2、潑尼松中長(zhǎng)程療法：①潑尼松2mg/kg/d，共4周。②如4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)則自陰轉(zhuǎn)后至少鞏固兩周后開始減量。以后改為2mg/kg隔日早餐后頓服，連用4周。③以后每2-4周減量一次，每次減總量2.5-5mg，直到停藥?？偗煶?個(gè)月為中療程；達(dá)9個(gè)月以上為長(zhǎng)療程。我國(guó)多用此法。開始治療4周后尿蛋白未見陰轉(zhuǎn)可繼續(xù)服至尿蛋白陰轉(zhuǎn)后2周，一般不超過8周。治療過程中的腎病綜合癥患兒

復(fù)發(fā)或皮質(zhì)激素依賴性腎病的其他激素治療

1、調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量和療程：復(fù)發(fā)者，原則上再次恢復(fù)到初始療效劑量或上一個(gè)療效劑量?；蚋母羧寨煼槊咳寨煼ǎ?qū)⒓に販p量的速度放慢，延長(zhǎng)療程。2、更換糖皮質(zhì)激素制劑如地塞米松。3、甲基潑尼松龍沖擊治療要慎用。腎上腺皮質(zhì)激素治療(三)

激素療效的判斷①激素敏感②部分敏感③激素耐藥④激素依賴⑤復(fù)發(fā)和反復(fù)⑥頻繁復(fù)發(fā)和頻繁反復(fù)：半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次或1年內(nèi)≥3次。

長(zhǎng)期激素治療的副作用1、代謝紊亂：柯興綜合征、肌肉萎縮、傷口愈合不良、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉儲(chǔ)留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質(zhì)疏松，向心性肥胖；cushing綜合征cushing綜合征2、消化性潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至呈精神病。還可發(fā)生白內(nèi)障、無菌性股骨頭壞死，高凝狀態(tài)，生長(zhǎng)停滯。3、易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核病灶的活動(dòng)。4、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合癥。免疫抑制劑治療主要用于頻繁復(fù)發(fā)，糖皮質(zhì)激素依賴、耐藥或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用者。在小劑量糖皮質(zhì)激素隔日使用的同可選用。具體藥物如下免疫抑制劑治療

1、環(huán)磷酰胺：一般劑2.5mg/kg.d，分三次口服，療程達(dá)到8－12周。沖擊治療，劑量為10－12mg/kg.d，2天為一個(gè)療程，每2周重復(fù)一個(gè)療程，累積量小于150-200mg/kg。副作用：白細(xì)胞減少、肝功能損害、性腺損害等。囑多飲水。2、其他免疫抑制劑：雷公藤多甙片抗凝及纖溶藥物療法1、肝素鈉：1mg/kg/d。超微量肝素治療0.1mg/kg/d皮下注射，q12h×6月，副作用小。2、尿激酶：3萬u－6萬u/d，靜脈滴注，1－2周為一個(gè)療程。3、口服抗凝藥：潘生丁5－10mg/kg/d，分3次飯后口服，6個(gè)月為一療程。免疫調(diào)節(jié)劑

一般作為糖皮質(zhì)激素的輔助治療，如左旋米唑2.5mg/d，隔日用藥，療程6個(gè)月。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減少尿蛋白，延緩腎小球硬化有良好的作用。尤其用于伴有高血壓者，常用如開博通。1－5mg/kg.d,tid.中藥治療

NS屬于中醫(yī)“水腫”“陰水”“虛勞”的范疇，可根據(jù)辯證施治的原則立方治療。預(yù)后

預(yù)后轉(zhuǎn)歸與其病理變化關(guān)系密切。約90%－95％微小病變型對(duì)激素治療敏感。其中85％可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)在第一年以后更常見。3－4年未復(fù)發(fā)者，其后有95％的機(jī)會(huì)不復(fù)發(fā)。微小病變型發(fā)展成尿毒癥的極少，可死于感染或糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重副作用。謝謝【病歷分析】1、男孩4歲，顏面浮腫月余，近一周加劇。血壓130/100mmHg，尿蛋白3+，尿RBC5-6個(gè)/HP，血白蛋白22g/L，膽固醇6.29mmol/L，補(bǔ)體C3降低，最可能臨床診斷：A、急性腎炎B、單純性腎病C、腎炎性腎病2、男孩6歲，尿少浮腫20天，加重兩天入院。入院時(shí)血壓100/70mmHg，全身明顯浮腫，有腹水。尿蛋白2+，WBC0-1個(gè)/HP，RB