糖尿病綜合治療

糖尿病的綜合治療–五架馬車健康教育飲食療法運動鍛煉藥物治療代謝監(jiān)測五架馬車缺一不可,并駕齊驅!第一頁，共43頁。健康教育飲食療法運動鍛煉藥物治療代謝監(jiān)測第二頁，共43頁。糖尿病健康教育的內容糖尿病知識傳授心理教育生活技巧的學習行為的改變第三頁，共43頁。健康教育最終達到的目標評估血糖水平盡可能接近正常。預防或推遲慢性并發(fā)癥的發(fā)生。減輕超重或肥胖者體重。控制病情，減少藥量。能切實遵守飲食計劃的建議，覺得有效。能持之以恒遵守運動計劃建議，覺得有效?；颊哂兄鲃忧笾挠?，懂得應當終生嚴格控制。減少醫(yī)療費用。最終目標，應該是糖屎病發(fā)病率的下降或延緩發(fā)展。第四頁，共43頁。健康教育飲食療法運動鍛煉藥物治療代謝監(jiān)測第五頁，共43頁。飲食治療的觀點飲食治療是糖尿病最基礎的治療之一正確的觀念是將健康飲食當成一種新的生活方式,由糖尿病醫(yī)師,營養(yǎng)師,與患者共同制定,符合患者的口味,定時,定量,使之能堅持不懈的實施,并能使血糖穩(wěn)定第六頁，共43頁。飲食治療的總原則控制總熱量,建立合理的飲食結構,將體重控制在理想范圍,改善血糖,血脂,保持體力是糖尿病的治療原則第七頁，共43頁。健康教育飲食療法運動鍛煉藥物治療代謝監(jiān)測第八頁，共43頁。運動量的選擇用心跳次數(shù)來判斷運動量不適用于糖尿病神經(jīng)病變或服用減慢心率藥物的患者;中老年患者應使用60%以下運動強度用運動強度來判斷運動量

最大耗氧量是評價運動強度的重要指標

分為:最低強度運動,低強度運動,中等強度運動,高強度運動.

第九頁，共43頁。健康教育飲食療法運動鍛煉藥物治療代謝監(jiān)測第十頁，共43頁。糖尿病的藥物治療藥物治療包括：口服藥物治療：胰島素促分泌藥物胰島素增敏藥物

α-糖苷酶抑制藥物胰島素治療第十一頁，共43頁。口服降糖藥分類促胰島素分泌劑非磺脲類藥物: 瑞格列奈(諾和龍)磺脲類藥物: 格列吡嗪(達美康,糖適平)增加胰島素敏感性

雙胍類藥物: 二甲雙呱(格華止)胰島素增敏劑: 羅格列酮(文迪雅)葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖(拜糖平)DPP-4抑制劑：西格列?。ń葜Z維）第十二頁，共43頁。診斷生活方式改變和二甲雙胍HbA1c≥7%否是a+基礎胰島素

療效最佳+磺脲類

比較經(jīng)濟+格列酮類

無低血糖HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮類b強化胰島素c+基礎胰島素c+磺脲類bHbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a胰島素強化治療+二甲雙胍+/?格列酮類

+基礎/強化胰島素cDiabetesCare2006,29(8):1963-72EASD/ADA2006年共識第十三頁，共43頁。胰島素治療的適應癥1型糖尿?。?型糖尿病經(jīng)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者；口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療；妊娠糖尿病,感染,手術等；對難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療。第十四頁，共43頁。胰島素分泌與血糖的關系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay第十五頁，共43頁。胰島素分泌和代謝基礎狀態(tài):mmol/L(70-110mg/dl)胰島素分泌1u/1h高血糖時:胰島素分泌5u/1h低血糖時:血糖＜1.7mmol/L(30mg/dl)胰島素停止分泌第十六頁，共43頁。胰島素治療的方法胰島素的補充治療胰島素的替代治療胰島素的強化治療第十七頁，共43頁。胰島素的補充治療以口服降糖藥為基礎,聯(lián)合胰島素治療補充治療的適應癥：

口服藥物治療下白天血糖控制欠佳，而空腹血糖過高的患者補充治療的方法：

睡前或早餐前睡前和早餐前注射中效胰島素第十八頁，共43頁。過渡到胰島素替代治療每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑,過度到胰島素替代治療第十九頁，共43頁。胰島素替代治療指征:內生胰島功能極差狀態(tài)或口服藥治療有禁忌癥補充治療胰島素用量接近生理劑量時，應改成替代治療第二十頁，共43頁。胰島素替代治療要求:符合生理模式:40-48U/日;由基礎率(1-U/h)+餐前大劑量(6-8U/餐)組成NPH或長效胰島素基礎率不應過低.在基礎率鋪墊好后,餐前量不應過高第二十一頁，共43頁。胰島素替代治療的方案選擇兩次/日注射法：兩次預混或自混合:R＋中長效(Novolin30R或Humiline70/30:

早2/3,晚1/3)優(yōu)點:簡單,減少了午餐前注射缺點:午餐后血糖很難控制;晚餐前易出現(xiàn)低血糖(活動或進餐晚)適應癥：1型DM－尚存部分內生胰島功能2型DM－自我監(jiān)測及知識性好禁忌癥：內生胰島功能差的DM第二十二頁，共43頁。胰島素替代治療的方案選擇三次/日注射法:R+R+R&NPH優(yōu)點:接近生理模式缺點:晚餐前NPH量過大時:12-3AM發(fā)生低血糖;晚餐前NPH量不足時,FBG控制不好第二十三頁，共43頁。胰島素替代治療的方案選擇四次/日注射法:R+R+R+睡前NPH優(yōu)點:是目前臨床上最常用的替代治療方案缺點:基礎率分泌不足的患者,易發(fā)生日間基礎胰島素不足.第二十四頁，共43頁。胰島素強化治療什么是胰島素強化治療

DCCT的定義:強化治療是指達到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰島素，根據(jù)血糖和進食量調整餐前胰島素用量，保持規(guī)律化進餐時間和運動.第二十五頁，共43頁。胰島素強化治療的目標保持正?；蚪咏５难撬奖苊饧毙圆l(fā)癥的發(fā)生盡可能地減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)第二十六頁，共43頁。135791113156789101112視網(wǎng)膜病變腎臟病變神經(jīng)病變微血管病變相關危險性HbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996糖尿病并發(fā)癥的進展與HbA1c水平的相關性BasedonDCCTData第二十七頁，共43頁。1DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.

2DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968–983.

3OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103–117.

4UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33:Lancet. 1998;352:837–853.DCCT1,2Kumamoto3UKPDS4HbA1c9%to7%9%to7%8%to7%視網(wǎng)膜病變63%69%17–21%腎臟病變54%70%24–33%神經(jīng)病變60%——大血管病變41%*—16%**Notstatisticallysignificantininterventionanalysis.血糖控制接近正常的益處第二十八頁，共43頁。胰島素強化治療的適應癥1型糖尿病患者妊娠期糖尿病患者2型糖尿病患者，當用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時,可考慮強化治療第二十九頁，共43頁。胰島素強化治療的方案選擇每日多次胰島素注射(MDI)持續(xù)皮下胰島素注射(CSII)第三十頁，共43頁。每日多次胰島素注射(MDI)的缺點只降低注射期間的血糖不能完全按照血糖變化曲線控制血糖容易產(chǎn)生低血糖較難克服黎明現(xiàn)象患者痛苦多,依從性差不能有效提高生活質量第三十一頁，共43頁。持續(xù)皮下胰島素注射(CSII)

CSII與MDI相比顯著降低了黎明現(xiàn)象和低血糖的發(fā)生率顯著改善血糖控制水平,使血糖更平穩(wěn)使用CSII治療可以提供接近生理狀態(tài)的胰島素供給，改善代謝，從而使糖尿病的慢性并發(fā)癥發(fā)生率減低。第三十二頁，共43頁。胰島素泵治療目前CSII基本等同于胰島素泵治療第三十三頁，共43頁。胰島素泵治療的適應癥血糖控制不理想經(jīng)常發(fā)生低血糖黎明現(xiàn)象喜歡參加運動糖尿病兒童糖尿病妊娠胃輕癱工作、生活日程經(jīng)常變化

2型糖尿病MarcusAO,PostgraduateMedicine,1996,99;125-32,142-4.第三十四頁，共43頁。胰島素泵治療的適應癥所有需要安全、有效、作用穩(wěn)定的胰島素來模擬正常胰腺生理功能的糖尿病患者第三十五頁，共43頁。胰島素泵治療的基本原理基礎率：預設的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量提供進食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321補充大劑量

解決高血糖運動時使用減量的基礎率增加基礎率，防止黎明現(xiàn)象第三十六頁，共43頁。胰島素泵治療的優(yōu)越性顯著提高血糖控制水平顯著改善黎明現(xiàn)象顯著改善低血糖第三十七頁，共43頁。健康教育飲食療法運動鍛煉藥物治療代謝監(jiān)測第三十八頁，共43頁。代謝監(jiān)測血糖監(jiān)測其他代謝狀態(tài)監(jiān)測第三十九頁，共43頁。血糖監(jiān)測靜脈血（漿）糖（VPG）測定毛細血管全血糖（CBG）測定指尖以外部位測血糖（AST）唾液糖的測定組