呼吸機的基本模式與參數(shù)設(shè)置

呼吸機的基本模式與參數(shù)設(shè)置第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

各種通氣模式的定義及其特點

機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。“觸發(fā)”可由機器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時間或流量來進行。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合

第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

由機器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機器機器機器輔助患者機器機器支持患者機器患者自主患者患者患者第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四依據(jù)吸氣向呼氣切換的方式分為

“容控”和“壓控”容控：呼吸機以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達到預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。壓控：以氣道壓力來管理通氣，當(dāng)吸氣達到預(yù)設(shè)壓力水平時，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣。第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四容控和壓控區(qū)別：1、保證潮氣量容控能保證潮氣量的恒定，但常導(dǎo)致氣道壓力升高；而壓控時潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力變化，常導(dǎo)致通氣不足。2、人機同步壓控時患者可自主決定氣體流速，適應(yīng)患者吸氣初期的流速需求，而容控中預(yù)設(shè)的流速有時很難滿足患者的需求，因此，壓控易于人機同步。3、氣壓傷的風(fēng)險壓控時氣道壓力一般不會超過預(yù)設(shè)水平，利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防VILI，而容控常因肺順應(yīng)性差導(dǎo)致氣道峰壓升高，造成氣壓傷。4、通氣/血流比例壓控模式下其流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四輔助-控制通氣（Assist-controlVentilation，ACV）A/C模式是AV和CV兩種通氣模式的結(jié)合，當(dāng)自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或無力觸發(fā)時，呼吸機即以預(yù)設(shè)潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV，當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機時，通氣以高于預(yù)設(shè)頻率的任何頻率進行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時為A，無觸發(fā)時為C。第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四參數(shù)設(shè)置：容量轉(zhuǎn)換A-CV：觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、通氣頻率（備用頻率）、吸氣流速/流速波型。壓力轉(zhuǎn)換A-CV：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。特點：A-C為ICU病人機械通氣常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機時，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時間）一致，表明為時間指令性通氣?？刂仆釩V第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助通氣AV第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四同步間歇指令通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，

SIMV）SIMV是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容控）或預(yù)設(shè)壓力（壓控）的形式來進行。第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）、流速/吸氣時間（Ti）、控制頻率、觸發(fā)敏感度。當(dāng)壓控SIMV時需預(yù)設(shè)壓力水平及Ti。同步間歇指令通氣SIMV第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四SIMV的特點⑴通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘通氣量。⑵SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機的拮抗，減少正壓通氣的血流動力學(xué)負效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等。⑶通過改變預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長期帶機的患者的撤機。第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四⑷由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮.⑸不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如低流速）增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸機過度疲勞或過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，COPD者出現(xiàn)動態(tài)過度膨脹。⑹SIMV模式可與PSV，CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用。第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四壓力支持通氣（PressureSupportVentilation，PSV）PSV屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達到預(yù)設(shè)的壓力支持水平時，且吸氣流速降低至低于閾值水平時，由吸氣相切換到呼氣相。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度、有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣敏感度（Esens）每次通氣前均有觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四PSV的特點⑴患者自主決定呼吸頻率、潮氣量和流速，依據(jù)自主呼吸的狀態(tài)改變各項參數(shù)，患者感到舒適，很少出現(xiàn)人-機對抗。⑵對血流動力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人。⑶PSV可應(yīng)用于撤機過程，5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機回路的阻力。⑷呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的病人可導(dǎo)致每分鐘通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四⑸PSV的潮氣量由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定，當(dāng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)改變時會引起潮氣量的改變應(yīng)及時調(diào)整支持水平，故對嚴重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應(yīng)格外小心，霧化吸入治療時可導(dǎo)致通氣不足。⑹某些呼吸機上，壓力支持絕對值是壓力支持值與PEEP之間的差值，而在另一些呼吸機上，壓力支持值卻是在PEEP以上水平。⑺臨床上，很少單獨應(yīng)用PSV，較多的還是與SIMV，CPAP聯(lián)合應(yīng)用，這樣可以增加PSV通氣模式應(yīng)用的安全系數(shù)，也可以彌補其他通氣模式單獨應(yīng)用的不足。第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）CPAP是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。PEEP是指機械通氣中應(yīng)用的呼氣末正壓；CPAP是指自主呼吸（無論有無人工氣道）時應(yīng)用的正壓。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

呼吸機保持呼氣末時的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中每次通氣沒有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通加PEEP。呼氣末正壓PEEP第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓，圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正壓CPAP第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四CPAP/PEEP的作用

①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，改善氧合；②使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢；③對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；④改善V/Q的比例；⑤增加肺順應(yīng)性，克服PEEPi，減少呼吸功。第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險。因為應(yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣的參數(shù)設(shè)置1、潮氣量

在容量控制通氣下，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。依據(jù)體重選擇5～12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力進行調(diào)整。依據(jù)肺機械參數(shù)，維持氣道壓最低時的VT，其壓力最高應(yīng)低于30～35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）。在壓力控制通氣下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的，最終應(yīng)根據(jù)血氣分析進行調(diào)整。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四2、呼吸頻率

呼吸頻率的選擇應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、目標(biāo)二氧化碳分壓水平和患者自主呼吸能力等因素。成人通常設(shè)定為12～20次/分。急/慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高），但避免呼吸頻率過快，導(dǎo)致氣體閉陷及PEEPi增加，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。機械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)PO2、PCO2和pH值，綜合調(diào)整潮氣量與呼吸頻率。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四3、吸氣流速

理想的峰流速應(yīng)滿足病人吸氣峰流的需要，成人常用的流速設(shè)置為40～60L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，壓力控制通氣時，流速由預(yù)設(shè)壓力水平、氣道阻力及病人吸氣努力共同決定的。流速波形在臨床常用減速波或方波。第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四4、吸氣時間/I:E

I:E的選擇是基于患者的血流動力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平。適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機同步性，自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時間0.8～1.2秒或吸呼比為1∶1.5～1∶2。控制通氣患者，為提高平均氣道壓力，改善氧合，可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPi及對心血管系統(tǒng)的影響。第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四5、觸發(fā)靈敏度

一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH20，流速觸發(fā)常為2～5L/min，合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調(diào)。一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯降低患者呼吸功。若觸發(fā)靈敏度過高，會引起與病人用力無關(guān)的自動觸發(fā)，若設(shè)置敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四6、吸入氧濃度（FiO2）

機械通氣初始階段，可給予高FiO2（100%）以迅速糾正低氧血癥，后根據(jù)PO2、PEEP水平、MAP水平和患者血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2

至50%以下，并設(shè)法維持SO2

＞90％，若不能達到上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和MAP可以使SO2

＞90％，應(yīng)保持最低的FiO2

。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四7、呼氣末正壓（PEEP）

設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負荷，克服PEEPi引起的呼吸功的增加。PEEP常用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與VT綜合考慮，雖然PEEP設(shè)置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點（LIP）或LIP之上2cmH20；還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%時不增加總PEEP。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP

。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進行監(jiān)測。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP。第30頁，共33頁，2023年，2月