現(xiàn)代麻醉學(xué)進(jìn)展與醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變

現(xiàn)代麻醉學(xué)的起源和發(fā)展麻醉學(xué)科在臨床醫(yī)學(xué)中的作用與地位當(dāng)代麻醉學(xué)進(jìn)展當(dāng)代麻醉學(xué)的技術(shù)進(jìn)展當(dāng)代麻醉學(xué)監(jiān)測(cè)的進(jìn)展當(dāng)代麻醉學(xué)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變麻醉學(xué)的將來第一頁，共167頁?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的起源和發(fā)展第二頁，共167頁。沒有麻醉的時(shí)代第三頁，共167頁。麻醉的早期歷史

史前階段《黃帝內(nèi)徑》——針刺鎮(zhèn)痛麻沸散——華佗（公元2世紀(jì)）《本草綱目》曼陀羅花——李時(shí)珍催眠海綿——曼陀羅、黑顛茄、罌栗（13～19世紀(jì)）酒精、放血、壓迫神經(jīng)干、冷凍第四頁，共167頁。（公元200年）華佗關(guān)羽刮骨療傷麻醉發(fā)展史第五頁，共167頁。JosephPriestley——化學(xué)家合成N2O（1773年）HumphllyDavy（1778～1829年）——《氧化亞氮》一書，笑氣（1800年）HoraceWells（1815～1848年）——第一個(gè)認(rèn)識(shí)N2O麻醉作用的人WilliamE.Clarke——吸入乙醚拔牙（1842年1月）第六頁，共167頁。WilliamT.Morton（1819～1868）——公開演示乙醚麻醉（1846年10月16日）第七頁，共167頁。WilliamMortonandtheFistSuccessfulDemonstrationofAnaesthesiaMorton’sinscription：InventorandRevealerofInhalationAnesthesia:BeforeWhom,InAllTimes,SurgerywasAgony;ByWhom,PaininSurgerywasAvertedandAnnulled;SinceWhom,SciencehasControlofPain.

——byBigelow第八頁，共167頁。第九頁，共167頁。誰是現(xiàn)代麻醉的第一人?CWLong：美國鄉(xiāng)村醫(yī)生，于1842年3月20日（有記載為30日）施行了第一例乙醚麻醉下頸部腫瘤切除術(shù)，但直到1949年才將他的發(fā)現(xiàn)發(fā)表美國國家醫(yī)生日（NationalDoctors’Day

）：為紀(jì)念Long的貢獻(xiàn)所設(shè)立的全國紀(jì)念日第十頁，共167頁。JohnSnow（1813～1858）——第一位真正的麻醉醫(yī)師第一臺(tái)乙醚吸入器面罩第十一頁，共167頁。氯仿吸入器，氯仿為Victoria皇后分娩鎮(zhèn)痛測(cè)算出吸入麻醉藥的溶解度、蒸氣壓和麻醉強(qiáng)度之間的關(guān)系乙醚麻醉分期和程度的概念測(cè)算出動(dòng)物對(duì)強(qiáng)烈刺激不產(chǎn)生體動(dòng)的麻醉濃度（即現(xiàn)代概念的MAC）實(shí)驗(yàn)性的緊閉循環(huán)裝置出版《乙醚吸入麻醉》（1847）、《氯仿及其他麻醉藥》（1858年）第十二頁，共167頁。發(fā)現(xiàn)可卡因18601905

普魯卡因1943利多卡因1963布比卡因左旋布比卡因羅哌卡因19961853發(fā)明注射器蛛網(wǎng)膜下腔阻滯椎管阻滯硬膜外腔阻滯189819011903血?dú)夥治?963自動(dòng)無創(chuàng)測(cè)定血壓疼痛的閘門學(xué)說發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性阿片肽TEE19701965197419761985外周血氧飽和度第十三頁，共167頁?，F(xiàn)代麻醉史上的名人ArthurE.Guedel（1883-1956）SignsofgeneralanesthesiaInhalationAnesthesiaVirginiaApgar（1909-1974）ApgarScoreJohnSnow（1813-1858）TheFirstfulltimeanesthesiologist第十四頁，共167頁。我國近代麻醉學(xué)的發(fā)展歷史

中國麻醉的創(chuàng)始人：吳玨、尚德延、謝榮教、王源昶、李杏芳第十五頁，共167頁。1955年4月，王源昶教授應(yīng)用胸外按壓進(jìn)行心跳停止病人的復(fù)蘇1956年普魯卡因復(fù)合麻醉在我國應(yīng)用，成為以后20余年內(nèi)全身麻醉的主要方法1956年李杏芳教授首先應(yīng)用低溫麻醉技術(shù)施行腹主動(dòng)脈手術(shù)，翌年于低溫下施行首例心內(nèi)直視術(shù)第十六頁，共167頁。1958年，蘇鴻熙等醫(yī)生首先應(yīng)用體外循環(huán)進(jìn)行室缺修補(bǔ)術(shù)1958年初開始進(jìn)行針刺麻醉研究我國自制103麻醉機(jī)，氧化亞氮和氟烷開始在臨床應(yīng)用60年代：低溫麻醉、控制性降壓、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)麻醉、動(dòng)脈和中心靜脈直接測(cè)壓、頭顱低溫腦復(fù)蘇等技術(shù)連續(xù)硬膜外阻滯在全國各地逐漸普及，成為我國于60-80年代的主要部位麻醉方法第十七頁，共167頁。

70年代：祖國醫(yī)學(xué)的針刺麻醉和中藥麻醉進(jìn)行了大量的臨床嘗試，雖然存在許多的缺點(diǎn)，但曾引起世界醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注

80年代初期狀況工作領(lǐng)域局限于臨床麻醉范疇麻醉專業(yè)人員數(shù)量少，學(xué)歷結(jié)構(gòu)差，大學(xué)本科<10%，個(gè)別省份<5%，絕大部分為中技以下人員設(shè)備落后，條件簡陋對(duì)麻醉科的建設(shè)和發(fā)展重視不夠麻醉人員專業(yè)思想不穩(wěn)第十八頁，共167頁。

80年代以后1978年又恢復(fù)了研究生培養(yǎng)制度，麻醉專業(yè)碩士、博士研究生不斷涌現(xiàn)《國外醫(yī)學(xué)·麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)》、《中華麻醉學(xué)雜志》、《臨床麻醉學(xué)雜志》創(chuàng)刊我國麻醉醫(yī)師走出國門，赴歐美和日本等發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí)恩氟烷等吸入麻醉藥、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)入中國市場(chǎng)國外麻醉學(xué)和危重醫(yī)學(xué)等專家被邀請(qǐng)到全國各地講學(xué)和示范，學(xué)習(xí)交流頻繁，技術(shù)進(jìn)步日新月異新藥、新儀器和新技術(shù)引進(jìn)第十九頁，共167頁。160多年前首次成功的麻醉實(shí)施給醫(yī)學(xué)尤其是外科學(xué)帶來了一場(chǎng)革命最初麻醉不是由專門人員來進(jìn)行，但隨著麻醉相關(guān)性死亡的出現(xiàn)、麻醉藥物種類的增加以及危重病人的增多，麻醉逐漸發(fā)展成為一門獨(dú)立而特殊的醫(yī)學(xué)專科20世紀(jì)下葉，麻醉醫(yī)師的數(shù)目和麻醉技術(shù)的復(fù)雜性均呈現(xiàn)出迅猛增加麻醉學(xué)科在臨床醫(yī)學(xué)中的作用與地位第二十頁，共167頁。大多數(shù)人認(rèn)為麻醉醫(yī)生是通過藥物治療解除疼痛、并使病人失去知覺的醫(yī)生。但是很少有人認(rèn)識(shí)到今天的麻醉醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)的任務(wù)除保證病人的無痛之外，更重要的是在手術(shù)期間和麻醉恢復(fù)期對(duì)由多種因素（麻醉、手術(shù)等、原發(fā)疾?。┮鸬闹匾δ艿淖兓M(jìn)行監(jiān)測(cè)、診斷、并由此進(jìn)行診療，保證圍術(shù)期病人的安全外科醫(yī)師管功能，麻醉醫(yī)師管生命麻醉醫(yī)師是“外科中的內(nèi)科醫(yī)師”或稱為“圍術(shù)期醫(yī)師”麻醉學(xué)科的內(nèi)涵第二十一頁，共167頁。麻醉學(xué)科的內(nèi)涵臨床麻醉學(xué)科的工作性質(zhì)、職責(zé)范圍已超出了原“麻醉”詞義的范疇，這主要表現(xiàn)在：麻醉科工作領(lǐng)域，由原來的手術(shù)室逐步擴(kuò)大到了門診與病房業(yè)務(wù)范圍，由臨床麻醉逐步擴(kuò)大到急救、心腦肺復(fù)蘇、疼痛的研究與治療臨床麻醉的工作重點(diǎn)將逐步轉(zhuǎn)向人體生理機(jī)能的監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)、控制及麻醉合并癥的治療等第二十二頁，共167頁。現(xiàn)代麻醉學(xué)的概念隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉學(xué)已從其自身的發(fā)展與實(shí)踐中汲取并集中了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程和多種邊緣學(xué)科中與麻醉學(xué)有關(guān)的基礎(chǔ)理論與?？萍夹g(shù)，形成了麻醉學(xué)自身的理論與技術(shù)體系，從而使麻醉學(xué)成為獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科

第二十三頁，共167頁。衛(wèi)生部89－12文件：

《關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知》

為進(jìn)一步推動(dòng)麻醉學(xué)科的發(fā)展并借鑒其國內(nèi)外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)的倡議下，經(jīng)我部研究，同意醫(yī)院麻醉科由原來的醫(yī)技科室改為臨床科室。望各級(jí)衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療單位根據(jù)本通知精神，結(jié)合各地醫(yī)院具體情況，按二級(jí)學(xué)科的要求與標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)加強(qiáng)麻醉科的科學(xué)管理工作，重視人員培訓(xùn)，注重儀器裝備，努力提高技術(shù)水平，使其不斷適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。第二十四頁，共167頁。二個(gè)概念：臨床醫(yī)學(xué)中的二級(jí)學(xué)科，是一個(gè)臨床科室麻醉醫(yī)師而不是“麻醉師”，更不是“麻師”第二十五頁，共167頁。麻醉學(xué)的范疇臨床麻醉重癥監(jiān)測(cè)治療生命復(fù)蘇疼痛機(jī)理和治療藥物依賴與戒斷體外循環(huán)第二十六頁，共167頁。臨床麻醉學(xué)－亞?？苹a(chǎn)科麻醉小兒麻醉心胸外科麻醉神經(jīng)外科麻醉老年病人麻醉骨科手術(shù)麻醉臟器移植麻醉眼科、耳鼻咽喉科、口腔科麻醉……

第二十七頁，共167頁。麻醉科在醫(yī)院中的作用為圍術(shù)期病人提供安全、無痛、肌松、無不良反應(yīng)和知曉、良好的手術(shù)條件臨床麻醉亞?？苹瘡氖氯藛T專業(yè)化危重病人搶救生命急救與復(fù)蘇疼痛治療體外循環(huán)灌注、輸血、高壓氧治療、戒毒、血透等……第二十八頁，共167頁。麻醉科是醫(yī)院中不可缺少的科室麻醉科手術(shù)室常是所有外科手術(shù)科室工作的交匯點(diǎn)（中心齒輪），因此常常也是許多矛盾的匯集點(diǎn)，是醫(yī)院的關(guān)鍵部門麻醉科又常常是“是非之地”，許多生命在這里被救治，工作具有非常的挑戰(zhàn)性，要派“精兵強(qiáng)將”把守麻醉科醫(yī)師是圍術(shù)期病人的“生命守護(hù)神”，不再是也不應(yīng)該是“幕后英雄”、“無名英雄”麻醉科在醫(yī)院中的作用第二十九頁，共167頁。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)的愿景

麻醉學(xué)科成為：推動(dòng)“舒適醫(yī)療”發(fā)展的主導(dǎo)學(xué)科提高醫(yī)院工作效率的樞紐學(xué)科保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵學(xué)科協(xié)調(diào)各科關(guān)系的中心學(xué)科為社會(huì)所熟知和認(rèn)可的重點(diǎn)學(xué)科第三十頁，共167頁。

當(dāng)代麻醉學(xué)進(jìn)展吸入麻醉和靜脈麻醉全麻理想狀態(tài)麻醉監(jiān)測(cè)容量管理麻醉安全性圍手術(shù)期全程質(zhì)量管理第三十一頁，共167頁。N2O1798年Ether1846年氯仿1930年七氟醚1980年地氟醚1990年氟烷1950年異氟醚1966年吸入麻醉第三十二頁，共167頁。有關(guān)吸入麻醉藥的一些進(jìn)展MAC是否適合評(píng)價(jià)麻醉深度?吸入麻醉藥物的神經(jīng)保護(hù)作用和/或神經(jīng)毒性作用？吸入麻醉藥物的心臟保護(hù)作用？吸入麻醉藥物相關(guān)的遺傳學(xué)特性neuroprotectionneurotoxicity第三十三頁，共167頁。水合氯醛1872年普魯卡因1909年巴比妥1903年硫噴妥鈉1933年氯胺酮1965年異丙酚1977年靜脈麻醉第三十四頁，共167頁。異丙酚（丙泊酚，Propofol）溶劑是大豆油、卵磷脂和甘油乳劑誘導(dǎo)迅速(10S)，蘇醒快(維持4-5min)，且完全對(duì)心血管有抑制作用，表現(xiàn)為低血壓(血管擴(kuò)張之故)呼吸抑制抗氧化作用和器官保護(hù)作用抗惡心嘔吐注藥部位痛可用麻醉誘導(dǎo)、維持(如TCI)，門診短小手術(shù)，ICU鎮(zhèn)靜等第三十五頁，共167頁。正在研發(fā)的靜脈麻醉藥Fospropofol水溶性的異丙酚前體藥污染↓，臟器毒性↓PropanididCongener（普而安同類物）超級(jí)短效（較異丙酚更短效）CNS7056X酯酶代謝的苯二氮FospropofolPropanididCongenerCNS7056X第三十六頁，共167頁。右旋美托咪啶是新型的高度選擇性的α2受體激動(dòng)藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：α2受體激動(dòng)藥具有鎮(zhèn)靜作用心血管系統(tǒng)：產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過緩，具有抗心律失常作用呼吸系統(tǒng)：對(duì)呼吸的抑制較輕內(nèi)分泌系統(tǒng)：抑制交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)功能活性，減輕應(yīng)激反應(yīng)消化系統(tǒng)：能抑制唾液分泌，還能減弱胃、小腸蠕動(dòng)和顯著的止吐作用第三十七頁，共167頁。瑞芬太尼被譽(yù)為“21世紀(jì)的阿片類藥”被非特異性酯酶迅速水解，不依賴于肝腎功能消除半衰期9.5min，無蓄積作用靜脈持續(xù)給藥（靜滴或注射泵）手術(shù)結(jié)束停藥后沒有鎮(zhèn)痛效應(yīng)BP、HR下降20％其他不良反應(yīng)用芬太尼，如肌僵硬等第三十八頁，共167頁。全麻原理脂質(zhì)學(xué)說蛋白質(zhì)學(xué)說anesthetics第三十九頁，共167頁。PET在全麻原理研究中的應(yīng)用異氟醚作用于丘腦第四十頁，共167頁。麻醉與學(xué)習(xí)記憶和認(rèn)知麻醉會(huì)使人變笨嗎？第四十一頁，共167頁。

靜脈全麻藥物（1）丙泊酚可以產(chǎn)生逆行性遺忘γ-氨基丁酸（GABA）A受體是丙泊酚作用的重要靶位丙泊酚對(duì)于通過其對(duì)5-羥色胺（5-HT）基側(cè)杏仁復(fù)合體可能是丙泊酚產(chǎn)生遺忘作用的靶位第四十二頁，共167頁。

（2）咪達(dá)唑侖低于鎮(zhèn)靜的咪達(dá)唑侖（3mg／kg）即可影響學(xué)習(xí)記憶5-HT參與了咪達(dá)唑侖所致的學(xué)習(xí)記憶能力受損第四十三頁，共167頁。吸入全麻藥物異氟烷與N2O復(fù)合麻醉對(duì)于老年鼠記憶力的影響較為長久，可以達(dá)到麻醉后3周異氟烷和N2O全麻可以損傷不同年齡實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的學(xué)習(xí)能力第四十四頁，共167頁。有關(guān)麻醉深度認(rèn)識(shí)的歷史演變Plomley1847年陶醉、興奮(有或無意識(shí))和較深的麻醉Guedel1937年經(jīng)典乙醚麻醉分期Woodbridge1957年感覺阻滯，運(yùn)動(dòng)阻滯，心血管、呼吸和消化系統(tǒng)反射阻滯，以及意識(shí)消失Prys-Roberts1987年對(duì)意識(shí)的抑制是麻醉的本質(zhì)部分；對(duì)傷害性刺激反應(yīng)的抑制則是麻醉必需的輔助措施第四十五頁，共167頁。乙醚麻醉分期第四十六頁，共167頁。麻醉與記憶術(shù)中知曉發(fā)生率為0.1%--0.3%兒童、孕婦、急診患者更高第四十七頁，共167頁。外界刺激記憶意識(shí)內(nèi)隱記憶外顯記憶第四十八頁，共167頁。（2）麻醉深度可逆性的意識(shí)消失抑制傷害性刺激引起的血壓、心率變化、體動(dòng)反應(yīng)以及內(nèi)分泌反應(yīng)，就是所謂臨床適宜的麻醉一些學(xué)者認(rèn)為麻醉深度是一臨床名詞，決定于不同的藥物效應(yīng)和臨床需求第四十九頁，共167頁。麻醉深度監(jiān)測(cè)第五十頁，共167頁。1）臨床判斷常用于麻醉深度判斷的體征主要包括心血管系統(tǒng)：血壓和心率眼征：瞳孔、對(duì)光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)、流淚呼吸系統(tǒng)：呼吸量、呼吸形式和節(jié)律骨骼肌反應(yīng)：體動(dòng)反應(yīng)皮膚體征：顏色、溫度和出汗消化道體征：吞咽運(yùn)動(dòng)、唾液分泌、腸鳴音和食道運(yùn)動(dòng)第五十一頁，共167頁。腦電雙頻指數(shù)（bispectralin-dex，BIS）主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、記憶高度相關(guān)其缺點(diǎn)是對(duì)鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測(cè)不敏感麻醉深度宜維持于BIS＜502）腦電監(jiān)測(cè)新指標(biāo)第五十二頁，共167頁。術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)能夠降低術(shù)中知曉發(fā)生率StudyfindingsrevealedthatBIS-guidedanesthesiareducedtheincidenceofawarenesswithrecallbyapproximately82%.MylesPS,LeslieK.TheLancet2004;363:1757-63

第五十三頁，共167頁。聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（auditoryevokedpotentialin-dex，AEPindex），腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）可以反映皮層興奮或抑制狀態(tài)，用于監(jiān)測(cè)麻醉的鎮(zhèn)靜成分，而且可以反映皮層下腦電活動(dòng)，用于監(jiān)測(cè)手術(shù)傷害性刺激、鎮(zhèn)痛和體動(dòng)等成分第五十四頁，共167頁。麻醉熵（entropy）有2個(gè)參數(shù)——快反應(yīng)熵（fast-reactingentropy，RE）和狀態(tài)熵（stateentropy，SE），反應(yīng)熵（RE）測(cè)定頻率為0～47Hz，熵范圍0～100，而狀態(tài)熵（SE）測(cè)定頻率為0～32Hz，熵范圍0～91，但熵的臨床價(jià)值仍需進(jìn)一步觀察第五十五頁，共167頁。（4）理想麻醉狀態(tài)1）理想麻醉狀態(tài)的內(nèi)涵無意識(shí)、無知曉、無術(shù)后回憶抗傷害反應(yīng)抑制適度：包括血壓、心率、心臟應(yīng)激反應(yīng)、組織灌注、尿量、血?dú)狻?yīng)激激素水平第五十六頁，共167頁。2）外延——麻醉全過程患者是否滿意：是否全程無痛（包括術(shù)后恢復(fù)階段），是否全稱舒適；生理方面手術(shù)醫(yī)師是否滿意麻醉醫(yī)師自己是否滿意：麻醉前訪視、麻醉誘導(dǎo)、麻醉過程、蘇醒、有無麻醉并發(fā)癥社會(huì)方面是否滿意：是否是以最小的代價(jià)，取得最佳的麻醉效果等第五十七頁，共167頁。傷害性感受監(jiān)測(cè)第五十八頁，共167頁。傷害性刺激交感興奮指脈波形降低Fig：BIS,HRV,andPIvaluesbeforeand10,30,60saftertrachealintubationFig：BIS,HRV,andPIvaluesbeforeand10,30,60,120safterincision第五十九頁，共167頁。當(dāng)代麻醉學(xué)的技術(shù)進(jìn)展困難氣道和新型氣管插管技術(shù)（喉罩、硬質(zhì)喉鏡、光纖氣管鏡……）低流量麻醉和TCI技術(shù)麻醉工作站和伺服麻醉清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)血液保護(hù)高流量快速輸注系統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯的神經(jīng)刺激器定位和超聲定位技術(shù)超聲定位的中心靜脈穿刺技術(shù)PCA超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)第六十頁，共167頁。優(yōu)點(diǎn)：集腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，如起效快，肌松良好，阻滯完全，麻醉時(shí)間不受限制，局麻藥劑量減少，術(shù)后可做PCEA，腰穿時(shí)真正成為“不接觸”技術(shù)缺點(diǎn)：畢竟是2個(gè)麻醉增加損傷，增加麻醉并發(fā)平發(fā)生的機(jī)會(huì)；長時(shí)間手術(shù)時(shí)平面有時(shí)不滿足；低血壓發(fā)生率增加；理論上局麻藥可滲入蛛網(wǎng)膜下腔等適應(yīng)癥：下腰部的普外、泌外、婦科手術(shù)、剖宮產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛、下肢手術(shù)等1、腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉第六十一頁，共167頁。最小流量法（代謝流量法）：250ml／min微流量法：250～500ml／min低流量法：500～1000ml／min2、低流量緊閉麻醉法（LFCCA）第六十二頁，共167頁。

中高流量麻醉法優(yōu)點(diǎn)：使用方便、便于調(diào)節(jié)麻醉深度、不易發(fā)生缺氧的缺點(diǎn)：浪費(fèi)麻醉藥，污染空氣。第六十三頁，共167頁。

低流量緊閉麻醉法：麻醉廢氣排出極少，麻醉藥消耗量也較常規(guī)中高流量麻醉法減少2/3低流量麻醉法對(duì)麻醉機(jī)的要求較高，其氣體泄漏量不得超過200ml/min，因而也限制了低流量麻醉法的推廣近年來，隨著外部壓力（醫(yī)療改革）的加大，環(huán)保意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)低流量緊閉麻醉的需求開始增加。麻醉氣體監(jiān)測(cè)技術(shù)的普及，也為臨床開展低流量緊閉麻醉提供了安全基礎(chǔ)。第六十四頁，共167頁。3、靶控輸注（TargetControlinfusion，TCI）

利用智能代藥物輸注設(shè)備，快速達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)藥物濃度（血藥濃度或效應(yīng)室藥物濃度），并根據(jù)臨床需要進(jìn)行調(diào)節(jié)第六十五頁，共167頁。構(gòu)成要素：

藥動(dòng)學(xué)模型中央控制器的軟件和微機(jī)輸位泵優(yōu)點(diǎn)：

穩(wěn)定的血藥濃度操作簡便，易于控制可預(yù)測(cè)病人清醒時(shí)間給藥更合理第六十六頁，共167頁。第六十七頁，共167頁。靶控輸注技術(shù)，根據(jù)其靶控目標(biāo)不同分為：血漿靶控輸注：以血漿藥物濃度作為目標(biāo)效應(yīng)室靶控輸注：以效應(yīng)室藥物濃度作為目標(biāo)第六十八頁，共167頁。異丙酚靶控技術(shù)瑞芬太尼靶控技術(shù)第六十九頁，共167頁。我們的研究：小兒異丙酚藥代學(xué)及靶控技術(shù)第七十頁，共167頁。第七十一頁，共167頁。設(shè)計(jì)并建立了以國人小兒異丙酚藥代學(xué)參數(shù)為核心的小兒異丙酚TCI系統(tǒng)系統(tǒng)偏離性較小，精確度較高且分散度小，能維持穩(wěn)定的血藥濃度，系統(tǒng)性能較好，適用于臨床；所應(yīng)用的國人小兒異丙酚藥代學(xué)參數(shù)準(zhǔn)確性較好，符合臨床要求，可進(jìn)行推廣第七十二頁，共167頁。閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)麻醉系統(tǒng)通過閉環(huán)反饋，實(shí)現(xiàn)臨床麻醉的自動(dòng)化，是麻醉醫(yī)生多年來的夢(mèng)想。早在50年代，即有人設(shè)想出理想麻醉醫(yī)生的模樣，他坐在電腦控制臺(tái)前，通過屏幕觀察病人的狀態(tài)，通過各種手柄、按鈕、開關(guān)來調(diào)節(jié)麻醉和病人的生理狀況。第七十三頁，共167頁。隨著電腦技術(shù)的普及，這一設(shè)想已距離現(xiàn)實(shí)不遠(yuǎn)。實(shí)際上，在60年代，即有人進(jìn)行過反饋麻醉的實(shí)驗(yàn)。由于當(dāng)時(shí)對(duì)麻醉的認(rèn)識(shí)還不深入，反饋指標(biāo)也僅限于血壓、心率，因此效果不夠理想。以后又有根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行自動(dòng)反饋試驗(yàn)的報(bào)告。但由于對(duì)麻醉深度及其判斷指標(biāo)的研究的滯后，研究進(jìn)展不大。第七十四頁，共167頁。直到監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)－腦電雙頻指數(shù)（BIS）和監(jiān)測(cè)交感神經(jīng)過度反應(yīng)的指標(biāo)－心率變異指數(shù)（HRVI）的出現(xiàn)，才為閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)麻醉系統(tǒng)的建立創(chuàng)造了條件。目前已可通過控制BIS60（防止術(shù)中知曉）、HRVI30～40（防止過度應(yīng)激）、血壓在正常范圍（SP90～130/DP60～80mmHg）、心率在55～80次/min來實(shí)現(xiàn)自動(dòng)反饋麻醉。第七十五頁，共167頁。喉罩（1）喉上通氣裝置4、氣道處理技術(shù)的進(jìn)展第七十六頁，共167頁。與氣管內(nèi)插管相比，操作簡便，不需特殊器械，對(duì)喉頭和氣管不產(chǎn)生機(jī)械損傷，應(yīng)激輕，對(duì)循環(huán)影響輕與面罩相比，對(duì)維持通氣更加確實(shí)可用于作為常規(guī)通氣道，面罩不適用的病人，氣管插管困難者，要求避免氣管插管者，急救第七十七頁，共167頁。喉導(dǎo)管

第七十八頁，共167頁。直接喉鏡下插管經(jīng)鼻（口）盲探插管纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管逆行引導(dǎo)插管喉罩引導(dǎo)插管光索引導(dǎo)插管（2）困難氣道管理技術(shù)第七十九頁，共167頁。MacintoshMagillBelscopeMcCoy多種喉鏡DoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997

直接喉鏡下插管第八十頁，共167頁。兩種喉鏡下的聲門暴露視野MacintoshDoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997第八十一頁，共167頁。第八十二頁，共167頁。HC視頻喉鏡MacintoshGlideScopeCMAC-D鏡片第八十三頁，共167頁。國產(chǎn)HC視頻喉鏡臺(tái)州瀚創(chuàng)醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)，2011年1月取得了浙江省食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證，注冊(cè)證號(hào)：浙食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第2220002號(hào)。第八十四頁，共167頁。BullardElite喉鏡WuScope喉鏡第八十五頁，共167頁。Upsher纖維光導(dǎo)喉鏡I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997第八十六頁，共167頁。

纖維支氣管鏡在插管中的應(yīng)用

困難氣管插管確定雙腔支氣管的位置清除氣管內(nèi)的分泌物第八十七頁，共167頁。第八十八頁，共167頁。第八十九頁，共167頁。喉罩引導(dǎo)插管第九十頁，共167頁。光索引導(dǎo)插管第九十一頁，共167頁。（3）微創(chuàng)氣管切開術(shù)第九十二頁，共167頁。1243操作方法第九十三頁，共167頁。576第九十四頁，共167頁。

圍術(shù)期血液保護(hù)1、嚴(yán)格掌握輸血指征，減少或避免不必要輸血2、充分合理應(yīng)用自體輸血技術(shù)3、提高麻醉管理水平（1）合適的體位（2）術(shù)中適當(dāng)?shù)闹行撵o脈壓（3）適當(dāng)?shù)穆樽矸绞剑?）控制降壓（5）體溫保護(hù)第九十五頁，共167頁。4、合理使用藥物（1）促紅細(xì)胞生成素（2）抑肽酶（3）氨甲環(huán)酸（4）重組活化Ⅶ因子（rFVⅡa）（5）體溫保護(hù)5、提高外科手術(shù)技能，局部應(yīng)用止血藥物6、人工氧載體第九十六頁，共167頁。

當(dāng)代麻醉學(xué)監(jiān)測(cè)的進(jìn)展第九十七頁，共167頁。自主呼吸下的CO2監(jiān)測(cè)經(jīng)皮PCO2和PO2監(jiān)測(cè)SpO2監(jiān)測(cè)（1985年）1、SpO2、PetCO2、Hb第九十八頁，共167頁。經(jīng)皮CO2監(jiān)測(cè)

同時(shí)連續(xù)、無創(chuàng)測(cè)量HbCO，高鐵血紅蛋白，氧合血紅蛋白，以及總Hb——近年來獲得多項(xiàng)麻醉學(xué)與危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域大獎(jiǎng)Winnerofthe“ExcellenceinTechnologyInnovation”Awar

美國Masimo公司連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白濃度監(jiān)測(cè)

第九十九頁，共167頁。2、心排血量（CO）監(jiān)測(cè)新一代生物阻抗CO監(jiān)測(cè)儀無創(chuàng)、簡單方便，但影響因素較多經(jīng)食道超聲多普勒測(cè)量COM型超聲探頭測(cè)降主動(dòng)脈血流，結(jié)果準(zhǔn)確可靠配有大、中、小三種規(guī)格的經(jīng)食道導(dǎo)管，故可用于嬰兒、兒童及成年人位置較難定，易受操作因素及術(shù)中電壓干擾第一百頁，共167頁。二氧化碳無創(chuàng)性CO測(cè)定對(duì)呼出部分重吸入氣體中

CO2的監(jiān)測(cè)來間接推算CO建立在假設(shè)混合靜脈血CO2濃度的變化基礎(chǔ)上，肺動(dòng)脈分流是通過SpO2及FiO2間接算出，故凡影響混合靜脈血CO2、解剖死腔／潮氣量（VD／VT）及肺內(nèi)分流均可影響準(zhǔn)確性

第一百零一頁，共167頁。連續(xù)溫度稀釋法測(cè)CO（CCO）準(zhǔn)確可靠有效地減輕噪音，濕度基線漂移和呼吸、心動(dòng)周期不規(guī)則的影響操作比較復(fù)雜，儀器和導(dǎo)管價(jià)格昂貴CCO與右心功能監(jiān)測(cè)功能組合在一起，能同時(shí)監(jiān)測(cè)左右心功能第一百零二頁，共167頁。TransesophagealEchocardiography(TEE)第一百零三頁，共167頁。

PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutput第一百零四頁，共167頁。1.什么是PiCCO技術(shù)?PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合，用于進(jìn)一步的測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管：

脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射PULSIOCATH校正

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPt第一百零五頁，共167頁。

熱稀釋參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容積 ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指數(shù) PVPI

心功能指數(shù) CFI

全心射血分?jǐn)?shù) GEFPiCCO測(cè)量下列參數(shù)：

脈搏輪廓參數(shù)

脈搏連續(xù)心輸出量 PCCO

每搏量 SV

心率 HR

每搏量變異 SVV

脈壓變異 PPV

動(dòng)脈壓力 AP

系統(tǒng)血管阻力 SVR

左心室收縮指數(shù) dPmxPiCCO測(cè)量參數(shù)第一百零六頁，共167頁。PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測(cè)量電纜壓力電纜第一百零七頁，共167頁。ChangetheFooterintheMaster容量優(yōu)化的產(chǎn)品

FloTrac CO/SV/SVV Vigileo FloTrac/Vigileo(EV1000)系統(tǒng)EV1000 第一百零八頁，共167頁。2023/4/4FloTrac傳感器/Vigileo監(jiān)護(hù)儀system

--微創(chuàng)、快捷、安全壓力延長管FloTrac傳感器床旁監(jiān)護(hù)儀

病人Vigileo監(jiān)護(hù)儀血?jiǎng)訑?shù)據(jù)動(dòng)脈壓微創(chuàng)快捷安全與已有的外周動(dòng)脈導(dǎo)管連接更加快速地設(shè)置并應(yīng)用減少監(jiān)測(cè)過程并發(fā)癥的發(fā)生無需人工校正,使用方便

輸入病人基礎(chǔ)信息后1分鐘內(nèi)開始連續(xù)CO,SV,SVV監(jiān)測(cè)對(duì)于病人血管的生理學(xué)改變進(jìn)行連續(xù)的自動(dòng)校準(zhǔn)第一百零九頁，共167頁。

5、胃粘膜PH（PHi）和PgCO2的監(jiān)測(cè)

PHi下降，表明消化道發(fā)生比較嚴(yán)重的缺血缺氧，在循環(huán)的衰竭之前，PHi值的變化早于動(dòng)脈壓、尿量、心排血量和血PH等指標(biāo)的改變，PHi還可指導(dǎo)復(fù)蘇的治療、并能預(yù)測(cè)休克患者的預(yù)后PgCO2能反映實(shí)質(zhì)細(xì)胞的代謝狀態(tài)第一百一十頁，共167頁。當(dāng)代麻醉學(xué)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變第一百一十一頁，共167頁。1、麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變近年來，隨著麻醉專業(yè)的迅猛發(fā)展，以及臨床醫(yī)學(xué)各科對(duì)麻醉需求的增加，麻醉科的工作內(nèi)容已不再僅僅局限在手術(shù)室。在很多歐州國家，從院前急救、復(fù)蘇，到術(shù)前麻醉門診、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛以至術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)治療，都已成為麻醉科的工作領(lǐng)域第一百一十二頁，共167頁。由于圍術(shù)期病人的生命過程的控制是由麻醉醫(yī)生所掌握的，因此，國外的麻醉科近年來紛紛更改科名，從“

麻醉與復(fù)蘇科”“麻醉與重癥監(jiān)護(hù)治療科（ICU）”“麻醉與疼痛治療科”，一直到“圍術(shù)期生理機(jī)能控制管理”（日本東京大學(xué)附屬醫(yī)院，1998年）和“

圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科”（美國南卡羅來大學(xué)醫(yī)院，1995年），代表了這一趨勢(shì)的最新發(fā)展第一百一十三頁，共167頁。麻醉科更改科名決不僅僅是形式的東西，它還能為醫(yī)院優(yōu)化資源配置和利用，促進(jìn)各手術(shù)室的更快發(fā)展，提高院內(nèi)外危重病人的搶救成功率，以至保證整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的正常進(jìn)行，帶來決定性的促進(jìn)作用第一百一十四頁，共167頁。舉一個(gè)簡單的例子，國內(nèi)1500張床位的綜合性大醫(yī)院麻醉科的工作人員數(shù)量大約在40人左右，而在法國是200人左右除了在手術(shù)室內(nèi)擔(dān)負(fù)麻醉工作外，他們還負(fù)責(zé)ICU、急診ICU、PACU、疼痛門診、內(nèi)窺鏡檢查、心導(dǎo)管、放射介入治療室、產(chǎn)房等需要為病人施行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，以至門診的各種場(chǎng)所中病人的安全保障與治療第一百一十五頁，共167頁。由此可見，麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，既是時(shí)代的需要，也是麻醉學(xué)發(fā)展到今天的必然第一百一十六頁，共167頁。2、快速周轉(zhuǎn)技術(shù)國家財(cái)政收入難以維持龐大的醫(yī)療費(fèi)用開支。各國相繼開始進(jìn)行醫(yī)療制度改革。由于政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼大量減少，使得醫(yī)院不得不大力削減醫(yī)療成本，提高效率，以增加收入。由此產(chǎn)生了快速周轉(zhuǎn)技術(shù)（也稱快通道麻醉）。第一百一十七頁，共167頁。

快速周轉(zhuǎn)技術(shù)主要是通過盡可能壓縮術(shù)前住院天數(shù)、盡可能使用短效麻醉藥、盡可能采用如內(nèi)窺鏡（胸腔鏡、腹腔鏡）和各種吻合器（胃腸吻合器、血管吻合器、皮膚縫合器）等新技術(shù)以縮短手術(shù)時(shí)間，盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后感染以縮短術(shù)后住院天數(shù)等手段來達(dá)到提高床位周轉(zhuǎn)率的目的。第一百一十八頁，共167頁。通常情況下，手術(shù)病人的醫(yī)療費(fèi)用支出有兩個(gè)高峰；一是術(shù)前檢查費(fèi)用，二是自手術(shù)日起三天內(nèi)的費(fèi)用雖然前一個(gè)高峰為醫(yī)院帶來了利潤，但等待檢查結(jié)果所耗用的時(shí)間抵銷了利潤，也影響了床位的周轉(zhuǎn)。因此，目前多提倡將術(shù)前檢查安排在門診進(jìn)行第一百一十九頁，共167頁。病人在手術(shù)前一日入院或手術(shù)日晨入院，手術(shù)后一旦病情穩(wěn)定即出院且由于使用吻合器和皮膚縫合器，一般不需拆線。通過快速周轉(zhuǎn)技術(shù)，可使冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)可在術(shù)后4天出院。從而極大地提高了床位的使用率和周轉(zhuǎn)率，同時(shí)也使醫(yī)院獲得了最大利潤第一百二十頁，共167頁?？焖僦苻D(zhuǎn)技術(shù)能得到以廣泛開展，與麻醉學(xué)的貢獻(xiàn)是分不開的。特別是短效、超短效麻醉藥的問世、以及麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的進(jìn)步，使快速周轉(zhuǎn)技術(shù)成為可能第一百二十一頁，共167頁。什么是舒適醫(yī)療？

由麻醉醫(yī)生提供的監(jiān)測(cè)和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù),解除患者焦慮及恐懼情緒,減輕疼痛,消除痛苦記憶,讓患者在安全、無痛苦的狀態(tài)下進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和治療。第一百二十二頁，共167頁。麻醉與舒適醫(yī)療21世紀(jì)以來，麻醉學(xué)業(yè)務(wù)范圍已經(jīng)包括臨床麻醉學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)、急救復(fù)蘇、疼痛治療等。麻醉專有的技術(shù)和特殊的藥品所提供的無痛服務(wù)，使病人得到生理和心理上的愉悅、舒適,使得麻醉科更成為推動(dòng)“舒適化醫(yī)療”的主導(dǎo)學(xué)科。第一百二十三頁，共167頁。無痛診療技術(shù)；無痛分娩；小兒無痛診療、鎮(zhèn)靜技術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù);慢性疼痛治療；醫(yī)院可以無痛了第一百二十四頁，共167頁。無痛診療技術(shù)目前主要的無痛診療項(xiàng)目包括哪些？

（包括胃、腸鏡、宮腔鏡、支氣管鏡、逆行胰膽管造影和治療(ERCP)、膀胱鏡、無痛人流等）第一百二十五頁，共167頁。無痛診療技術(shù)2009年廣東省佛山市第一人民醫(yī)院門診內(nèi)鏡中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)：接受胃鏡、腸鏡、宮腔鏡、內(nèi)鏡胰膽管造影檢查患者要求實(shí)施無痛舒適技術(shù)的比例分別為92.3%、94.4%、87.2%、98.7%。第一百二十六頁，共167頁。無痛診療技術(shù)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院歷年無痛胃腸鏡例數(shù)2568300624111911第一百二十七頁，共167頁。全身麻醉麻醉藥通過吸入、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，使病人意識(shí)消失而周身無疼痛感覺相關(guān)麻醉方法第一百二十八頁，共167頁。局部區(qū)域麻醉指將麻醉藥通過注射使脊神經(jīng)、神經(jīng)叢或神經(jīng)干以及更細(xì)的周圍神經(jīng)末梢阻滯者相關(guān)麻醉方法第一百二十九頁，共167頁。相關(guān)麻醉藥物靜脈麻醉藥異丙酚麻醉誘導(dǎo)迅速、蘇醒快以及蘇醒完全、蘇醒后無明顯不良反應(yīng)的特點(diǎn)，使患者接受各種有創(chuàng)的醫(yī)學(xué)檢查后能夠及時(shí)安全地離院第一百三十頁，共167頁。相關(guān)麻醉藥物七氟醚麻醉誘導(dǎo)蘇醒迅速，無呼吸道刺激、無需事先開放外周靜脈等優(yōu)點(diǎn)，更適用于小兒門診短小手術(shù)操作的麻醉第一百三十一頁，共167頁。麻醉設(shè)備準(zhǔn)備氧氣；麻醉機(jī)；多功能監(jiān)護(hù)儀；負(fù)壓吸引；面罩及簡易呼吸囊；各種急救藥品；喉鏡；各種型號(hào)的氣管導(dǎo)管。第一百三十二頁，共167頁。麻醉設(shè)備準(zhǔn)備第一百三十三頁，共167頁。病人的選擇病人的選擇原則上應(yīng)該是病情不十分復(fù)雜；門診診療的話，時(shí)間要控制在1小時(shí)內(nèi)；年齡選擇在6個(gè)月－70歲之間較合適。麻醉前評(píng)估的重點(diǎn)內(nèi)容有年齡、情緒、心肺疾患、血常規(guī)、藥物過敏史，60歲以上患者或有心臟病史者檢查前應(yīng)常規(guī)復(fù)查心電圖，排除有禁忌證的患者。第一百三十四頁，共167頁。麻醉前準(zhǔn)備無痛診療前病人的準(zhǔn)備:⒈改變生活習(xí)慣⒉禁煙禁酒⒊控制血壓⒋良好的飲食習(xí)慣和控制體重⒌檢查前穿戴寬松的衣服第一百三十五頁，共167頁。麻醉前準(zhǔn)備禁飲禁食；年齡禁飲禁食新生兒（6月內(nèi)）2小時(shí)4小時(shí)嬰幼兒（6月至3歲）2小時(shí)6小時(shí)兒童及成人2小時(shí)8小時(shí)第一百三十六頁，共167頁。耐心解答病人的疑問，解除思想顧慮，消除其恐懼心理，使患者能夠主動(dòng)配合。麻醉前準(zhǔn)備第一百三十七頁，共167頁。術(shù)中注意事項(xiàng)觀察血氧飽和度、血壓、心率3個(gè)參數(shù)指標(biāo)和呼吸、意識(shí)變化。給氧，保持呼吸道通暢。維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。第一百三十八頁，共167頁。

邁克爾·杰克遜因私人醫(yī)生莫里注射強(qiáng)力麻醉劑異丙酚而導(dǎo)致死亡殺死邁克爾·杰克遜的元兇？第一百三十九頁，共167頁。術(shù)后護(hù)理觀察室內(nèi)．保持左側(cè)臥位，防止誤吸；專人觀察和護(hù)理，直至清醒，肌力恢復(fù)正常，檢查當(dāng)天不宜騎車、駕駛及高空作業(yè)；檢查后2h可飲水進(jìn)食流質(zhì)食物；如出現(xiàn)嘔血、上腹部劇痛、黑便、吞咽閑難等異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。第一百四十頁，共167頁。3、非住院手術(shù)病人的麻醉(AmbulatoryAnesthesia或daysurgery)三個(gè)方面的因素

治療觀念的變化外科與麻醉技術(shù)社保的要求第一百四十一頁，共167頁。目前已在臨床廣泛使用的丙泊酚、瑞芬太尼等，均是起效快、作用時(shí)間僅十幾分鐘的藥物，注入體內(nèi)后可迅速產(chǎn)生麻醉作用。手術(shù)結(jié)束后幾分鐘內(nèi)病人即完全清醒。如配以完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休養(yǎng)這種麻醉技術(shù)的出現(xiàn)，導(dǎo)致了門診手術(shù)麻醉和“辦公室麻醉（Officeanesthesia)”的大量增加第一百四十二頁，共167頁。所謂“辦公室麻醉”即泛指在各科醫(yī)生的診室內(nèi)所施行的全身麻醉，包括：門診外科手術(shù)的麻醉、人工流產(chǎn)麻醉、各種內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等）檢查的麻醉，以及心導(dǎo)管檢查、腦血管造影、以至拔牙術(shù)所施行的麻醉。目前“辦公室麻醉”已占美國麻醉總例數(shù)的30％～50％第一百四十三頁，共167頁。喉罩等不需氣管內(nèi)插管，而又能確保病人呼吸道通暢的器具的發(fā)明，也是“辦公室麻醉”能大規(guī)模開展的主要前提第一百四十四頁，共167頁。病人選擇的主要因素病人全身情況和夾雜癥手術(shù)創(chuàng)傷大?。ㄒ话?-2類手術(shù)）麻醉方法和技術(shù)病人離院后就醫(yī)環(huán)境、護(hù)理?xiàng)l件、交通等家庭和社會(huì)因素第一百四十五頁，共167頁。

優(yōu)點(diǎn)縮短了擇期手術(shù)預(yù)約的時(shí)間治療周期短降低傷口感染率減少病人(特別是兒童)的心理壓力減少手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)濟(jì)上節(jié)省第一百四十六頁，共167頁。以下情況不宜安排非住院手術(shù)麻醉伴有尚未診斷清楚的疾病建康狀況≦ASAⅢ級(jí)氣道困難，不易氣管內(nèi)插管早產(chǎn)兒及伴有呼吸道疾病的兒童手術(shù)出血量大術(shù)后嚴(yán)重疼痛凝血功能障礙濫用藥物者第一百四十七頁，共167頁。對(duì)麻醉的要求非常安全快而平順的麻醉誘導(dǎo)可控性強(qiáng)，提供滿意的手術(shù)條件迅速蘇醒，且完全術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低快速離院回家第一百四十八頁，共167頁。4、監(jiān)測(cè)下麻醉管理

(Monitoredanesthesiacare,MAC)定義病人接受局部、區(qū)域麻醉或未用麻醉時(shí)，麻醉醫(yī)師提供監(jiān)測(cè)敵鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)痛）的技術(shù)內(nèi)容術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備切實(shí)可行的麻醉計(jì)劃簡單、有效、經(jīng)濟(jì)的監(jiān)護(hù)理想的鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)痛）劑其他搶救設(shè)施與藥物第一百四十九頁，共167頁。鎮(zhèn)靜加或不加表面麻醉鎮(zhèn)靜加局部浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛加區(qū)域麻醉上消化道內(nèi)鏡檢血管造影術(shù)、起搏器置入術(shù)、血管插管術(shù)膀胱鏡檢、經(jīng)尿道切除腫瘤和前列腺關(guān)節(jié)鏡檢、外周骨科手術(shù)低位腸道鏡檢氣管切開術(shù)纖維支氣管鏡檢體表腫塊術(shù)人工流產(chǎn)術(shù)、陰式肌瘤切除術(shù)、會(huì)陰手術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)和切除術(shù)心臟轉(zhuǎn)復(fù)律術(shù)白內(nèi)障和其他眼科手術(shù)體外碎石術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢、腕管修補(bǔ)、外周骨科小手術(shù)放射和兒科成像技術(shù)包皮環(huán)切術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、靜脈曲張手術(shù)鼻中隔成形術(shù)、外科美容整形手術(shù)輸精管切除術(shù)和睪丸固定術(shù)會(huì)陰部手術(shù)血管瘤介入治療術(shù)各種活組織檢查術(shù)可在MAC下實(shí)施的手術(shù)操作第一百五十頁，共167頁。

病人靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）病人硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛（PCEA）病人神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛（PCNA）病人皮下注射自控鎮(zhèn)痛（PCSA）

病人自控鎮(zhèn)痛（PatientControlanalgesia，PCA）5、術(shù)后鎮(zhèn)痛第一百五十一頁，共167頁。用藥阿片類藥：嗎啡