穩(wěn)定期COPD社區(qū)管理

病例1患者，男，65歲，COPD，長期重度吸煙史，反復(fù)咳嗽、胸悶10余年，每逢冬春季節(jié)易發(fā)作；近日咳嗽較輕微，時咳少許白色泡沫痰，日?；顒邮芟蓿弦粚訕菚r即感覺胸悶、氣喘，夜間睡眠較差，飲食一般，二便正常。該患者應(yīng)該怎樣社區(qū)管理？第一頁，共59頁。COPDCOPD是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)COPD急性加重期：定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作肺功能是臨床診斷的金標準：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，即為持續(xù)性氣流受限。第二頁，共59頁。COPD穩(wěn)定期治療目標是什么？第三頁，共59頁。COPD治療管理目標緩解癥狀改善運動耐量預(yù)防和治療急性加重改善健康狀況短期GOLD2009長期

預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防疾病進展降低死亡率更好地生活延長壽命第四頁，共59頁。具體管理措施有那些第五頁，共59頁。COPD治療的四項措施1.評估和檢測病情2.減少危險因素3.COPD穩(wěn)定期治療健康教育藥物治療非藥物治療4.急性加重期的判斷Revised2006UPDATED2009第六頁，共59頁。COPD評估癥狀評估：COPD

評估測試（CAT）或臨床

COPD

問卷（CCQ）來對對癥狀進行全面的評估。改良英國醫(yī)學委員會（mMRC）量表只能夠用于呼吸困難的評估急性加重風險評估：既往急性加重病史合并癥評估：心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于

COPD

患者COPD綜合評估第七頁，共59頁。肺功能分級第八頁，共59頁。COPD評估測試(CAT)我從不咳嗽012345我一直在咳嗽我一點痰也沒有012345我有很多很多痰我沒有任何胸悶的感覺012345我有很嚴重的胸悶感覺當我爬坡或上一層樓梯時，我沒有氣喘的感覺012345當我爬坡或上一層樓梯時，我感覺非常喘不過氣來

我在家里能夠做任何事情012345我在家里做任何事情都很受影響

盡管我有肺部疾病，但我對外出離家很有信心012345由于我有肺部疾病，我對離家外出一點信心都沒有

我的睡眠非常好012345由于我有肺部疾病，我的睡眠相當差我精力旺盛012345我一點精力也沒有第九頁，共59頁。COPD綜合評估第十頁，共59頁。第十一頁，共59頁。主要內(nèi)容COPD的治療目標及措施COPD穩(wěn)定期的治療教育（主要包括那些方面呢？）藥物治療非藥物治療第十二頁，共59頁。教育對于所有慢性疾病患者，教育都是基本的治療手段教育的目的改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進展的危險因素、并獲得合理的治療方案第十三頁，共59頁。教育的內(nèi)容督促戒煙了解有關(guān)COPD及病理生理的知識掌握一般和某些特殊的治療方法學會自我控制病情的技巧,如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等了解去醫(yī)院就診的時機社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理第十四頁，共59頁。影響COPD的有毒顆粒有哪些？吸入顆粒物總量會增加罹患COPD的風險。1、吸煙，包括香煙、斗煙、雪茄和其他類型的煙草在內(nèi)產(chǎn)生的煙霧2、生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染，3、長時間且大量的職業(yè)性粉塵和化學煙霧的暴露4、室外空氣污染物，如PM2.5第十五頁，共59頁。戒煙對COPD的自然病程影響巨大。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促吸煙患者戒煙，短時間的戒煙咨詢（3分鐘）也能使戒煙率達到5-10%。1、尼古丁替代療法2、避免吸入煙霧3、職業(yè)暴露4、室內(nèi)和室外空氣污染5、體育活動第十六頁，共59頁。主要內(nèi)容COPD的治療目標及措施COPD穩(wěn)定期的治療教育藥物治療非藥物治療第十七頁，共59頁?？倓t：穩(wěn)定期COPD患者的治療應(yīng)該是個體化，藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運動耐量支氣管舒張劑：控制COPD癥狀的最主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用噻托溴銨等藥物可預(yù)防和減輕癥狀和急性發(fā)作療效：現(xiàn)有COPD治療藥物不能逆轉(zhuǎn)患者肺功能下降的長期趨勢(這是COPD的關(guān)鍵點),目前COPD的藥物治療僅僅是減輕癥狀和/或減少并發(fā)癥藥物治療的關(guān)鍵點第十八頁，共59頁。COPD治療藥物支氣管擴張劑：β2受體激動劑（LA/SA)，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑吸入糖皮質(zhì)激素：FEV1小于60%預(yù)計值聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療口服糖皮質(zhì)激素:不推薦長期口服磷酸二酯酶4抑制劑:GOLD3、4級的患者甲基黃嘌呤類藥物：茶堿類其他藥物：疫苗、止咳、祛痰、抗生素第十九頁，共59頁。第二十頁，共59頁。如何看待

藥物治療在COPD治療中的作用藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動耐量目前還沒有藥物能夠改變肺功能進行性下降這一趨勢（A類證據(jù)）不能否定藥物在COPD治療中的積極作用第二十一頁，共59頁。支氣管擴張劑支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）

支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）

短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐量第二十二頁，共59頁。支氣管擴張劑分類第二十三頁，共59頁。治療氣流受限：支氣管擴張劑

(吸入療法)能倍樂第二十四頁，共59頁。如何選擇支氣管擴張劑？第二十五頁，共59頁。支氣管舒張劑β2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or第二十六頁，共59頁。支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好但費用高（A類證據(jù)）單獨用藥聯(lián)合用藥與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？第二十七頁，共59頁。支氣管擴張劑的不同作用平滑肌細胞收縮 舒張cAMPAMPM1M2M3cGMP茶堿激動氣道的β2受體,激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的cAMP含量增加，游離鈣離子減少抗膽堿能藥物減少細胞內(nèi)cAMP的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放改善心搏血量，擴張全身和肺血管β2受體激動劑阻斷乙酰膽堿和M受體結(jié)合,發(fā)揮支氣管擴張作用第二十八頁，共59頁。短效2受體激動劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15～30min達高峰4～6小時1～2噴(100μg/噴),不超過8～12噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑第二十九頁，共59頁。長效2受體激動劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用現(xiàn)有劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）3～5分鐘12小時以上4.5～9μg,每日2次干粉劑第三十頁，共59頁。2受體激動劑注意事項高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等COPD患者使用可有一過性PaO2下降可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時）第三十一頁，共59頁。正常氣道有一定的膽堿能張力，使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)在COPD氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力因幾何原因會對氣道阻力會產(chǎn)生更大的效應(yīng).抗膽堿能藥物就會產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果在COPD，膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素BarnesPJ(1999)正常COPD迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)乙酰膽堿阻力1/半徑4支氣管擴張劑-抗膽堿能藥物第三十二頁，共59頁。異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，30～90分鐘達高峰2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱在COPD中的應(yīng)用作用機制起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型6～8小時，長于β2激動劑短效抗膽堿能藥物第三十三頁，共59頁。長效抗膽堿能藥物噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時以上18μg，每天1次規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以降低肺功能下降率，改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓練的效果

VinckenW,etal.EurRespirJ,002;19(2):209-16.CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.

M3-受體、M1-受體拮抗劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用第三十四頁，共59頁。BarnesPJ.EurRespirRev(1996)M3介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿直接擴張支氣管氣道平滑肌煙堿受體

(+)M1-受體(+)M2-受體

(–)M3-受體

(+)M1起信息傳遞作用，促進膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張思力華?特異性阻斷M1、M3受體噻托溴銨24小時持續(xù)擴張氣道第三十五頁，共59頁。茶堿類藥物的臨床應(yīng)用口服：每日不超過1.0克氨茶堿:6-10mg/Kg/d茶堿緩釋片:200-600mg/d常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml副作用明顯增加:>15μg/ml第三十六頁，共59頁。影響茶堿代謝的因素第三十七頁，共59頁。支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機制和不同作用時間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿藥物和短效β2激動劑可使FEV1獲得更大、更持久的改善(A類證據(jù)）第三十八頁，共59頁。糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效較理想抗炎藥物總體評價糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的療效不像在哮喘治療中明顯糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用于FEV1小于60%預(yù)計值的COPD患者第三十九頁，共59頁?？诜瞧べ|(zhì)激素對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療(A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌?。τ贑OPD患者，目前不推薦常規(guī)進行短期(2周)口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果第四十頁，共59頁。吸入糖皮質(zhì)激素第四十一頁，共59頁。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動劑聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好(A類證據(jù))目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種聯(lián)合劑型?2-受體激素受體激素抗炎作用?2-受體激動劑支氣管擴張作用第四十二頁，共59頁。其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十三頁，共59頁。疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率(A類證據(jù)).可每年給予1次(秋季)或2次(秋,冬季)推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十四頁，共59頁。祛痰藥（粘液溶解劑）

常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切在目前研究基礎(chǔ)上，對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)）

誤區(qū)：長期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎?Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十五頁，共59頁?？寡趸瘎〤OPD氣道炎癥使氧化負荷加重，促使COPD的病理生理變化研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十六頁，共59頁。免疫調(diào)節(jié)劑

免疫調(diào)節(jié)劑對降低COPD急性加重嚴重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用但其長期效果尚未得到證實，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十七頁，共59頁。鎮(zhèn)咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事咳嗽具有明顯的保護性作用在COPD穩(wěn)定期,不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)）誤區(qū)：COPD患者應(yīng)該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十八頁，共59頁。抗生素研究證實，長期應(yīng)用抗生素對預(yù)防COPD的急性加重沒有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類證據(jù)）誤區(qū)：COPD患者長期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第四十九頁，共59頁。非藥物治療康復(fù)治療氧療通氣支持外科治療第五十頁，共59頁。第五十一頁，共59頁。康復(fù)治療各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益，有效的肺康復(fù)治療計劃的最短時間為6周改善活動耐量（A類證據(jù)）減輕呼吸困難程度（A類證據(jù)）提高生活質(zhì)量（A類證據(jù)）降低住院率及縮短住院時間（A類證據(jù)）減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類證據(jù)）提高生存率（B類證據(jù)）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第五十二頁，共59頁?？祻?fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個獨立的危險因素少食多餐，增加熱卡，要求達到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多CO2

肌肉訓練全身性運動：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第五十三頁，共59頁。氧療COPD穩(wěn)定期患者進行長期氧療可以改善生存率并對血流動力學、運動能力、肺臟機械力學、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d長期氧療主要適用于IV級COPD患者，具體適應(yīng)征為：PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或沒有高碳酸血癥PaO2在55-60mmHg或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心衰水腫或紅細胞增多癥（紅細胞壓積>55%）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第五十四頁，共59頁。外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV1<35%預(yù)計值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;繼發(fā)肺動脈高壓Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)