動脈粥樣硬化治療的探索與展望(州)

動脈粥樣硬化心血管疾病的預防與治療

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科姜文軍頸動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化內(nèi)臟動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化下肢動脈粥樣硬化急性腦血管病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病主動脈瘤血管性癡呆夾層動脈瘤頑固性高血壓腸系膜動脈血栓間歇性跛行壞疽急性腦血管病顧東風,JiangHe,吳錫桂,等.中國成人主要死亡原因及其危險因素.中國慢性病預防與控制2006;14(3):149-154.動脈粥樣硬化：全身性疾病ASCVD管理成為新指南關(guān)注的焦點降低ASCVD風險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguideline（動脈粥樣硬化性心血管疾病）2013

ACC/AHA指南針對ASCVD進行了

ASCVD首次出現(xiàn)在國際臨床指南的標題中2013降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險膽固醇管理指南臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術(shù)（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.重新定義NikolaiN.Anichkov(1885–1964)早期動脈粥樣硬化認識大事記TexHeartInstJ.2006;33(4):417–423歷經(jīng)100年證實：膽固醇與動脈粥樣硬化密切相關(guān)LDL-C沉積于動脈內(nèi)膜下

──動脈粥樣硬化進程的始動環(huán)節(jié)降低LDL-C可有效延緩并阻斷斑塊進展斑塊破裂/血栓形成正常血管脂質(zhì)沉積動脈粥樣斑塊進展LDL-C保持在100mg/dL以下，

膽固醇不易流入斑塊粥樣病變體積百分比(PAV)的變化（％）病變進展-1-0.500.511.525060708090100110120A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀平均LDL-C(mg/dl)病變減退PERISCOPE=吡格列酮LDL-C>100mg/dL時膽固醇酯能夠流入斑塊JAMA.2008;299(13):1561-73LDL-C<75mg/dL提示無斑塊進展P&MCSA=斑塊和中膜(P&M)橫斷面(CSA)P&MCSA的變化（mm2）LDL-C水平（mg/dl）75mg/dl8-6-4-2-0--2--4--6--8-050100150200250VonBirgelenC,etal.Circulation.2003;108(22):2757-62他汀治療的目的：穩(wěn)定斑塊，降低事件AmJCardiol2006;98[suppl]:26P–33P正常動脈穩(wěn)定斑塊易損斑塊穩(wěn)定斑塊是防止心血管事件的重要目標哈佛大學附屬布萊根醫(yī)院心內(nèi)科主任PeterLibby教授×2008年ACC/ADA共識：為防治動脈粥樣硬化，CVD患者應控制LDL-C在50mg/dL，動物和人體的飲食和藥物干預試驗顯示，LDL-C降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進一步支持了LDL-C“低一點，好一些”的觀點，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。理論上，所有人都應該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預防動脈粥樣硬化，CVD患者也應該控制在類似低的水平。JACC2008;51(15):1512-1524血漿LDL-C濃度達到25mg/dL就足以滿足周圍膽固醇的需求。WHO心血管疾病預防指南2007

明確了他汀治療要長期堅持，直至終生長期，甚至終生2013年ACC/AHA指南明確4類他汀治療獲益的人群，并推薦不同強度他汀Stone,NJ,etal.Circulation.November12,2013;年齡40-75歲，LDL-C為70-189mg/dL的糖尿病患者年齡40-75歲，無臨床ASCVD或原發(fā)性LDL-C水平≥190mg/dL者臨床確診ASCVD二級預防的患者高強度他汀治療高強度他汀治療中強度他汀治療中~高強度他汀治療糖尿病，但LDL-C為70-189mg/dL，且評估10年ASCVD風險≥7.5%的患者2015ADA糖尿病指南有關(guān)血脂管理建議年齡＞40歲無危險因素年齡>75歲或年齡<40歲并伴危險因素臨床確診ASCVD高強度他汀治療高強度他汀治療中強度他汀治療中-高等強度他汀治療年齡在40～75歲伴危險因素AA（CVD家族高血壓吸煙血脂異常蛋白尿）BCB2012FDA解除他汀常規(guī)