慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療

慢性心力衰竭的

診斷和規(guī)范化治療

寶雞市第六人民醫(yī)院內(nèi)一科江哲

精選課件心力衰竭的定義心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損傷心室充盈或射血能力的結(jié)果。并非所有病人在疾病初期和發(fā)展過(guò)程中都有容量負(fù)荷過(guò)重?！靶牧λソ摺边@個(gè)名詞比過(guò)去的“充血性心力衰竭”更恰當(dāng)。冠心病占左室收縮功能不良病人病因的三分之二，其它病人為非缺血性心肌病精選課件

充血性心力衰竭E.Braunwald“心臟在足夠靜脈回流條件下，心搏量不能滿足機(jī)體代謝需要的病理狀態(tài)”精選課件精選課件

心力衰竭的病因?qū)W

心力衰竭的病因冠心病最常見(jiàn)高血壓擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心臟病精選課件心力衰竭病因292000人群中的統(tǒng)計(jì)(UK)

冠心病

52%

特發(fā)性心肌病

13%

瓣膜疾病

10%

酒精性

4%

高血壓

4%

心房顫動(dòng)

3%

其它

7%

不能肯定

10%

(Eur.HeartJ2000)精選課件FraminghamStudy:

男性女性心衰2年死亡率

37%33%心衰6年死亡率

82%67%精選課件美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料：4.8million每年有40-70萬(wàn)新增病人每年25萬(wàn)直接或間接死于心衰心衰住院費(fèi)用是用于所有惡性腫瘤費(fèi)用的2倍精選課件

影響心室功能的因素

心搏血量STROKEVOLUME前負(fù)荷收縮力心排血量CARDIACOUTPUT心率-左心室收縮協(xié)調(diào)性

-左心室壁完整性

-心瓣膜功能正常后負(fù)荷精選課件心室重構(gòu)

是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。

包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌重量、心室容量的增加和心室形狀的改變

(橫徑增加→球狀)Colucciws1998精選課件心肌損傷自主神經(jīng)系統(tǒng)，

RAAS，內(nèi)皮素,AVP炎癥細(xì)胞因子，氧化應(yīng)激，等過(guò)度活化心臟功能↓阻斷ACE，醛固酮,b腎上腺素,等受體心臟肥大，心臟重構(gòu)，心肌細(xì)胞凋亡＊＊急性(適應(yīng)性)精選課件血液動(dòng)力學(xué)的變化(CO↓、LVEP↑)心力衰竭臨床癥狀的基礎(chǔ)

心室重構(gòu)(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化)心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)精選課件心力衰竭新的分級(jí)方法

在2001年美國(guó)心力衰竭診斷治療指南的起草中，編寫委員會(huì)采用了一種新的心力衰竭分級(jí)方法，即包括了該疾病的診斷又強(qiáng)調(diào)了預(yù)后發(fā)展。該方法將心力衰竭分為4期：精選課件新的心力衰竭分級(jí)方法

心臟結(jié)構(gòu)性病變心力衰竭癥狀階段A：－－階段B：＋－階段C：＋＋階段D：＋＋階段A：高危病人階段D：終末期心力衰竭病人（需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、心臟移植或臨終關(guān)懷）。

ACC/AHA心力衰竭指南（2001）精選課件精選課件

運(yùn)動(dòng)耐力

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間及MET為運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)基礎(chǔ)代謝需氧量＝1個(gè)MET

1個(gè)MET＝耗氧3.5mlO2/kg/min運(yùn)動(dòng)時(shí)同步測(cè)定氧攝取量

運(yùn)動(dòng)中最大氧攝取量(VO2max)為運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)★VO2max<10ml/kg/min為高?！颲O2max>18ml/kg/min為低?！颲O2max=10~18ml/kg/min為中危

高?；颊咝墓δ軆?chǔ)備差，一年內(nèi)死亡率70％精選課件

運(yùn)動(dòng)耐力

6分鐘步行方法安全、簡(jiǎn)便、易行6分鐘步行距離<300m者預(yù)后不良SOLVD試驗(yàn)亞組分析(隨診8個(gè)月)6分鐘步行距離短距離長(zhǎng)P死亡率10.23%2.99%0.01心衰住院22.16%1.99%<0.0001精選課件心力衰竭患者X線胸片精選課件超聲心動(dòng)圖最有價(jià)值的單項(xiàng)檢查：二維超聲心動(dòng)圖＋多普勒血流檢查。明確原發(fā)疾病：心包、心肌或瓣膜判斷是收縮性還是舒張性功能不全LVEF<40%收縮功能不良定量測(cè)定左室和右室容量、幾何形狀、厚度和運(yùn)動(dòng)情況定量測(cè)定心房、心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)精選課件EchocardiographicpatternsinHF(a)精選課件腦鈉肽（BNP)血漿腦鈉肽(BNP)是一種32個(gè)氨基酸的多肽,含有一個(gè)17氨基酸環(huán)。血漿腦鈉肽的主要來(lái)源是心室。作為心力衰竭病人病殘率和死亡率的生化標(biāo)志鑒別心力衰竭和其它急癥所致的呼吸困難血漿腦鈉肽水平>100pg/ml可作為心室功能異常或癥狀性心力衰竭的診斷依據(jù)

精選課件腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--是否存在心力衰竭精選課件腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--心力衰竭與慢性阻塞性肺病的鑒別精選課件腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--心力衰竭嚴(yán)重程度精選課件腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--是否急癥住院治療精選課件結(jié)論血漿Nt-proANP、Nt-proBNP濃度對(duì)于CHF的診斷具有高敏感性和特異性，同時(shí)對(duì)于鑒別呼吸困難是否為心源性原因具有重要意義Nt-proANP和Nt-proBNP濃度隨心功能級(jí)別增加而顯著升高Nt-proANP和Nt-proBNP濃度與LVEF均呈顯著負(fù)相關(guān)Nt-proBNP測(cè)定具有更好的穩(wěn)定性，用于心衰的診斷更優(yōu)于BNP的測(cè)定精選課件心力衰竭的預(yù)防

防止初始的心肌損傷

?

冠狀動(dòng)脈疾病

?

高血壓

防止心肌進(jìn)一步損傷（急性再灌注）

防止心肌損傷后的惡化（二級(jí)預(yù)防）精選課件

去除或緩解基本病因原發(fā)性瓣膜病手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜缺血性心肌病伴心絞痛、左室功能低下、冠狀動(dòng)脈血管有存活心肌重建術(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)因治療心力衰竭一般治療（一）精選課件心力衰竭一般治療（二）

去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常房顫并快速心室律糾正貧血、電解質(zhì)紊亂是否并發(fā)肺梗死精選課件心力衰竭一般治療（三）

改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)（如步行）避免作用力的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)精選課件心力衰竭一般治療（四）

不推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)制劑或激素治療

注意避免應(yīng)用的藥物非甾體類抗炎藥（消炎痛）Ⅰ類抗心律失常藥大多數(shù)鈣拮抗劑精選課件心力衰竭的藥物治療

肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物

ACEⅠ

利尿劑

β-受體阻滯劑

洋地黃制劑精選課件利尿劑

襻利尿劑

噻嗪類

保鉀利尿劑精選課件利尿劑在心力衰竭治療中的地位心衰治療中不可少的組成部分

–增加尿鈉排泄、減輕液體潴留–降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重–改善心功能、癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量精選課件利尿劑更快地緩解心力衰竭癥狀利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物單一利尿劑不能保持長(zhǎng)期臨床穩(wěn)定精選課件合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一用量不足液體潴留，降低ACEⅠ反應(yīng)；增加使用β-受體阻滯劑的危險(xiǎn)不恰當(dāng)?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全精選課件臨床應(yīng)用

利尿劑的起始和維持：通常從小劑量開(kāi)始精選課件利尿劑的選擇輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者明顯液體潴留伴有腎功能受損

噻嗪類（100mg達(dá)最大效應(yīng)）

襻利尿劑（劑量與效應(yīng)呈線形關(guān)系）精選課件利尿劑不良作用電解質(zhì)丟失神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓和氮質(zhì)血癥精選課件ACE抑制劑精選課件作用機(jī)制抑制RAS作用于激肽酶Ⅱ循環(huán)組織精選課件臨床試驗(yàn)結(jié)果39個(gè)應(yīng)用ACEⅠ試驗(yàn)8308例心力衰竭，1361例死亡LVEF＜45%死亡危險(xiǎn)性下降24%（95%可信限13%～33%）亞組分析：延緩心室重塑、防止心室擴(kuò)大ACEⅠ是心力衰竭治療的基石和首選藥精選課件適應(yīng)證所有左心室收縮功能不全（LVEF＜40%）除非有禁忌證或不能耐受包括無(wú)癥狀者體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用輕、中、重度患者的長(zhǎng)期治療癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周ACEⅠ的不良反應(yīng)常在早期就出現(xiàn)，一般不影響長(zhǎng)期應(yīng)用精選課件不良反應(yīng)與AngⅡ抑制有關(guān)低血壓腎功能惡化鉀潴留激肽積聚有關(guān)咳嗽血管性水腫（罕見(jiàn)，終身禁用）精選課件禁忌證

對(duì)ACEⅠ曾有致命性不良反應(yīng)

妊娠婦女

須慎用

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

肌酐水平顯著升高（>225.2μmol/L)

高血鉀癥（>5.5mmol/L)

低血壓精選課件應(yīng)用方法（一）起始劑量和遞增方法從小劑量起始，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量劑量調(diào)整快慢取決于個(gè)人

目標(biāo)劑量和最大耐受劑量伊那普利中大劑量組（32.5～35mg/d)減少死亡和住院的復(fù)合危險(xiǎn)性作用優(yōu)于小劑量組(2.5～5.0mg/d)精選課件應(yīng)用方法（二）

維持應(yīng)用劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，終生使用不同類型的效果和選擇均無(wú)差別臨床實(shí)踐中，各種ACEⅠ均可應(yīng)用精選課件常用ACEI的參考劑量

藥物

起始劑量

目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,3次/d25～50mg,3次/d依那普利2.5mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利2mg,1次/d4mg,1次/d雷米普利1.25～2.5mg,1次/d2.5～5mg,2次/d苯那普利2.5mg,1次/d5～10mg,2次/d福辛普利10mg,1次/d20～40mg,1次/d西拉普利0.5mg,1次/d1～2.5mg,1次/d賴諾普利2.5mg,1次/d5～20mg,1次/d注：參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭指南精選課件β-受體阻滯劑精選課件理論基礎(chǔ)慢性腎上腺素能系統(tǒng)激活介導(dǎo)心肌重塑有證據(jù)用于心力衰竭的β-受體阻滯劑

β1-受體阻滯劑美托洛爾比索洛爾

β1、β2和α1-受體卡維地洛阻滯劑精選課件P=0.0510.30.20.1001 2 3yearsCumulative%PlaceboMetoprololMDCStudyDeathorhearttransplantationAnderssonB,etal.Submittedforpublication精選課件CIBISII-TotalmortalitysurvivalBisoprololPlacebop=0.00011.00.80.600200400600800Timeafterinclusion(days)Lancet1999Riskreduction=34%精選課件TheMERIT-HFStudyGroup,ACC,March1999應(yīng)用β受體阻滯劑的研究

(MERIT_HF)Monthsoffollow-upPercent03691215182120151050PlaceboMetoprololCR/XLp=0.0062(adjusted)p=0.00009(nominal)Riskreduction=34%TotalMortality精選課件All-causemortality.10090806070502402016128428PlaceboCarvedilolMonths%SurvivalNominalp=0.0001435%riskreduction應(yīng)用β受體阻滯劑的研究COPERNICUS精選課件“理想”的β-受體阻滯劑

研究β-受體阻滯劑例數(shù)CHF嚴(yán)重程度死亡率下降CIBISⅡbisoprolol2647NYHAⅢ-Ⅳ34%MERIT-HFmetoprolol3991NYHAⅡ-Ⅳ34%COPERNICUScarvidilol2289嚴(yán)重（EF≤25%）35%精選課件小結(jié)20個(gè)以上隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

10000例心力衰竭患者均為收縮功能障礙（LVEF<45%)試驗(yàn)都是在應(yīng)用ACEⅠ和利尿劑的基礎(chǔ)上薈萃分析：?jiǎn)斡肁CEⅠ死亡危險(xiǎn)性下降24%

β-受體阻滯劑死亡危險(xiǎn)性下降36%

+ACEⅠ精選課件β-受體阻滯劑在心力衰竭中

應(yīng)用要點(diǎn)所有慢性收縮性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)，LVEF<40%,病情穩(wěn)定告知患者不用于急性心衰

NYHAⅣ級(jí)者，病情穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)應(yīng)在ACEⅠ和利尿劑基礎(chǔ)上精選課件β-受體阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病；心動(dòng)過(guò)緩（心率<60次/min）；二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用精選課件β-受體阻滯劑的起始和維持起始治療前病情已穩(wěn)定從極小劑量開(kāi)始，逐漸增加

初始劑量靶劑量

美托洛爾12.5mg/d125mg/d

比索洛爾1.25mg/d10mg/d

卡維地洛3.125mgBid25mgBid達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持精選課件β-受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)低血壓液體潴留和心力衰竭惡化心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯精選課件洋地黃制劑精選課件1997年發(fā)表的DIG試驗(yàn)入選竇性心律患者6801例，平均LVEF<28%對(duì)死亡率的影響是中性正性肌力藥中唯一的長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物長(zhǎng)期治療安全、耐受性良好精選課件洋地黃在心衰中的應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)與利尿劑、ACEI和β-受體阻滯劑聯(lián)用不主張?jiān)缙趹?yīng)用（NYHAI級(jí)）常用劑量0.25mg/d70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次精選課件其它藥物醛固酮拮抗劑RALES試驗(yàn)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯1663例重度心衰患者總死亡率降低27%，住院率降低36%耐受性良好

精選課件AngⅡ受體阻滯劑Val-HeFT試驗(yàn)

常規(guī)心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦

入選5010例病死率、病殘率聯(lián)合危險(xiǎn)性降低13.3%

心力衰竭住院率下降27.5%精選課件ARB在心力衰竭中的應(yīng)用要點(diǎn)有效，相當(dāng)于ACEI可用于不能耐受ACEⅠ者可引起低血壓、高血鉀、腎功能損害惡化對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌證時(shí),可用ARB+ACEⅠ精選課件鈣拮抗劑在心衰治療中的作用要點(diǎn)不宜用于心力衰竭只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFTⅢ）有臨床試驗(yàn)顯示長(zhǎng)期用藥的安全性，但不提高生存率精選課件cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用不主張對(duì)慢性心衰患者長(zhǎng)期、間歇靜脈滴注此類藥適應(yīng)證：心臟移植前的終末期心衰心臟手術(shù)后的急性心力衰竭難治性心力衰竭短期應(yīng)用3～5天多巴酚丁胺：2～5μg·kg-1·min-1;米力農(nóng)：50μg/kg,繼以0.375～0.75μg·kg-1·min-1精選課件二硝酸異山梨醇

二硝酸異山梨醇是第一種報(bào)告對(duì)于心衰長(zhǎng)期治療有幫助的血管擴(kuò)張劑。硝酸鹽治療可以減少睡眠和運(yùn)動(dòng)時(shí)的呼吸困難癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。最近的證據(jù)提示硝酸鹽能抑制異常的心肌和血管生長(zhǎng)，因此可以減輕心室重構(gòu)過(guò)程，改善癥狀。精選課件肼苯噠嗪

肼苯噠嗪是一種動(dòng)脈擴(kuò)張劑，其對(duì)靜脈張力和心臟充盈壓的效應(yīng)相對(duì)較小。聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪和硝酸鹽的理由是獲得動(dòng)脈和靜脈同時(shí)擴(kuò)張。除了直接的血管作用，理論上肼苯噠嗪可以干擾心衰進(jìn)展的生化和分子機(jī)制以及硝酸鹽耐受的形成。關(guān)于在心衰中單用肼苯噠嗪的數(shù)據(jù)有限。精選課件心力衰竭伴心律失常