急性心衰指南-1課件

急性心力衰竭診斷和治療指南

黃峻基本原因

1.2007年12月《中國慢性心衰診治指南》

頒布，對我國慢性心衰診治起了積極作用

2.2008年“慢性心衰的規(guī)范化診斷和治療”

項(xiàng)目列入衛(wèi)生部十年百項(xiàng)，當(dāng)年培訓(xùn)基層醫(yī)

師逾一萬人基本原因3.2008年ESC頒布“急性和慢性心衰診治

指南”

4.2009年美國ACC/AHA頒布“慢性和急性心衰指南”

5.2005年ESC曾頒布“急性心力衰竭指南”

6.中國2007年慢性心衰指南中包括：“慢性

心衰急性發(fā)作”部分，但不夠全面，僅著重于

臨床處理背景

鑒于上述情況，2008年初中華醫(yī)學(xué)會心血管

分會心衰專業(yè)組全體會議上一致決定向分會建議

盡快啟動編寫中國的急性心衰指南008年年初中華醫(yī)學(xué)心血管分2會常委會會議決定編寫“急性心衰指南”專家名單

北京胡大一廣州董吁鋼楊躍進(jìn)南京黃峻張健李新立李小鷹桂鳴沈潞華西安馬愛群袁彪武漢廖玉華上海蔡廼繩黑龍江李為民

編寫指導(dǎo)原則

應(yīng)具有以下特點(diǎn)：

1.實(shí)用性

2.適合中國國情

3.先進(jìn)性

4.兼顧臨床證據(jù)

5.吸收國外經(jīng)驗(yàn)整體日程安排準(zhǔn)備工作階段2008年初～5月底資料準(zhǔn)備遴選撰寫專家準(zhǔn)備指南撰寫的內(nèi)容和方法撰寫專家工作階段6月11日～9月下旬全國專家審評階段9月下旬～10月下旬最后的修改潤色加工階段10月下旬12月中旬

具體日程安排6月11日啟動會和第一次撰寫專家會議7月上旬第二次撰寫專家會議對初稿進(jìn)行集體審讀修改形成第二稿

具體日程安排8月上旬第三次撰寫專家會議對第二稿作集體審讀修改，形成第三稿

8月底對第三稿作修改、整合，形成第四稿

9月初將第四稿發(fā)給各位專家作書面評閱、審讀、修改

9月20日匯集修改意見，形成第五稿具體日程安排11月中旬

在網(wǎng)上征求全國相關(guān)專家對統(tǒng)稿的

意見。再進(jìn)行兩輪修改形成第九稿和第

十稿

2008年12月-2009年1月

完成指南定稿急性心力衰竭定義

急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰的臨床分類

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。?）嚴(yán)重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。

2.急性右心衰竭

3.非心原性急性心衰（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I

綜合征）（3）嚴(yán)重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)急性心律失常如室性心動過速(

室速)、心室顫動（室顫）、心房顫動（房顫）或心房撲動伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴(yán)重的心動過緩等(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細(xì)胞瘤。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：

老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。

3.急性肺水腫：

突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4.心原性休克主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

1.Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

2.Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

臨床程度分級適用一般的門診和住院患者。分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療藥物治療3.利尿劑（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）4.血管擴(kuò)張藥物

(1)硝酸酯類藥（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

(2)硝普鈉（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度C級）藥物治療（3）rhBNP（新活素）

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷。實(shí)際該藥兼具多重作用，可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。藥物治療

（4）烏拉地爾（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）

5.正性肌力藥物（1）洋地黃類（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）（2）多巴胺（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）

藥物治療（3）多巴酚丁胺（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）（4）磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)，氨力農(nóng)（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級）（5）左西孟旦其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

非藥物治療

1.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）2.機(jī)械通氣

（1）無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

（2）氣道插管和人工機(jī)械通氣

非藥物治療(3）血液凈化治療（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

（4）心室機(jī)械輔助裝置（ECMO)（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

(5)外科手術(shù)

急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰1.病因治療：(1)抗血小板治療,(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療,(4)他汀類藥物治療。2.因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑。3.對于ST段抬高急性心肌梗死，在評價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。4.除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。

急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰

臨床特點(diǎn):

血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。

急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄急性心衰合并癥的處理1.肺部疾病合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。

急性心衰合并癥的處理2.腎功能衰竭3.心律失常

1.如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（10～20min）胺碘酮150～300mg，目的是減慢心率。

(推薦強(qiáng)度Ⅰ類、證據(jù)強(qiáng)度B級)2.急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量(推薦強(qiáng)度Ⅰ類、證據(jù)強(qiáng)度C級)3.利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過大。

(推薦強(qiáng)度Ⅱb類、證據(jù)強(qiáng)度C級)4.心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。

(推薦強(qiáng)度Ⅲ類、證據(jù)強(qiáng)度A級)急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理

1.根據(jù)預(yù)后評估的處理晚近的臨床研究分析提示，根據(jù)BNP/NT-proBNP水平的變化較按臨床癥狀評估來指導(dǎo)治療更有價(jià)值。與基線相比，治療后BNP/NT-proBNP下降達(dá)到或超過30%，表明治療奏效；如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度，方能改善患者的預(yù)后。急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理2.根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理（1）無基礎(chǔ)疾病的急性心衰（2）伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰（3）原有慢性心衰類型收縮性心衰/舒張性心衰：急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理

3.對患者的隨訪和教育（1）一般性隨訪：每1～2個(gè)月一次，內(nèi)容包括：

a.了解患者的基本狀況；

b.藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）；

c.體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等。(2).重點(diǎn)隨訪：每3～6個(gè)月一次，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP，胸部X線和超聲心動圖檢查。(3).患者教育：

a.讓患者了解心衰的基本癥狀和體征;b.掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法

c.知曉應(yīng)避免的情況;d.知道需去就診的情況。

急性心衰診斷和評估要點(diǎn)應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因