大范圍腦梗塞的處置課件

大范圍腦梗塞一般處理準(zhǔn)則中國卒中培訓(xùn)中心卒中單元培訓(xùn)部Conception大范圍腦梗塞〈Largehemisphericinfarct〉一般是指梗塞范圍占中大腦動脈分布區(qū)三分之二以上；雖只占所有缺血性中風(fēng)的3%到15%左右，但卻是造成高死亡率與重度殘障的主要原因。惡性中大腦動脈梗塞〈malignantMCAinfarction〉則指因病情惡化，需住進(jìn)加護(hù)病房治療呼吸衰竭及腦壓升高的病例。Characterization大范圍腦梗塞〈Largehemisphericinfarct〉雖只占所有缺血性中風(fēng)的3%到15%左右，但卻是造成高死亡率與重度殘障的主要原因。范圍腦梗塞的死亡率可從17%到80%，死亡率與梗塞范圍有很密切關(guān)系，若是整個中大腦動脈范圍(completeMCA)的梗塞，其死亡率至少在20%至25%，若再伴隨病情惡化之死亡率則達(dá)42%到70%，惡性中大腦梗塞動脈的病例更可高到80%。Diagnosis&Survey輔助檢查CTMRI+MRACTADiagnosis&Survey監(jiān)測內(nèi)容大范圍腦梗塞的病人，需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心跳、呼吸、血氧濃度、體溫、意識狀態(tài)、肌力與瞳孔等生命跡象與神經(jīng)癥狀。頭部計算機斷層攝影或顱內(nèi)超音波追蹤中線偏移之程度，有助于早期預(yù)測腦水腫與腦脫疝之可能性(LevelIII)。對疑似高顱內(nèi)壓的病人做連續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)測，可能有助于預(yù)測病人的預(yù)后。Management一般治療原則大范圍腦梗塞一般處置與急性缺血性腦中風(fēng)相同;Management一般治療原則血壓：除非病人在發(fā)作三小時內(nèi)需血栓溶解治療，或血栓溶解治療當(dāng)中或之后，而血壓仍在180/105mmHg以上時可根據(jù)NINDS的治療建議來處理高血壓。此時建議使用labetalol(10-20mg)IV注射，可以每十分鐘追加劑量，總劑量以160mg為上限。若效果不好，或舒張壓大于140mmHg，則用nitroprusside0.5-10ug/kg/minuteIVinfusion。避免給病人服用短效性鈣離子阻斷劑nifedipine。Management一般治療原則血糖急性腦中風(fēng)時血糖太高，會影響腦中風(fēng)病人的預(yù)后，血糖每增加100mg/dl時，復(fù)原機會減少24%，出血性腦梗塞的機會也會增加，且容易引發(fā)電解質(zhì)不平衡及其它的并發(fā)癥，所以腦中風(fēng)病人血糖在200mg/dl以上時，可以重復(fù)注射低劑量的Insulin將血糖控制在150mg/dl以內(nèi)(LevelIII)。血糖太低也會加重病情或與腦中風(fēng)病情混淆，此時可用口服或注射10-20%葡萄糖。Management一般治療原則輸液在急診室即需建立靜脈輸液通道，最好不用只含葡萄糖的溶液，不宜注射低張性5%葡萄糖水，以避免血糖增加及加重腦水腫。建議使用等張性液體，如生理食鹽水注射。意識障礙或吞咽困難者，可先用鼻胃管喂食及補充水分，視病況需要，應(yīng)定期監(jiān)測血中電解質(zhì)。Management腦水腫的治療一般治療原則將病床頭側(cè)上升20到30度，且頭部擺在正中位置，如此較有利頭頸部靜脈回流。避免過度刺激病人，盡可能解除病人之痛楚與不適，排除會加重顱內(nèi)壓上升的因子（如：低血氧濃度、高二氧化碳濃度或高體溫等），給予適度氧氣，及保持正常體溫。Management腦水腫的治療高滲透壓制劑臨床上常用glycerol或mannitol來做中風(fēng)后降腦壓治療，唯應(yīng)只在懷疑有腦水腫或出現(xiàn)塊狀效應(yīng)（masseffect）時才給予，不宜常規(guī)使用。Management腦水腫的治療高滲透壓制劑Mannitol迄今仍無臨床試驗支持此藥物的使用可改善中風(fēng)病人的預(yù)后（levelIII到IV），使用方法為每公斤體重注射0.25到0.5克，每3到6小時以靜脈快速注射(約20到30分鐘)一次的方法，來降低腦壓，通常每天最大劑量為每公斤體重2克，維持血中滲透壓在310-330mOsm/L為目標(biāo)。以glycerol治療重度中風(fēng)，可以降低死亡率（levelII），一般使用方法為一次注射250㏄，一小時內(nèi)靜脈滴注完成，一天注射4到6次。Management腦水腫的治療類固醇至目前為止臨床試驗之證據(jù)顯示類固醇無法治療腦梗塞后之腦水腫與降低顱內(nèi)壓，故不建議使用（levelI）。Management腦水腫的治療過度換氣法(hyperventilation)過度換氣法作用迅速但只在病況危急時使用，PaCO2降低5-10mmHg可降低25-30%的顱內(nèi)壓（levelIII到IV），目標(biāo)將PaCO2維持在30-35mmHg間。過度換氧法的效果不持久，須接著使用其它治療方法。使用過度換氣法會導(dǎo)致顱內(nèi)血管收縮，為了防止腦部二度缺血，應(yīng)注意維持適度的腦灌流。Management低體溫療法降低體溫可以降低大腦代謝率及對氧氣和葡萄糖的需求，維護(hù)腦血屏障的正常及減少腦內(nèi)再灌流的炎癥反應(yīng)。少數(shù)非隨機之臨床試驗顯示輕度低體溫(32-34℃)可以降低顱內(nèi)壓與改善結(jié)果（levelIII到IV），但是低體溫療法可能有血小板減少、心跳過慢與肺炎等副作用，而且在回溫過程可能會因顱內(nèi)壓反彈升高或心律不整導(dǎo)致死亡。低體溫療法應(yīng)視為實驗性療法，且需要在極度審慎與密切監(jiān)測下施行。Management開顱減壓術(shù)在早期的研究，通常以病人意識變差、出現(xiàn)腦脫疝，且計算機斷層顯示厲害的塊狀效應(yīng)引起腦中線偏移為開刀的適應(yīng)癥。因此，當(dāng)病人惡化時，適時的執(zhí)行開顱減壓術(shù)能立即有效的降低顱內(nèi)壓，并改善腦組織血流，可以降低死亡率至30%（levelIII到IV）。甚至有報告顯示，提早在24小時內(nèi)執(zhí)行手術(shù)更能降低死亡率至16%，并改善病人最終的功能。Management開顱減壓術(shù)至于何時是執(zhí)行手術(shù)的時機？目前也尚未有定論。對于提高存活率比較沒有爭議；但對于是否能夠使得功能性預(yù)后更好目前尚有爭議。因此未來仍需要