頑固性心衰詳解演示文稿

頑固性心衰詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有121頁\編輯于星期日（優(yōu)選）頑固性心衰現(xiàn)在是2頁\一共有121頁\編輯于星期日DefinitionofRefractoryHeartFailure

難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，是指心衰經(jīng)各種治療不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者。.RHFisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood現(xiàn)在是3頁\一共有121頁\編輯于星期日“HeartFailure”vs.“CongestiveHeartFailure”Becausenotallpatientshavevolumeoverloadatthetimeofinitialorsubsequentevaluation,theterm“heartfailure”ispreferredovertheolderterm“congestiveheartfailure”.現(xiàn)在是4頁\一共有121頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)全心左心衰＋右心衰現(xiàn)在是5頁\一共有121頁\編輯于星期日常見原因(1)：洋地黃中毒洋地黃中毒可引起類似難治性心力衰竭的疲乏無力、昏睡和食欲缺乏;洋地黃中毒可加重心力衰竭;電解質(zhì)紊亂低鉀低氯性堿中毒加重心衰低鈉血癥可能使心排血量進(jìn)一步降低現(xiàn)在是6頁\一共有121頁\編輯于星期日常見原因(2)：是否存在不相關(guān)的疾病惡性腫瘤病毒性肝炎或肝硬化大面積心肌梗死或心肌廣泛缺血肺栓塞肺部隱性感染甲亢感染性心內(nèi)膜炎酒精過量現(xiàn)在是7頁\一共有121頁\編輯于星期日是否有引起低血容量、低心排量的藥物

如不適當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、限鈉；是否合并應(yīng)用有鈉潴留的藥物

如皮質(zhì)激素、雌激素、非類固醇抗炎藥是否合并應(yīng)用負(fù)性肌力藥物

如異丙比胺或鈣拮抗劑常見原因(3)：現(xiàn)在是8頁\一共有121頁\編輯于星期日心臟機械性障礙

見于嚴(yán)重的瓣膜病、嚴(yán)重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳頭肌或腱索斷裂、室間隔穿孔、心內(nèi)或心肌腫瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣樣血栓或心房粘液瘤、縮窄性心包炎、室壁瘤。單用藥物難以治愈，常需手術(shù)治療常見原因(4)：現(xiàn)在是9頁\一共有121頁\編輯于星期日現(xiàn)在是10頁\一共有121頁\編輯于星期日現(xiàn)在是11頁\一共有121頁\編輯于星期日StagesofHeartFailureAtRiskforHeartFailure:STAGEA HighriskfordevelopingHFSTAGEB AsymptomaticLVdysfunctionHeartFailure:STAGEC PastorcurrentsymptomsofHFSTAGED End-stageHF現(xiàn)在是12頁\一共有121頁\編輯于星期日現(xiàn)在是13頁\一共有121頁\編輯于星期日現(xiàn)在是14頁\一共有121頁\編輯于星期日現(xiàn)在是15頁\一共有121頁\編輯于星期日現(xiàn)在是16頁\一共有121頁\編輯于星期日StageDPatientswithRefractoryEnd-StageHF現(xiàn)在是17頁\一共有121頁\編輯于星期日ACC:RecommendedTherapiesInclude

ControloffluidretentionDrugTherapyPositiveinotropeinfusioninappropriatepatientsSurgicaltherapyCardiactransplantationMitralvalverepairorreplacementOtherDeviceuseinappropriatepatientsDiscussionofoptionsforend-of-lifecare現(xiàn)在是18頁\一共有121頁\編輯于星期日一般性治療：臥床休息，限制鈉鹽，每日低于250－500mg，進(jìn)水在1000ml左右，中等至大量吸氧。鎮(zhèn)靜劑心力衰竭病人應(yīng)在體力和精神兩方面給予充分休息，以減輕心臟負(fù)荷和耗氧－嗎啡3－5mg靜注；－安定肌注或10％水合氯醛保留灌腸適用于：紫紺、呼吸困難、腦動脈硬化、腦供血不足、支氣管痙攣及重癥休克患者?，F(xiàn)在是19頁\一共有121頁\編輯于星期日藥物的分類強心苷類地高辛等利尿藥與血管擴(kuò)張藥噻嗪類、硝普鈉等血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利等受體阻斷藥卡維地洛等其他治療CHF藥磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)鈣增敏劑：匹莫苯鈣通道阻滯藥：氨氯地平

受體激動藥：多巴酚丁胺現(xiàn)在是20頁\一共有121頁\編輯于星期日現(xiàn)在是21頁\一共有121頁\編輯于星期日三套車負(fù)重＋加鞭（正性肌力藥物）負(fù)重＋減速（負(fù)性肌力藥物）輕裝＝加速（擴(kuò)血管藥物）現(xiàn)在是22頁\一共有121頁\編輯于星期日ControlofFluidRetentionMeticulousidentificationandcontroloffluidretentionisrecommendedinpatientswithrefractoryend-stageHF.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII現(xiàn)在是23頁\一共有121頁\編輯于星期日利尿劑在頑固性心衰治療中的地位能更快緩解心衰癥狀

(使肺水腫和外周水腫在數(shù)h或數(shù)d內(nèi)消失,而地高辛，ACEI或β受體阻滯劑效果需數(shù)w或數(shù)m才能顯示)

唯一能夠完全控制心衰液體潴留藥物

合理應(yīng)用是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵

(用量不足易造成液體潴留，降低對ACEI反應(yīng)，增加β受體阻滯劑風(fēng)險；用量過大則導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓危險，加大ACEI和ARB出現(xiàn)腎功能不全風(fēng)險)

現(xiàn)在是24頁\一共有121頁\編輯于星期日???!!!對病死率和死亡率影響對病死率和死亡率的影響尚未可知短期可以明顯改善癥狀現(xiàn)在是25頁\一共有121頁\編輯于星期日種類鈉排泄自由水清除受腎功能影響袢利尿劑達(dá)鈉濾過負(fù)荷20％-25％加強自由水清除除腎功能嚴(yán)重受損[內(nèi)生肌酐清除率＜5ml／min]，一般均能保持其利尿效果作用于遠(yuǎn)曲小管利尿劑僅為濾過鈉負(fù)荷5％

自由水排泄較少腎功能受到中度損害[內(nèi)生肌酐清除率＜30ml／min]時,喪失其利尿效果利尿劑種類現(xiàn)在是26頁\一共有121頁\編輯于星期日心衰患者有液體潴留證據(jù)有過液體潴留者NYHAⅠ級患者不需應(yīng)用

哪些患者使用？？？現(xiàn)在是27頁\一共有121頁\編輯于星期日小量開始，如呋塞米20-40mg/d，使體重每日減輕；心衰加重、伴腎功能損害或明顯液體潴留者，首選呋噻米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制；伴高血壓病、僅輕度液體潴留而腎功能正常者，選用氫氯噻嗪，100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期）；不能忽視限制鈉的攝入量(每日≤3g)；重癥者靜脈應(yīng)用？？？如何使用現(xiàn)在是28頁\一共有121頁\編輯于星期日癥狀緩解，最小有效量長期維持；監(jiān)測體重、尿量，調(diào)整劑量；出現(xiàn)不良反應(yīng)，也不能過早停用利尿劑治療。病情控制停用利尿劑現(xiàn)在是29頁\一共有121頁\編輯于星期日

利尿劑抵抗原因：

1、心衰加重，腎小球濾過率降低

2、有效血容量減少

3、鈉重吸收部位的重新分布

4、腸道淤血或低灌注使藥物吸收延緩

5、沒有合理限鹽

6、合用非甾體類抗炎藥、cox-2抑制劑等藥物現(xiàn)在是30頁\一共有121頁\編輯于星期日

靜脈（持續(xù)）給予利尿劑聯(lián)合使用作用部位不同的利尿劑與增加腎血流藥物(如正性肌力藥物)合用合理限鹽避免與非甾體類抗炎藥、cox-2抑制劑合用解決辦法：現(xiàn)在是31頁\一共有121頁\編輯于星期日

利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用

長期應(yīng)用速尿會使遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大，以適應(yīng)鈉鹽吸收的增加。聯(lián)用噻嗪類利尿劑，將防止遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大增生，增加鈉鹽排出。現(xiàn)在是32頁\一共有121頁\編輯于星期日

1+12

兩種利尿劑的利尿作用是協(xié)同，而不只是簡單相加；利尿劑聯(lián)合用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率很低；多數(shù)心衰患者應(yīng)常規(guī)利尿劑、ACEI或ARB和β阻滯劑聯(lián)用。>現(xiàn)在是33頁\一共有121頁\編輯于星期日

Positiveinotropeinfusioninappropriatepatients正性肌力藥物現(xiàn)在是34頁\一共有121頁\編輯于星期日強心苷類cardiacglycosides

來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)?，F(xiàn)在是35頁\一共有121頁\編輯于星期日【EffectandMechanisms】對心臟的作用對心肌收縮力作用對心率影響對心肌耗氧量影響心肌電生理特性影響對ECG影響對神經(jīng)-內(nèi)分泌作用

Reducingplasmaneurohormones對血管及腎臟的作用：利尿地高辛（digoxin）現(xiàn)在是36頁\一共有121頁\編輯于星期日AdamsKFJr.Clinicalbenefitsoflowserumdigoxinconcentrationinheartfailure.JAmCollCardiol.2002;39:946–953.現(xiàn)在是37頁\一共有121頁\編輯于星期日LVEF正常心衰地高辛應(yīng)用：InpatientswithHFandnormalLVEF(0.50),therearevirtuallynogoodstudiesdocumentingthatdigitalistherapyisnotofvalue.Ontheotherhand,therearedatatoshowthat－Digitalisattenuatessympatheticnerveactivity,andthisprecedesthehemodynamiceffects.Inotherwords,thereisdissociationbetweentheneuroendocrineandhemodynamiceffects.－Thus,itispossiblethatevenifthebeneficialhemodynamiceffectsareattenuatedorare

absent,

digitalistherapymaystillhavesomebeneficialeffects.現(xiàn)在是38頁\一共有121頁\編輯于星期日與地高辛的聯(lián)合用藥：

ACE-I

havebeenshowntoimprovesurvivalwhencombinedwithdiureticsanddigitalis；?-Blockers

havebeenshowntoimprovesurvivalwhencombinedwithdiuretics,digitalis,andACE-I；Spironolactone

hasbeenshowntoimprovesurvivalwhencombinedwithdiuretics,digitalis,andACE-I.現(xiàn)在是39頁\一共有121頁\編輯于星期日非洋地黃正性肌力藥物多巴酚丁胺

可興奮?1、?2和a受體對?1作用遠(yuǎn)比?2作用強；對主動脈瓣狹窄無效；肥厚性梗阻性心肌病禁用；多巴胺

是去甲腎上腺素合成的前體，主要興奮?受體；在低濃度時作用于多巴胺受體，擴(kuò)張內(nèi)臟血管，改善冠脈循環(huán)，增加腎血供應(yīng)；解除支氣管痙攣。現(xiàn)在是40頁\一共有121頁\編輯于星期日★ComparisonofdopamineanddobutamineDobutamine

β1＞β2＞αinotropicDopamineβ1(β2)inotropicHighdoseαα1-constrictionDA1DA2PeripheralvasodilationRenalbloodflow↑β2-dilationNorepinephrineβ1＞α＞β2β1＝β2＞αEpinephrine現(xiàn)在是41頁\一共有121頁\編輯于星期日Dopamine在不同劑量下所表現(xiàn)的藥理作用doseαeffect(vasoconstriction)βeffect(inotropicandchronotropic)Dopaminergiceffect(renalvasodilation)2-5μg/kg/minIV01＋4＋5-10μg/kg/minIV1＋2＋2＋15-20μg/kg/minIV3＋2＋~3＋00.5-1μg/kg/minIV：短期治療refractoryheartfailure，緩慢增加劑量至病人的尿流量、血壓和心跳達(dá)到可接受的程度。在心源性休克或嚴(yán)重急性心肌梗塞，增加心輸出量的最大劑量為5μg/kg/min現(xiàn)在是42頁\一共有121頁\編輯于星期日?1受體興奮劑－對羥苯心安

可口服或靜注，能增強心肌收縮力，心排出量，而無收縮血管作用；能增強洋地黃作用而不引起心律失常；?2受體興奮劑－吡丁醇既增加心肌收縮力又?jǐn)U張血管非洋地黃正性肌力藥物現(xiàn)在是43頁\一共有121頁\編輯于星期日氨力農(nóng)有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能顯著改善心衰的血流動力學(xué)狀態(tài)。同時能擴(kuò)張血管，可明顯提高心排血量，降低肺毛細(xì)血管楔壓，適用于伴有嚴(yán)重肺動脈高壓的心衰患者；米力農(nóng)作用是氨力農(nóng)的10－30倍，副反應(yīng)比氨力農(nóng)少；循證醫(yī)學(xué)證實，長期大量應(yīng)用可增加心衰病人的死亡率，故難治性心衰病人只短期應(yīng)用，或在等待心臟移植病人中使用。磷酸二酯酶抑制劑現(xiàn)在是44頁\一共有121頁\編輯于星期日StageDTherapyContinuousintravenousinfusionofapositiveinotropicagentmaybeconsideredforpalliationofsymptomsinpatientswithrefractoryend-stageHF.Routineintermittentinfusionsofpositiveinotropicagentsarenotrecommendedforpatientswithrefractoryend-stageHF.MedicalTherapy現(xiàn)在是45頁\一共有121頁\編輯于星期日

螺內(nèi)酯抗醛固酮作用利尿作用現(xiàn)在是46頁\一共有121頁\編輯于星期日腎上腺皮質(zhì)球狀帶+局部產(chǎn)生(心、血管、腦）醛固酮受血鉀、AngⅡ和促腎上腺皮質(zhì)激素水平調(diào)節(jié)

現(xiàn)在是47頁\一共有121頁\編輯于星期日醛固酮對靶器官的損害有賴高鹽（北方高鈉低鉀）醛固酮與心衰醛固酮促進(jìn)水鈉潴留衰竭心肌醛固酮合成酶表達(dá)增多，提示局部醛固酮發(fā)揮重要作用（血漿水平可達(dá)正常20倍）促進(jìn)肥厚、纖維化和凋亡（炎癥和氧化應(yīng)激）現(xiàn)在是48頁\一共有121頁\編輯于星期日轉(zhuǎn)基因鼠增加心肌醛固酮受體表達(dá)醛固酮與心衰“逃逸現(xiàn)象”

—ACEI/ARB可短期降低醛固酮，但長期治療回到治療前水平，提示除AngⅡ，許多因素刺激其生成。心肌肥厚、纖維化，心室擴(kuò)大心力衰竭（被依普利酮阻斷）現(xiàn)在是49頁\一共有121頁\編輯于星期日RALES

（1663，NYHAⅢ-Ⅳ，LVEF<35%，螺內(nèi)酯26mg/d）醛固酮受體拮抗劑死亡率降低30%，心衰住院率降低30%EPHESUS

（6642，AMI伴收縮性心衰，LVEF<40%，依普利酮）心血管病死亡率降低17%，心衰住院率降低15%現(xiàn)在是50頁\一共有121頁\編輯于星期日嚴(yán)重心衰（NYHAⅢ-Ⅳ）和心肌梗死后心功能不全輕中度心衰患者，能夠逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，改善內(nèi)皮功能，減少心肌膠原纖維生成，但缺乏隨機、前瞻性研究觀察對死亡率影響

哪些心衰患者使用？？？現(xiàn)在是51頁\一共有121頁\編輯于星期日醛固酮受體拮抗劑在逆轉(zhuǎn)心肌肥厚和纖維化方面作用肯定，能夠調(diào)節(jié)舒張性心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。

哪些心衰患者使用？？？現(xiàn)在是52頁\一共有121頁\編輯于星期日現(xiàn)有證據(jù)提示，至少可持續(xù)2年若LVEF>40%，無心衰癥狀可停藥

用多久，何時停藥？？？現(xiàn)在是53頁\一共有121頁\編輯于星期日螺內(nèi)酯

競爭性醛固酮受體拮抗劑吸收完全，生物利用度60%-70%

半衰期1.3-1.4h,10-48h達(dá)最大作用與受體結(jié)合形成復(fù)合物，使其失活，阻止鈉重吸收，促進(jìn)鉀和氫分泌螺內(nèi)酯及其代謝產(chǎn)物有抗雄激素和激活黃體酮作用

常用藥物：現(xiàn)在是54頁\一共有121頁\編輯于星期日依普利酮

選擇性醛固酮受體拮抗劑口服后1.5h達(dá)峰濃度通過細(xì)胞色素P450同功酶3A4代謝不宜與其他保鉀利尿劑合用，禁止補鉀不宜與細(xì)胞色素P450同功酶3A4代謝的藥物合用

常用藥物：現(xiàn)在是55頁\一共有121頁\編輯于星期日出現(xiàn)螺內(nèi)酯副作用（男性乳房增生，乳腺疼痛或女性月經(jīng)紊亂），換用選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮螺內(nèi)酯半衰期長，誘發(fā)高鉀血癥可能性大螺內(nèi)酯對雄激素及黃體酮的作用可能使心血管疾病患者獲益

哪種制劑更合適？？？現(xiàn)在是56頁\一共有121頁\編輯于星期日腎功能不全（肌酐>2.5mg/dl)不宜使用RALES/EPHESUS

肌酐清除率≤30ml/min不宜使用，

30-50ml/min謹(jǐn)慎使用ACEI/ARB聯(lián)用能降低心衰患者死亡率，但應(yīng)監(jiān)測血鉀（尤其腎功不全者）

注意事項：現(xiàn)在是57頁\一共有121頁\編輯于星期日強心劑如（洋地黃、PDEI和腎上腺素等）通過增加胞漿鈣，提高心肌收縮力但CHF時細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度并不匱乏，而鈣超載可能帶來一系列問題鈣增敏劑增加心肌纖維對鈣敏感性，使心肌在較低鈣水平產(chǎn)生足夠張力鈣增敏劑現(xiàn)在是58頁\一共有121頁\編輯于星期日增加鈣與肌鈣蛋白Ｃ親和力

pimbendan(致死病例）、MCI-154作用于橫橋，促進(jìn)肌動蛋白和肌球蛋白相互作用

EMD533998（增加肌球蛋白ATP酶活性）高濃度有PDE抑制作用，雖不改變細(xì)胞鈣濃度，但延長鈣內(nèi)流時間，增加舒張期鈣離子濃度，影響舒張功能鈣增敏劑分類：現(xiàn)在是59頁\一共有121頁\編輯于星期日改變鈣結(jié)合信號傳導(dǎo)

Simendan（僅在細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增高時才具增敏作用，不影響心肌舒張功能）不良反應(yīng)僅在高劑量時出現(xiàn)，如頭痛、低血壓、惡心

理想的鈣增敏劑應(yīng)具單純鈣增敏作用，最大限度增加心肌收縮力，且不影響正常舒張鈣增敏劑分類：現(xiàn)在是60頁\一共有121頁\編輯于星期日血管擴(kuò)張劑硝酸甘油硝普鈉ACEI腦鈉肽（BNP）

－BNP有擴(kuò)張動靜脈、利尿、利鈉、拮抗RASS系統(tǒng)和內(nèi)皮素活性作用、并抑制交感神經(jīng)興奮性，符合心力衰竭現(xiàn)代治療理念。－用法：首先靜脈注射2ug/kg的負(fù)荷量，再給予0.01ug/kg.min的維持量。－主要負(fù)作用是劑量依賴性低血壓現(xiàn)在是61頁\一共有121頁\編輯于星期日腎上腺皮質(zhì)激素長期心臟病或心衰，特別是老年人或趨于惡病質(zhì)的病人常伴腎上腺皮質(zhì)功能低下。短期應(yīng)用激素可改善身體一般狀況，提高心臟對各種藥物的反應(yīng)能力；

建議治療難治性心力衰竭時使用小劑量的激素。其他藥物現(xiàn)在是62頁\一共有121頁\編輯于星期日鎂能激活A(yù)TP酶和心肌腺苷環(huán)化酶，對維持心肌線粒體的完整性和促進(jìn)其氧化磷酸化過程有重要作用，能改善心肌代謝，增強心肌收縮力。鎂可以抑制心肌的自律性和興奮性，對心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的預(yù)防作用。其他藥物現(xiàn)在是63頁\一共有121頁\編輯于星期日非藥物治療機械輔助循環(huán)：如主動脈內(nèi)氣囊反博術(shù)、體外反搏術(shù)，適用于心肌梗死泵衰竭；血液透析和血液濾過：心衰有頑固性水腫者可試用血液超濾；機械通氣：對改善低氧血癥，二氧化碳潴留有效現(xiàn)在是64頁\一共有121頁\編輯于星期日外科治療心臟移植是目前治療難治性心力衰竭唯一成熟的外科方法－適應(yīng)證主要是心臟功能嚴(yán)重受損的患者，對不可逆心衰患者大多數(shù)原因是無法糾正的，如擴(kuò)張性心肌病，晚期缺血性心肌??；－心臟移植5年存活率可達(dá)75％，有心臟移植指征在等待手術(shù)期間，應(yīng)用體外機械輔助泵可維持心臟功能，能延長患者壽命；心室減容術(shù)和動力性心肌成形術(shù)的效果尚待明確現(xiàn)在是65頁\一共有121頁\編輯于星期日外科治療心室減容術(shù)和動力性心肌成形術(shù)的效果尚待明確現(xiàn)在是66頁\一共有121頁\編輯于星期日StageDTherapyReferralforcardiactransplantationinpotentiallyeligiblepatientsisrecommendedforpatientswithrefractoryend-stageHF.Theeffectivenessofmitralvalverepairorreplacementisnotestablishedforseveresecondarymitralregurgitationinrefractoryend-stageHF.SurgicalTherapyIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII現(xiàn)在是67頁\一共有121頁\編輯于星期日DrMichelMirowski,inventorofICD.心臟復(fù)律和人工心臟起搏現(xiàn)在是68頁\一共有121頁\編輯于星期日TheCorCapisdesignedto:Provideend-diastolicventricularsupporttoreducewallstressandmyocardialstretchNegatethestimuliforventricularremodelingandpromotemyocardialreverseremodelingReverseprogressivedilationandimprovecardiacfunctionandpatientfunctionalstatusCorCap?CardiacSupportDevice現(xiàn)在是69頁\一共有121頁\編輯于星期日CorCap?CardiacSupportDeviceProof-of-conceptstudiescompletedin3differentanimalmodelsofheartfailureHumansafetyexperiencedemonstratesstructural&clinicalbenefitoutto4years現(xiàn)在是70頁\一共有121頁\編輯于星期日IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIStageDTherapyConsiderationofanLVassistdeviceaspermanentor“destination”therapyisreasonableinhighlyselectedpatientswithrefractoryend-stageHFandanestimated1-yearmortalityover50%withmedicaltherapy.Pulmonaryarterycatheterplacementmaybereasonabletoguidetherapyinpatientswithrefractoryend-stageHFandpersistentlyseveresymptoms.

DeviceUse現(xiàn)在是71頁\一共有121頁\編輯于星期日StageDTherapyReferralofpatientswithrefractoryend-stageHFtoanHFprogramwithexpertiseinthemanagementofrefractoryHFisuseful.ReferraltoanHFProgram現(xiàn)在是72頁\一共有121頁\編輯于星期日StageDTherapyOptionsforend-of-lifecareshouldbediscussedwiththepatientandfamilywhenseveresymptomsinpatientswithrefractoryend-stageHFpersistdespiteapplicationofallrecommendedtherapies.DiscussionofOptionsforEnd-of-LifeCare現(xiàn)在是73頁\一共有121頁\編輯于星期日StageDTherapy:

Partialleftventriculectomyisnotrecommendedinpatientswithnonischemiccardiomyopathyandrefractoryend-stageHF.Routineintermittentinfusionsofpositiveinotropicagentsarenotrecommendedforpatientswithrefractoryend-stageHF.NOTRecommended現(xiàn)在是74頁\一共有121頁\編輯于星期日因病施治，因人而異！現(xiàn)在是75頁\一共有121頁\編輯于星期日

一、肺部感染

(一)心力衰竭與肺部感染的關(guān)系心力衰竭患者的主要表現(xiàn)之—是肺循環(huán)淤血，這增加了患者合并肺部感染的機會，同時，心力衰竭是決定肺部感染病情嚴(yán)重性及預(yù)后的重要因子。在社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見危險因素及評分中，心力衰竭可使CAP的危險增加10分?，F(xiàn)在是76頁\一共有121頁\編輯于星期日老年人是肺部感染的好發(fā)人群。肺部感染是心力衰竭急性加重的誘因。肺部感染可增加機體的代謝率，從而提高心肌耗氧量而加重心臟的負(fù)荷，同時由于炎癥所致的支氣管黏膜分泌增多、支氣管痙攣及支氣管壁炎性改變都能影響氣體交換，使肺部壓力增加，右心負(fù)荷加重。

一、肺部感染現(xiàn)在是77頁\一共有121頁\編輯于星期日

(二)心力衰竭患者肺部感染病原的特點根據(jù)感染途徑，可將肺炎分為社區(qū)獲得性與醫(yī)院獲得性兩種。兩者的差別見表39-1

一、肺部感染現(xiàn)在是78頁\一共有121頁\編輯于星期日表39-1社區(qū)獲得性與醫(yī)院獲得性肺炎的差別社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎院外或住院5天內(nèi)發(fā)生*常有典型的臨床及胸片表現(xiàn)為單一菌感染感染細(xì)菌為致病菌呼吸道分泌物培養(yǎng)可靠經(jīng)驗治療后根據(jù)細(xì)菌學(xué)證據(jù)更換抗生素靜脈用藥時程短,2-3天住院大于5天發(fā)生臨床及胸片表現(xiàn)不典型可能為單一菌感染感染細(xì)菌為非致病菌呼吸道分泌物培養(yǎng)不可靠多為經(jīng)驗治療靜脈用藥時程長,14天*住院5天內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染是由院外已感染的細(xì)菌潛伏所致現(xiàn)在是79頁\一共有121頁\編輯于星期日

兩種肺炎的常見致病原不同：①社區(qū)獲得性肺炎常見的致病原為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體等(表39—2)。且隨患者年齡不同，致病菌的組成比例有變化，其中老年人最常見的是鏈球菌，年輕人最常見的是支原體。在我國，與此類似。現(xiàn)在是80頁\一共有121頁\編輯于星期日表39-2常見的CAP培養(yǎng)的致病菌致病菌所占比例(%)致病菌所占比例(%)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌口腔厭氧菌金葡菌其它革蘭氏陰性桿菌20-603-106-103-53-10呼吸道病毒軍團(tuán)菌肺炎衣原體卡他莫拉菌2-152-85-171-3現(xiàn)在是81頁\一共有121頁\編輯于星期日圖39-1我國2001年社區(qū)呼吸道感染常見致病菌現(xiàn)在是82頁\一共有121頁\編輯于星期日②醫(yī)院獲得性肺炎的常見致病菌是綠膿桿菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌、腸桿菌、金葡菌及口腔厭氧菌。對存在心力衰竭等伴發(fā)疾病的人群，肺炎鏈球菌是最常見的致病菌?，F(xiàn)在是83頁\一共有121頁\編輯于星期日

1．出入量的平衡在治療心力衰竭合并呼吸道感染時存在控制入量與補液間的矛盾，治療過程中應(yīng)注意出入量的平衡，量出為入，確保痰液容易咳出。

2．心力衰竭患者合并的急性支氣管炎和CAP與無伴發(fā)疾病的患者處理原則不同：需積極處理，伴發(fā)支氣管炎時在加用抗病毒藥物的同時應(yīng)給予抗生素；伴發(fā)CAP時多需住院治療。1(三)心力衰竭合并呼吸道感染治療的特殊性現(xiàn)在是84頁\一共有121頁\編輯于星期日盡早地給予足夠的抗生素治療，可改善患者預(yù)后情況。因為控制感染是控制心力衰竭的前提，在心力衰竭合并肺部感染時強調(diào)“重拳出擊”，給予強力靜脈抗生素。(四)心力衰竭合并肺部感染的抗生素治療現(xiàn)在是85頁\一共有121頁\編輯于星期日

對CAP患者，在查明病原菌的同時，先給予經(jīng)驗治療：對于一般的住院患者選用：β-內(nèi)酰胺類加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或氟喹諾酮類抗生素；對需住ICU的患者選用：β-內(nèi)酰胺類加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或β-內(nèi)酰胺類加喹諾酮類抗生素。明確致病菌后，選用致病菌敏感的抗生素。現(xiàn)在是86頁\一共有121頁\編輯于星期日

對于醫(yī)院獲得性肺炎患者，充分的抗生素治療更為重要。由于致病菌難以明確，通常為經(jīng)驗治療，選擇能覆蓋綠膿桿菌的單一抗生素：頭孢吡肟(或美羅培南、哌拉西林)；如患者有金葡萄菌感染的表現(xiàn)，應(yīng)選用頭孢他定（或環(huán)丙沙星、亞胺培南、慶大霉素）；如高度懷疑為綠膿桿菌感染，應(yīng)采用聯(lián)合用藥：頭孢吡肟（或美羅培南）加左氧氟沙星（或哌拉西林、氨曲南、阿米卡星）?，F(xiàn)在是87頁\一共有121頁\編輯于星期日

治療時程：無合并情況的CAP患者靜脈應(yīng)用抗生素2-3天后改為口服，共1-3周；對于心力衰竭患者，應(yīng)根據(jù)心力衰竭癥狀的控制情況決定，一般需要一周左右。醫(yī)院獲得性肺炎靜脈用藥2-3周，對于金葡萄菌或綠膿桿菌感染，需靜脈用藥3-4周。用藥過程中應(yīng)注意菌群失調(diào)情況?，F(xiàn)在是88頁\一共有121頁\編輯于星期日（一）腎功能不全與心力衰竭的關(guān)系腎臟可被看作是循環(huán)系統(tǒng)的一個組成部分。在這個完整的系統(tǒng)里，心血管功能調(diào)節(jié)和腎臟功能調(diào)節(jié)密切相關(guān)，腎功能不全和衰竭會影響心血管功能，?？蓪?dǎo)致心力衰竭，后者又進(jìn)一步損害腎功能。反之，心力衰竭也可影響腎功能，引起急性或慢性腎衰，進(jìn)一步導(dǎo)致心血管情況的惡化。二、腎功能不全現(xiàn)在是89頁\一共有121頁\編輯于星期日

腎衰竭是心力衰竭常見的伴發(fā)情況，腎功能的減退又與心力衰竭的發(fā)病率及死亡率相關(guān)，研究表明，肌酐清除率每下降10ml／min，4年心性死亡率增加25％（圖39-2）。正常情況下，休息狀態(tài)時血液主要分布在肝臟(17％-24％)、腎臟(15％-19％)及腦循環(huán)(10％-15％)；而運動狀態(tài)時，高達(dá)70％的血流轉(zhuǎn)移到運動肌群?，F(xiàn)在是90頁\一共有121頁\編輯于星期日現(xiàn)在是91頁\一共有121頁\編輯于星期日

心力衰竭患者，無論休息或運動時，由于外周阻力的增加及心排出量的減少，使腎血流量減少，這些血流動力學(xué)改變又可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)；這些均可導(dǎo)致腎功能的惡化。同時，治療心力衰竭的藥物也會影響腎功能?，F(xiàn)在是92頁\一共有121頁\編輯于星期日(二)心力衰竭合并腎衰竭的類型腎衰竭的臨床類型有急性腎衰竭和慢性腎衰竭，后者又常因心力衰竭而急性加重?，F(xiàn)在是93頁\一共有121頁\編輯于星期日

1．急性腎衰竭心力衰竭狀態(tài)下，最常合并的急性腎功能不全是腎前性氮質(zhì)血癥。腎灌注的減少與腎小球濾過率（GFR）的減少反射性激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），腎小球囊內(nèi)壓的自我調(diào)節(jié)及腎小管對水鈉排泄的減少，導(dǎo)致心力衰竭惡化。腎前性氮質(zhì)血癥的診斷可根據(jù)化驗檢查的典型改變：高尿比重、低尿鈉濃度(＜20mmol／L)及高尿滲透壓(＞1.5倍血漿滲透壓)。如心力衰竭不能改善，會導(dǎo)致更多的腎單位受損及最終發(fā)生急性腎小管壞死(ATN)。現(xiàn)在是94頁\一共有121頁\編輯于星期日

2．慢性腎功能不全(CRF)CRF最常見的原因為糖尿病、高血壓、腎小球腎炎和多囊腎等疾病，心血管疾病是需要透析治療患者最主要的致病及致死原因，占所有原因的50％。心血管疾病的常見危險因素如高血壓、糖尿病、吸煙、血脂紊亂及動脈粥樣硬化也是腎功能惡化的危險因子，除外上述常見的危險因素，腎衰本身亦可加速心血管疾病的發(fā)展，并使心衰預(yù)后惡化。在腎功能不全的患者中，心功能不全是最常見的，在患者有透析指征前，30％的患者有心力衰竭癥狀，80％的患者超聲心動圖檢查異常?，F(xiàn)在是95頁\一共有121頁\編輯于星期日

CRF常伴有高血壓、貧血、容量負(fù)荷過重、甲狀旁腺功能亢進(jìn)及鈣磷代謝異常，這些因素與左室肥厚、左室擴(kuò)張、心肌纖維化及血管與心臟瓣膜鈣化相關(guān)。現(xiàn)在是96頁\一共有121頁\編輯于星期日(三)心力衰竭合并腎功不全的治療改善伴有慢性腎功不全的心力衰竭患者的預(yù)后，應(yīng)致力于可治療的因素?，F(xiàn)在是97頁\一共有121頁\編輯于星期日

1．高血壓良好的血壓控制可延緩糖尿病及非糖尿病腎病的進(jìn)程。首選藥物為ACEI，因為它對左室肥厚的有效作用及對心力衰竭的預(yù)后改善，同時可減少糖尿病患者的蛋白尿。已發(fā)生腎功不全者，控制血壓在125／75mmHg?，F(xiàn)在是98頁\一共有121頁\編輯于星期日

2．糖尿病對于糖尿病患者，應(yīng)更嚴(yán)格地控制血壓(＜135／85mmHg），同時嚴(yán)格控制血糠(HbAlc＜7.0％），以減輕對腎功能及心功能的損害。

3．應(yīng)用他汀類藥物控制升高的LDL-膽固醇，不僅可預(yù)防心血管疾病，還可同時減慢腎損害。

4．飲食療法限蛋白（＜0.6克/公斤體重/日）及限鹽飲食。

5．其他藥物

EPO與磷結(jié)合劑、葉酸、維生素B6與B12的應(yīng)用。現(xiàn)在是99頁\一共有121頁\編輯于星期日

(四)腎功能惡化時應(yīng)用心力衰竭藥物的注意事項

1．ACEIACEI在降壓的同時，具有逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善左室功能、延緩腎功惡化及減少糖尿病患者蛋白尿的作用，但應(yīng)用時會引起一些臨床問題：ACEI會導(dǎo)致GFR急性下降合并血肌酐上升，重度心衰患者應(yīng)用后約15％-30％出現(xiàn)血肌酐顯著升高（＞0．5mg／dl）?，F(xiàn)在是100頁\一共有121頁\編輯于星期日出球小動脈阻力減少導(dǎo)致腎小球囊壓下降，GFR下降。同時合用非甾體類抗炎藥時，由于抑制前列環(huán)素，削弱腎小球血流自我調(diào)節(jié)，所以應(yīng)避免合用非甾體類抗炎藥與ACEI。同時，應(yīng)用時注意監(jiān)測血鉀。在腎功能中度不全（血肌酐＜3-4mg／dl）時，應(yīng)用ACEI仍是指征，而在惡化的CRF中應(yīng)加以小心?，F(xiàn)在是101頁\一共有121頁\編輯于星期日

2．利尿劑隨著腎功能惡化，對利尿劑的反應(yīng)亦下降，將導(dǎo)致體液潴留?？诜壤騽┻蝗?速尿)的最大劑量為500mg／d，在液體潴留嚴(yán)重的患者，應(yīng)更換為靜脈利尿劑或更換為另一種袢利尿劑(lmg布美他尼相當(dāng)于40mg速尿)。

3．地高辛可提高心力衰竭患者的運動耐量及減少再住院率，但排泄受腎功能影響，應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測血藥濃度、血鉀濃度及觀察中毒癥狀。現(xiàn)在是102頁\一共有121頁\編輯于星期日

4．β受體阻滯劑美他洛爾、比索洛爾與卡維地洛可減少心力衰竭的死亡率，在腎功能不全時較少引起問題，但應(yīng)用時也應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。心力衰竭加重是多系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活及液體潴留，腎功不全常與心力衰竭相關(guān)聯(lián)，在心力衰竭的疾病進(jìn)程及藥物治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測腎功能是很必要的。現(xiàn)在是103頁\一共有121頁\編輯于星期日

(一)心力衰竭患者出現(xiàn)水腫的機制水腫是由于有效循環(huán)動脈血量(ECAV)與細(xì)胞外液關(guān)系失衡所致。ECAV依賴于全身鈉儲備。人體感受ECAV的變化通過兩組傳入感受器：高壓環(huán)路壓力受體與低壓環(huán)路壓力受體。

三、頑固性水腫現(xiàn)在是104頁\一共有121頁\編輯于星期日

高壓環(huán)路壓力受體可被動脈壓力或張力下降所激活，激活后導(dǎo)致抗利尿因子激活(如腎素血管緊張素系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、抗利尿激素、內(nèi)皮素及血栓素A2)，而低壓環(huán)路壓力受體激活后會導(dǎo)致利尿因子激活(如心鈉素、腦鈉素、一氧化氮、前列腺素、緩激肽及P物質(zhì)籌)?？估蛞蜃优c利尿因子之間的平衡保持了正常的循環(huán)血量，水腫患者的高壓環(huán)路壓力受體超過了低壓環(huán)路壓力受體?，F(xiàn)在是105頁\一共有121頁\編輯于星期日心力衰竭時，ECAV由于低心排量而減少。低心排量激活抗利尿因子，導(dǎo)致鈉水潴留增加。增加血容量最初會改善心排出量及升高血壓，但持續(xù)容量負(fù)荷過重導(dǎo)致液體至血管間隙，引起外周及肺水腫，凈結(jié)果是ECAV減少?，F(xiàn)在是106頁\一共有121頁\編輯于星期日

(二)心力衰竭出現(xiàn)頑固性水腫的原因。心力衰竭出現(xiàn)頑固性水腫的主要原因是利尿劑抵抗，即在心力衰竭時，利尿劑在腎小管內(nèi)的濃度及其利尿作用關(guān)系的S形曲線發(fā)生右移，最大作用降低（圖39-3）。形成原因：①心功能與腎功能突然下降；②未充分限制盆攝入量及液入量；③增加血管擴(kuò)張劑的劑量，伴或不伴有同時應(yīng)用利尿劑，導(dǎo)致血容量明顯下降；④低蛋白血癥，導(dǎo)致利尿劑分布到血管外間隙，使其血中濃度下降?，F(xiàn)在是107頁\一共有121頁\編輯于星期日現(xiàn)在是108頁\一共有121頁\編輯于星期日（三）心力衰竭合并頑固性水腫的治療

1．嚴(yán)格限制液入量<1200ml/d；限制鹽攝入量：2g/d。

2．袢利尿劑是在重度水腫時有效的利尿劑，出現(xiàn)利尿劑抵抗時，應(yīng)改口服利尿劑至靜脈途徑，采用劑量加倍的方法，直至其排鈉及排尿作用達(dá)到平臺期?；蚋鼡Q為另一種袢利尿劑。速尿的最大日劑量為1g?；蚪o予短效的袢利尿劑靜脈輸注（如速尿20-40mg靜脈推注后，5-10mg/h靜脈泵入維持）。下表列出幾種常用袢利尿劑在不同情況時到達(dá)最大利尿效果的劑量（表39-3）。現(xiàn)在是109頁\一共有121頁\編輯于星期日圖39-3幾種常用袢利尿劑在不同情況時到達(dá)最大利尿效果的劑量靜脈一次劑量(mg)呋塞米布美他尼Torsemide正常人C心力衰竭(GFR正常)腎功能不全中度重度4080-1208020012-331015-2020-3060200現(xiàn)在是110頁\一共有121頁\編輯于星期日

3．聯(lián)合應(yīng)用作用于腎單位不同節(jié)段的利尿劑，如美托拉宗或噻嗪類利尿劑與袢利尿劑合用。

4．嚴(yán)重低蛋白血癥患者(＜2g／dl）在應(yīng)用利尿劑的同時，給予白蛋白可增加利尿作用。

5．與利尿劑同時應(yīng)用氨茶堿或多巴胺(≤2μg／(kg．min))會增加利尿效果。

6．改善心功能，增加心排出量?，F(xiàn)在是111頁\一共有121頁\編輯于星期日

7．如水腫仍存在，可給予超濾或透析治療。

(l)體外超濾法：可避免血液透析的不良血流動力學(xué)作用，對緩解尿毒癥本身所致的癥狀，超濾法不如血液透析，但對去除溶質(zhì)和水是非常有效的。

(2)血液透析：持續(xù)床邊血液濾過，連續(xù)進(jìn)行48-72小時，