頭、面部的應用解剖

應用解剖

Appliedanatomy

應用解剖學簡介

Introductionofappliedanatomy

外科放射解剖學雜志SurgicalandRadiologicalAnatomy（1986）

中國臨床解剖學雜志ChineseJournalofClinicalAnatomy（1986）

臨床解剖學雜志ClinicalAnatomy（1988）

應用解剖學的發(fā)展趨勢

Developmenttendencyofappliedanatomy

外科解剖學SurgicalAnatomy

影像解剖學ImageAnatomy

實驗形態(tài)學ExperimentalMorphology

生物力學BiomechanicsofClinicalAnatomy

數(shù)字醫(yī)學DigitMedicalScience

人體結構安排的基本慨況Briefaccountofbodystructuresarrangement1.皮膚2.淺筋膜(皮下組織）3.深筋膜(肌間隔)4.深層結構(骨纖維鞘)

(1)肌肉

(2)血管﹑淋巴﹑神經(jīng)5.骨與關節(jié)﹑體腔和臟器

頭、面部的應用解剖

Appliedanatomyoftheheadandtheface解剖教研室周庭永

頭部位于人體軀干上部，由顱和面部兩部分構成。顱容納腦及被膜；面部有兩個重要的感官，視器和位聽器，以及消化和呼吸兩個系統(tǒng)的首端，口和鼻。分布在頭面部的血管神經(jīng)有頸內(nèi)、外動脈和椎動脈的分支及十二對腦神經(jīng)。

頭部的界限和分區(qū)頭部以眶上緣，顴弓上緣和外耳門上緣的連線為界分為顱部和面部。顱部：顱頂面部：面前區(qū)顱腔腮腺咬肌區(qū)顱底顳下窩

顱頂部軟組織的層次及各層結構特點

一、顱頂部軟組織的層次及各層結構特點

(一)頭皮平均厚度為0.6厘米，可分為正中的額頂枕區(qū)和兩側的顳區(qū)，兩區(qū)結構各異。1.額頂枕區(qū)由淺入深可分五層.（1）皮膚厚而致密，其內(nèi)血管和淋巴管極為豐富，并含有大量毛發(fā)，皮脂腺和汗腺。發(fā)根穿過真皮深入皮下組織中，為皮脂腺囊腫，癤腫的好發(fā)部位。（2）淺筋膜由堅韌而致密的結締組織所組成,內(nèi)有許多短的垂直纖維將皮膚與帽狀腱膜層緊緊地連在一起，并形成許多小隔，內(nèi)含有脂肪組織和血管神經(jīng)等。

（3）帽狀腱膜tendinouspartofepicraniusmuscle和額、枕肌帽狀腱膜前連枕額肌的額腹，后連枕腹，兩側逐漸變薄，續(xù)于顳筋膜。整個帽狀腱膜厚實堅韌，并與皮膚和淺筋膜緊密相連。臨床上的所謂頭皮，就是皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜這三層的合稱。（4）腱膜下疏松組織為帽狀腱膜下的一層疏松結締組織層，極易分離，故又稱腱膜下間隙。一般頭皮撕脫即由此層分離，因此層內(nèi)有導血管通過，是頭皮的“危險區(qū)”。（5）顱骨外膜與骨縫緊密相連，但與骨質(zhì)表面連接疏松，易于分離。骨膜下如有積膿和積血，膿腫或血腫僅限于受累一骨的范圍。顱頂骨膜剝離后，對顱骨的影響不大。頭皮的血管和神經(jīng)

頭皮的血管和神經(jīng)多在淺筋膜層內(nèi)走行并分支，然后再進入皮膚.1.血管(1)動脈共有五對，耳前三對，耳后二對。耳前的動脈是：滑車上動脈、眶上動脈和顳淺動脈；耳后的動脈是：耳后動脈和枕動脈。(2)靜脈位于淺筋膜內(nèi)，廣泛吻合成靜脈網(wǎng)，主干與同名動脈伴行。最后分別匯入內(nèi)眥靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈與枕靜脈。

2．神經(jīng)共有十對，耳前五對，耳后五對。無論耳前或耳后，都各有四組感覺神經(jīng)和一對運動神經(jīng)。

(1)耳前運動神經(jīng)為面神經(jīng)的顳支；感覺神經(jīng)為三叉神經(jīng)的分支，滑車上神經(jīng)、眶上神經(jīng)、顴神經(jīng)和耳顳神經(jīng)。(2)耳后運動神經(jīng)為面神經(jīng)的耳后支；感覺神經(jīng)為頸神經(jīng)的分支，耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)和第三頸神經(jīng)。

3.臨床意義

1)顱頂?shù)纳窠?jīng)都走行于淺筋膜內(nèi)，所以局麻時必須注射在淺筋膜內(nèi)。由于分布于頭皮的神經(jīng)相互重疊，在局部麻醉時，僅阻滯某一神經(jīng)常得不到滿意的效果，需擴大其阻滯的范圍。

2)顱頂?shù)难茇S富，且分支之間互相廣泛吻合，因此，頭皮大面積撕裂傷時常不易壞死。由于頭皮的血管和神經(jīng)都是從周圍進入，自下而上的向顱頂中央會聚。因此如果大片頭皮由中央向周圍撕脫，它的血運仍可保存，縫合后可很快愈合。

3)基于上述特點，行單純頭皮切開時應作放射狀切口，以免損傷血管與神經(jīng)。為開顱而做皮瓣時，皮瓣的蒂亦應設置在下方，以保證血管和神經(jīng)主干通過蒂行入皮瓣，有利于皮瓣的成活及保留感覺功能。

顳區(qū)的結構與額頂枕區(qū)不同，其層次可分為六層：(1)皮膚;(2)淺筋膜（包括血管和神經(jīng)）;(3)顳淺筋膜;(4)顳深筋膜;(5)顳肌;(6)顱骨外膜。

可見額頂枕區(qū)與顳區(qū)兩部在層次結構上有所不同:前者第三層帽狀腱膜在顳區(qū)移行為顳淺筋膜;第四層腱膜下疏松組織層在顳區(qū)為顳深筋膜和顳肌所代替。顳區(qū)為開顱手術的入路之一，因顳肌和顳筋膜較厚，手術時為減壓目的若切除它深面的顳骨鱗部，尚可對腦組織提供足夠的保護。

顱頂骨的結構特點顱頂骨為扁骨，由內(nèi)、外兩層骨板加中間的板障構成。1.顱骨外板厚而有彈性，內(nèi)板薄而脆，當顱受暴力打擊而發(fā)生骨折時，常為內(nèi)板首先骨折，有時甚至外板完整，僅內(nèi)板骨折。2.板障介于顱骨內(nèi)、外板之間，為一層骨松質(zhì)，具有緩沖作用。板障內(nèi)有板障靜脈，顱外的頭皮靜脈借導靜脈并經(jīng)過板障靜脈可與顱內(nèi)靜脈竇相交通。感染可經(jīng)此途徑蔓延。3.顱蓋內(nèi)面可見腦膜血管溝，硬腦膜靜脈竇溝和蛛網(wǎng)膜顆粒的壓跡。X線讀片時需與骨折或骨質(zhì)破壞等病理情況鑒別。骨折線如通過這些溝，易撕破血管造成硬膜外血腫。4.嬰幼兒顱頂骨的特點二歲囪門閉合，六歲出現(xiàn)板障，六周歲前小兒的顱骨為一層骨板，富彈性，不易骨折。如果發(fā)生骨折，多屬凹陷骨折。顱腔由腦顱圍成，容納腦及其被膜等結構。

硬腦膜硬腦膜由內(nèi)、外兩層厚而致密的纖維膜構成，兩層粘著緊密，只有在靜脈竇處才分開，硬腦膜的外面粗糙，借細小纖維和血管直接貼附在顱骨內(nèi)面。小兒的硬腦膜與顱骨緊貼不易分離，成人則與此相反，特別是在顱蓋部硬腦膜與顱骨內(nèi)板結合較疏松(骨縫處除外)形成一潛在性的硬膜外腔。但在顱底，尤其是骨嵴和孔處與骨緊密連接不易分離。硬腦膜內(nèi)面光滑，緊貼蛛網(wǎng)膜，并隨同蛛網(wǎng)膜包在腦的表面，同時向內(nèi)深入腦裂之間形成4個突起，即大腦鐮、小腦幕、鞍隔和小腦鐮。

硬腦膜竇

海綿竇cavernoussinus

位于垂體窩兩旁，前端始于眶上裂內(nèi)側端，與眼靜脈相通；后端在顳骨巖部尖處連巖上、下竇。竇腔呈海綿狀，網(wǎng)眼內(nèi)充靜脈血；外側壁由上而下有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)通過。頸內(nèi)動脈和展神經(jīng)通過此竇的中份。海綿竇接受眼靜脈，大腦下靜脈、蝶頂竇。并與對側的海綿竇、翼叢、頸內(nèi)靜脈、橫竇以及面靜脈之間都有交通。

顱腔的分區(qū)及內(nèi)容

小腦幕將顱腔從橫的方向分為上、下兩大部分，即幕上腔和幕下腔。幕上腔又被大腦鐮不完全分隔為左、右兩腔，分別容納左、右側大腦半球。幕下腔容納小腦、腦橋和延髓等結構。顱腔的交通

1.幕上腔與幕下腔幕上腔與幕下腔籍小腦幕裂孔互相溝通，該裂孔是由小腦幕游離緣和鞍背共同圍成，其間容納中腦，并有血管通過。鄰近裂孔區(qū)的結構有動眼神經(jīng)。在小腦幕上區(qū)是枕葉和顳葉，顳葉的海馬旁回和鉤恰在小腦幕切跡的上方。正常時海馬旁回和鉤稍超出小腦幕切跡，靠近中腦的兩側。

2.幕下腔與椎管幕下腔與向下籍枕骨大孔與椎管相交通，枕骨大孔處于顱后窩的最低處，孔的前部容納延髓，后部為小腦延髓池所在，池的上方即為小腦蚓部和兩側的小腦扁桃體。

顱底的結構特點及臨床意義

1.顱底是由厚薄不一的骨密質(zhì)構成(無板障)。顱底骨在蝶嵴、顳骨巖部和枕內(nèi)嵴等處特別增厚形成骨柱以增強顱底的堅固性，顱底骨折常出現(xiàn)在這些骨柱之間。2.顱底內(nèi)面借蝶嵴(蝶骨小翼后緣)，巖嵴和鞍背而分為前、中、后三個顱窩。三個顱窩中，顱前窩底面高低不平，顱前窩與顱中窩之間的蝶嵴邊緣銳利，該處在外力作用下最易損傷腦組織，臨床上對沖性腦挫裂傷經(jīng)常發(fā)生在這些地區(qū)。

3.顱底內(nèi)面有許多孔和裂為十二對腦神經(jīng)和進出顱腔的血管所通過，因此顱底骨折常合并有這些結構的損傷，出現(xiàn)血腫或相應腦神經(jīng)的功能障礙。臨床常見的如：巖尖綜合征，眶上裂綜合征以及后組腦神經(jīng)不同合并損傷的綜合征等。

4.顱底的前、中、后三個窩分別與眼眶、鼻腔、鼻旁竇、中耳、乳突等結構形成重要的毗鄰關系，顱底骨折后可出現(xiàn)復雜的但有定位價值的體征。如顱外傷后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，意味著顱前窩的顱底骨折。腦脊液耳漏則為顱中窩的顱底骨折。

面部

一、淺層結構

(一)皮膚與淺筋膜皮膚較薄，血循環(huán)豐富，富含皮脂腺和汗腺。淺筋膜較發(fā)達，含有表情肌、面動脈和面靜脈、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)等結構，其間含有不定量的脂肪組織。面部僅腮腺、咬肌和頰肌有深筋膜覆蓋，其它部分沒有深筋膜。

(二)面肌面部肌肉有以下特點：

1．位于淺筋膜內(nèi)(頰肌除外)，肌束薄而細。

2．起于面顱(或皮膚)，止于皮膚，收縮時牽動皮膚，使面部出現(xiàn)各種表情活動。

3．主要圍繞眼裂、鼻、口裂呈環(huán)形和放射狀排列。重要的面肌有：眼輪匝肌、口周圍肌和頰肌。

(三)血管和神經(jīng)

1．面動脈facialartery

源自頸外動脈，經(jīng)下頜下腺深面，在咬肌前緣處繞過下頜骨下緣至面部，然后經(jīng)口角外側斜行至內(nèi)眥或鼻背，在經(jīng)過口角時，發(fā)出上唇支及下唇支。

2．面靜脈facialvein

位于面動脈的后方，行程較面動脈為直。在內(nèi)眥處，面靜脈借眼靜脈與顱內(nèi)海綿竇相交通。

3．面神經(jīng)facialnerve

為面肌的運動神經(jīng)，在面部有顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支五組分支，均穿腮腺實質(zhì)，由腮腺的周緣穿出，呈扇形展開分布于面部肌肉。面部手術時，應根據(jù)面神經(jīng)分支的走行方向選擇手術切口。

4．三叉神經(jīng)trigeminalnerve

為面部的主要感覺神經(jīng)，在面部的重要分支有眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)、頦神經(jīng)、頰神經(jīng)和耳顳神經(jīng)五支。

面部軟組織的結構特點１.面部皮膚薄而柔軟，皮下組織疏松，易于伸展移動，有利于外傷縫合及成形手術。但在頦部尤其是鼻翼的皮膚與皮下組織結合緊密，不易剝離，清創(chuàng)手術時必須注意，以免發(fā)生縫合困難．２.面部皮膚富含皮脂腺、毛囊和汗腺，可發(fā)生皮脂腺囊腫和癤．３.面部血管密集，血運豐富，因而組織再生和抗感染力強，有利于傷口的愈合。靜脈與顱內(nèi)海綿竇關系密切，由于頭面部靜脈無瓣膜，血流方向可隨體位而改變，特別是“危險三角區(qū)”

發(fā)生感染時，切勿擠壓，以免細菌經(jīng)面前靜脈擴散至顱內(nèi)．４.面部皮膚與皮下層的彈性纖維及肌纖維緊密相連，致使皮膚在外傷或手術切開后，創(chuàng)緣易于裂開，縫合創(chuàng)緣時，創(chuàng)緣皮膚有內(nèi)陷的傾向。因此，在面部施行外科手術時，皮膚切口的方向應盡可能與皮紋或溝一致。淺筋膜內(nèi)有面神經(jīng)、血管及腮腺導管等穿行，手術除應注意皮紋及溝的走向外，更應避免上述重要結構的損傷．５.在面部進行手術或清創(chuàng)縫合時，應注意表情肌的走向，以免表情肌功能受損，出現(xiàn)異常表情。

二、腮腺咬肌區(qū)

指腮腺和咬肌所在的下頜支外面和下頜后窩，該區(qū)的前界為咬肌前緣，后界為乳突和胸鎖乳突肌上部的前緣，上界為顴弓和外耳道，下界為下頜骨下緣平面。在下頜支后緣以后的部分，稱下頜后窩。區(qū)內(nèi)主要結構為腮腺、咬肌以及有關的血管、神經(jīng)等。（一）腮腺咬肌筋膜為頸深筋膜淺層向上的延續(xù)，至腮腺后緣分為淺、深兩層包繞腮腺，形成腮腺鞘。腮腺鞘的淺層相對較厚而致密，而其深層相對較薄弱且不完整，在莖突和翼內(nèi)肌之間有一裂隙，經(jīng)此裂隙與咽旁間隙和翼下頜間隙相通。包裹腮腺的筋膜在莖突和下頜角間的部分增厚，稱莖突下頜韌帶，該韌帶把腮腺下部與下頜下腺分離開來。包繞腮腺的兩層筋膜在腮腺前緣處融合，前行覆蓋于咬肌表面，稱咬肌筋膜。

（二）腮腺parotidgland

1．位置位于外耳道的前下方，插入下頜骨后面三角形窩內(nèi)，形狀不規(guī)則，可分為上、下兩端，淺、前內(nèi)側和后內(nèi)側三面。

2．毗鄰腮腺借腮腺鞘與下列結構相毗鄰，上端抵于外耳道下方及顳下頜關節(jié)后面；下端越過下頜骨，覆蓋二腹肌后腹和其下的頸動脈鞘上；淺面向前覆蓋在咬肌的表面，其表面有皮膚及位于淺筋膜內(nèi)的耳大神經(jīng)末梢和腮腺淺淋巴結相鄰；前內(nèi)側面與咬肌后緣、下頜支和翼內(nèi)肌下部相貼；后內(nèi)面與乳突、胸鎖乳突肌、二腹肌后腹、莖突及莖突諸肌、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈和Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經(jīng)毗鄰。其中，位于腮腺深面的莖突及莖突諸肌、頸內(nèi)動、靜脈和后4對腦神經(jīng)，共同形成“腮腺床”。

3．腮腺導管由許多小管在腺內(nèi)合成，經(jīng)腺的前緣穿出，向前越過咬肌，在咬肌的前緣轉向內(nèi)側，穿頰脂體和頰肌，開口于正對上頜第二磨牙處頰粘膜上。腮腺導管長約5厘米，在顴弓下方約一橫指處，活體在面部可捫及。自鼻翼與口角的中點到耳垂作一連線，此線的中1/3段即為腮腺導管的體表投影。

4．貫穿腮腺的結構腮腺內(nèi)有血管神經(jīng)縱橫穿行，其中縱行的有頸外動脈、下頜后靜脈、顳淺動脈、顳淺靜脈及耳顳神經(jīng)；橫行的有上頜動脈、上頜靜脈、面橫動脈、面橫靜脈及面神經(jīng)的分支。上述血管神經(jīng)由淺入深依次為面神經(jīng)分支、下頜后靜脈、頸外動脈及耳顳神經(jīng)。

面神經(jīng)顱外段與腮腺的關系第一段面神經(jīng)主干段，為面神經(jīng)出莖乳孔后，繞莖突外側向前至進入腮腺后內(nèi)側面之前的一段。此段發(fā)有兩個小支：一支為耳后神經(jīng)，另一支為莖突舌骨肌和二腹肌后腹支。由于該段尚未進入腮腺實質(zhì)內(nèi)，故顯露面神經(jīng)主干可在此段進行。第二段即腮腺段，面神經(jīng)干經(jīng)腮腺后內(nèi)側面進入腮腺，于下頜后靜脈和頸外動脈的淺面分為上、下兩干，自上、下干再發(fā)出9～12條分支，彼此交織成叢，最后形成顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，并接受由耳大神經(jīng)和耳顳神經(jīng)來的交通支。第三段為面神經(jīng)穿離腮腺以后的部分，即面神經(jīng)的5組分支，呈扇形分別由腮腺淺部的上緣、前緣和下端穿出，分布至各相應區(qū)域，支配面部表情肌。

(三)腮腺咬肌區(qū)深面的結構腮腺咬肌區(qū)深面的結構是指位于腮腺咬肌區(qū)深面，口腔及咽的外側，為顳下窩的范圍，呈一頂、一底和四壁圍成的腔隙。其頂為蝶骨大翼的顳下面，底平對下頜骨下緣，外側壁為下頜支，內(nèi)側壁為翼突外側板和咽側壁，前壁為上頜骨體的后面，后壁為腮腺的深部。此區(qū)內(nèi)有翼內(nèi)、外肌和出入顱底的血管、神經(jīng)等結構通過。

上頜動脈maxillaryartery

全程可以翼外肌為標志可分為三段，①第一段，又稱下頜段，從起始處至翼外肌下緣，主要分支有下牙槽動脈經(jīng)和腦膜中動脈；②第二段，又稱翼肌段，為該動脈最長的一段。行于翼外肌的淺面(約占2/3)或深面(約占1/3)，發(fā)出至咀嚼肌、顳下頜關節(jié)的表面分支和頰動脈；③第三段，又稱翼腭窩段，為上頜動脈的末段，