心力衰竭的藥物治療課件

心力衰竭的藥物治療1心力衰竭藥物治療原則治療病因，祛除誘因?qū)ΠY治療：強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感系統(tǒng)，RAAS2階段A：有心力衰竭危險(xiǎn)，但沒(méi)有心臟結(jié)構(gòu)性病變階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但沒(méi)有心力衰竭癥狀階段C：有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變階段D：終末期病人需要特殊治療。慢性心力衰竭最新分級(jí)方法

（美國(guó)ACC/AHA指南2001.12）3

改變病情的治療

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素ATI

ATII血管收縮醛固酮ACEATII一類受體保鈉排鉀纖維化交感神經(jīng)系統(tǒng)

去甲腎上腺素腎上腺素-1-腎上腺素能受體HR;-受體下調(diào);心臟毒性5

慢性心力衰竭治療策略的轉(zhuǎn)變慢性心衰的治療在過(guò)去十年中已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變從短期血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。

摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)/中華心血管病雜志編輯委員會(huì)慢性收縮性心力衰竭的治療建議（2002年1月“中華心血管病雜志”）6利尿劑

心力衰竭的基本治療7利尿劑抵抗機(jī)制：腸管水腫或小腸低灌注，藥物吸收延遲；腎血流和腎功能減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受到損害。非類固醇抗炎藥（阿司匹林）、血管擴(kuò)張劑克服方法：靜脈應(yīng)用利尿劑利尿劑聯(lián)合使用應(yīng)用增加腎血流的藥物：多巴胺或多巴酚丁胺（2-5μg/kg.min）9ACEI

(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)

慢性心力衰竭治療的基石10ACEI心血管系統(tǒng):血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:腎素水鈉潴留腎上腺素:醛固酮兒茶酚胺腦:交感興奮ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1（纖溶酶原激活物抑制物－1）EDHF（血管內(nèi)皮超極化因子

）內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無(wú)活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACETabibiazarR,2001ACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)ARB11ACEI薈萃分析39個(gè)臨床試驗(yàn)，8308例心衰，1361例死亡慢性心衰，EF＜35-45%在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACE抑制劑，并用或不用地高辛結(jié)果都能改善臨床情況，對(duì)輕、中、重度心衰均有效，

死亡危險(xiǎn)下降24%ACE抑制劑能延緩心室重塑，防止心室擴(kuò)大的發(fā)展，包括無(wú)癥狀心衰患者。奠定了ACE抑制劑作為心力衰竭治療的基石和首選藥物的地位。

13ACE抑制劑應(yīng)用的基本原則劑量：很小量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量加量間期：一般每隔3～7天，劑量倍增一次。加量速度調(diào)整：有低血壓史、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢一些。14ACE抑制劑的禁忌證絕對(duì)禁用：血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭、妊娠慎用ACE抑制劑的情況：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（＞3mg/dl）；高血鉀癥（＞5.5mmol/dl）；血壓較低，收縮壓＜90mmHg心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其它處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACE抑制劑。15ARBS-

給誰(shuí)用和何時(shí)用?適應(yīng)癥:

所有有潛在慢性心衰問(wèn)題的患者：NYHAI-IV且不能耐受ACEI：一線用藥（聯(lián)合-受體阻滯劑）NYHAII-IV：二線用藥（聯(lián)合ACE抑制劑和-受體阻滯劑）注意事項(xiàng)／專家建議:嚴(yán)重的腎功能障礙(肌酐221mol/Lor>2.5mg/dL)嚴(yán)重的高鉀血癥(K+>5.0mmol/L)無(wú)癥狀或嚴(yán)重的無(wú)癥狀低血壓(收縮壓<90mmHg)可能的藥物相互作用:K+補(bǔ)充物/保K+利尿劑(包括螺內(nèi)酯,依普利酮)ACEI醛固酮拮抗藥(螺內(nèi)酯,依普利酮)NSAIDs*McMurrayetalEJHFinpress200517怎樣使用?小劑量開始：至少２周后改為２倍劑量復(fù)查尿素/BUN,肌酸和K+：

首次服藥后1-2周最終劑量４周后因腎功能惡化／高鉀血癥調(diào)整劑時(shí)ARBS不良反應(yīng)：低血壓腎功受損高鉀偶有血管性水腫不推薦同時(shí)使用3種抑制RAAS藥物：腎功能損害高鉀18ARB在心衰的應(yīng)用ARB治療心衰有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是勝于ACE

用于不能耐受ACE抑制劑者β受體阻滯劑禁忌癥者，可以ARB(Val-Heft試驗(yàn)的纈沙坦)和ACE抑制劑合用。ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及惡化腎功能

19危險(xiǎn)因素(HT,LDL,DM,etc)動(dòng)脈硬化LVH冠心病心肌缺血冠脈血栓

心肌梗死心律失常

心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病心力衰竭猝死心血管病的發(fā)展歷程b受體阻滯劑21正常CHFPlasmanorepinephrinepg/mlCHF血漿去甲腎上腺素水平升高SNA增強(qiáng)是CHF的主要原因AmJPhysiol1998,254:E760-E766n=19n=1822生存率與去甲基腎上腺素累計(jì)病死率(%)018304260月10080604020061224364854PNE>900pg/mlPNE600–900pg/mlPNE<600pg/mlTwoyearp<0.0001Overallp<0.0001Vasodilator-HeartFailureTrialII.（V-HeFTII）Francis(1993)23SNA增強(qiáng)是CHF的主要原因正常心肌b1、b2受體數(shù)量比約為３:1CHF心肌b1

受體數(shù)量明顯下降0102030405060708090100b1b2Receptordensity,fmol/mg*NonfailingFailingRef:JAmCollCardiol1993,22:61A-71A.*p<0.05

25

β受體阻滯劑治療心衰的里程碑試驗(yàn)

CIBIS-IILancet1999年;353:9-13

MERIT-HFLancet1999年;353:2001-07

COPERNICUSNEnglJMed2001年;344:1651-8

26ESC共識(shí)--阻滯劑治療慢性心力衰竭有癥狀、穩(wěn)定、LVEF降低NYHAII–IV(改善生存率)IA無(wú)癥狀，有心梗史、左室收縮功能不良IA無(wú)癥狀，無(wú)心梗史、左室收縮功能不良IBCHF收縮功能尚好（降低心率)IIaCAMI后，急性，代償性心力衰竭

IIaBCHF急性失代償后病情穩(wěn)定

IAExpertconsensusdocumentonβ-adrenergicreceptorblockers.EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–1362292005年歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)

急性心力衰竭診斷治療指南

阻滯劑臨床應(yīng)用：在明確急性心力衰竭且肺部濕羅音較多的病人，使用β受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)很小心。當(dāng)這些病人伴有心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可考慮靜脈注射美托洛爾。推薦強(qiáng)度Ⅱb級(jí)，證據(jù)水平C

然而，在急性心肌梗死病人發(fā)生急性心力衰竭而病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)盡早使用β受體阻滯劑。推薦強(qiáng)度Ⅱa級(jí)，證據(jù)水平B

慢性心力衰竭病人在急性發(fā)作且病情穩(wěn)定后（通常4天后）應(yīng)當(dāng)開始使用β受體阻滯劑。推薦強(qiáng)度Ⅰ級(jí)，證據(jù)水平A30哪些病人需要使用β阻滯劑？所有慢性、穩(wěn)定心力衰竭沒(méi)有禁忌癥（癥狀性低血壓或心動(dòng)過(guò)緩、哮喘）可能獲得的益處是什么？主要是降低死亡和心血管病再住院率部分病人可改善癥狀ESC共識(shí)--阻滯劑治療慢性心力衰竭Expertconsensusdocumentonβ-adrenergicreceptorblockers.EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–136231體液潴留消退

(適當(dāng)使用利尿劑)開始ACE-I治療，如果沒(méi)有禁忌癥病情穩(wěn)定，無(wú)論住院或門診NYHAIV級(jí)/嚴(yán)重CHF需要專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)審核其他治療，避免維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥物、非甾體抗炎藥監(jiān)測(cè)：心力衰竭癥狀體液潴留：每日稱體重、體重增加時(shí)加利尿劑低血壓心動(dòng)過(guò)緩ESC共識(shí)--阻滯劑治療慢性心力衰竭何時(shí)開始治療？Expertconsensusdocumentonβ-adrenergicreceptorblockers.EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–1362322004ESC共識(shí)–β阻滯劑治療心力衰竭

“小量開始,緩慢加量”比索洛爾（康可、博蘇）

1.25mgQD每2周劑量加倍直至10mgQD卡維地洛（達(dá)利全）

3.125mgBID每2周劑量加倍直至25mgBID

美托洛爾控釋制劑

12.5-25mgQD每2周劑量加倍至200mgQD利尿劑用量可能需要增加

33減量/停藥:

出現(xiàn)癥狀/不良反應(yīng)且其他措施無(wú)效；

病情穩(wěn)定時(shí)一定考慮復(fù)用/增加劑量必要時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師癥狀性低血壓(頭暈)考慮停硝酸鹽、鈣拮抗劑和其他血管擴(kuò)張劑；沒(méi)有體液潴留體征/癥狀考慮減少利尿劑癥狀/體征加重(呼吸困難、乏力、水腫、體重增加)利尿劑或/和ACE-I劑量加倍；增加利尿劑無(wú)效時(shí)可減少BB；觀察1-2周，無(wú)改善請(qǐng)?？漆t(yī)師嚴(yán)重惡化時(shí)阻滯劑劑量減半；停阻滯劑(很少需要，專科醫(yī)師會(huì)診后)Expertconsensusdocumentonβ-adrenergicreceptorblockers.EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–1362ESC共識(shí)--阻滯劑治療慢性心力衰竭

可能遇到的問(wèn)題34

阻滯劑療效時(shí)間曲線0臨床獲益臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12月35最大預(yù)期劑量不是根據(jù)病人對(duì)于治療的反應(yīng)來(lái)調(diào)整的不可因?yàn)榘Y狀改善而停止增加劑量不可因?yàn)榘Y狀沒(méi)有改善而停止治療不可因?yàn)槎唐诎Y狀輕度惡化而停止增加劑量應(yīng)當(dāng)給予臨床試驗(yàn)有效劑量長(zhǎng)期治療36β阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/分）AVB≥Ⅱ度（除非已按裝起搏器）Ⅰ度AVB和束支阻滯不是禁忌證有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用37利尿劑ACEI β受體阻滯劑EuroHeartFailureSurvey(2000)EuroHeartFailureSurvey(2000)

接受β受體阻滯劑治療者比率最低38硝酸酯類地高辛利尿劑ACEIβ受體阻滯劑2000年上海16家二三級(jí)醫(yī)院心力衰竭藥物使用率調(diào)查中華心血管病雜志。2001，29（11）：644-648

國(guó)內(nèi)心力衰竭藥物使用率調(diào)查顯示：

β受體阻滯劑僅為27.20%39β受體阻滯劑處方顧慮心衰加重？低血壓？液體潴留？心動(dòng)過(guò)緩？房室傳導(dǎo)阻滯？醫(yī)生責(zé)任心？

40糖尿病應(yīng)用β受體阻滯劑：非選擇性、大劑量、長(zhǎng)期治療：可能血糖升高，甘油三酯升高，HDL降低β受體阻滯劑可抑制胰島素的釋放，在非選擇性的β受體阻滯劑中，其抑制胰島素釋放的作用較強(qiáng)，另外可減少肝臟、外周組織對(duì)葡萄糖的攝取，但總的來(lái)說(shuō)，引起顯著高血糖的不多見。另外重要的是，β受體阻滯劑也可導(dǎo)致低血糖，且使發(fā)生的低血糖不易被察覺(jué)41CIBIS-Ⅱ研究亞組分析糖尿?。禾悄虿』颊邚谋人髀鍫栔蝎@益匪淺死亡率降低大約20%Lancet199942洋地黃

在心力衰竭治療中的再評(píng)價(jià)地高辛43地高辛與安慰劑對(duì)總死亡率作用相同44洋地黃治療心衰的適應(yīng)癥房顫：降低心室率有癥狀的心力衰竭：改善心室功能和癥狀尚不推薦用于NYHAI級(jí)聯(lián)合使用地高辛和β受體阻滯劑優(yōu)于兩種藥物的單用45洋地黃的使用劑量維持量療法：起始和維持劑量為每日0.125-0.25mg>70歲、腎功能受損者、瘦?。?.125mgQd或Qod控制房顫心室率:0.3750.50mg/d46螺內(nèi)酯在重度心力衰竭治療中的作用4748EPHESUSNEnglJMed2003;348:1309-1321

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)公布2003年十大最佳研究

隨機(jī)雙盲對(duì)照：Eplerenone依普利酮

（3313例）安慰劑（3319例）隨訪16月AMI,LVEF<40%+羅音，總死亡率下降15%心血管病死亡下降17%心血管病死亡或住院下降13%亞組分析：LVEF<30%死亡下降33%在1年中每治療50例患者能挽救一個(gè)生命，每治療33例患者能預(yù)防一例心血管疾病性死亡并降低一例因心血管事件住院。49

醛固酮拮抗劑

（2005年）醛固酮拮抗劑是否證明對(duì)II級(jí)心衰或尚未出現(xiàn)癥狀的左心室收縮功能障礙患者具有益處，還有待進(jìn)一步證實(shí)當(dāng)癥狀加重時(shí),是否需要加大醛固酮拮抗劑的劑量還難以確定50醛固酮拮抗劑對(duì)有關(guān)醛固酮拮抗劑的推薦:對(duì)于具有中度或嚴(yán)重的心衰癥狀和最近心功能失代償，或在發(fā)生心梗后早期左心室功能不全的患者，應(yīng)該考慮使用小劑量的醛固酮拮抗劑。經(jīng)常被用來(lái)治療心衰的醛固酮拮抗劑安體舒通12.5to25mgonce25mgonceortwice依普利酮25mgonce50mgonce藥物劑量起始劑量最大使用劑量ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult51環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用包括：①β-腎上腺素能激動(dòng)劑：如多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制劑：如米力農(nóng)。由于缺乏有效的證據(jù)