非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理

非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理上海市肺科醫(yī)院肖和平精選課件WhatistheDiseaseofNTM?ItcausedbyNontuberculousMycobacteria.Theyareacid-fastbutdifferentfromtuberculousMycobacteriacomplex（includingM.tuberculous,M.bovis,M.africanum,M.microti）andM.leprae.精選課件發(fā)達(dá)國家NTM病流行日漸突出精選課件精選課件0.823.52133.115.2日本NTM和PTB疫情變化PTBNTM1971年1997年患病率（1/10萬）精選課件HIV/AIDS的流行使NTM疫情加劇精選課件MAC>95%StatusofEpidemiology

OtherNTMs<5%精選課件StatusofEpidemiology

TheInfectionRatsofNTMfromDifferentAreas(China1990)精選課件2000年11.1%院內(nèi)感染1979年4.2%1990年4.9%精選課件ClassificationofNTM

ByBergy’sManualofSystematicBacteriology

·Rapidgrowers·Slowgrowers精選課件Wayne分類法（1982年）特點：以NTM對人和動物的致病性以及生物學(xué)特征作為分類的基礎(chǔ)。I.鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群：鳥-胞內(nèi)、瘰疬、副結(jié)核等II.戈登分枝桿菌復(fù)合群：戈登、亞洲、蘇爾加等III.堪薩斯分枝桿菌復(fù)合群：堪薩斯、胃等IV.地分枝桿菌復(fù)合群：地、不產(chǎn)色、次要等V.偶然分枝桿菌復(fù)合群：偶然等根據(jù)上述特點，稱之為NTM復(fù)合菌群分類法。精選課件數(shù)值分類技術(shù)—語義學(xué)分析

國際分枝桿菌分類學(xué)工作組(IWGMT)根據(jù)培養(yǎng)和生化得到的試驗結(jié)果，在數(shù)值分類技術(shù)的基礎(chǔ)上，對分枝桿菌進(jìn)行了新的研究—語義學(xué)分析，使用核糖體RNA(16sRNA)構(gòu)建NTM樹狀譜，菌種關(guān)系一目了然。研究結(jié)果表明，在表型、化學(xué)分類組和語義分析鑒定的分枝桿菌組間有很好的一致性。精選課件臨床分類法按NTM引起人疾病的臨床類型分類；部位命名，有條件再加菌種名。附：臨床X線分型（有待進(jìn)一步探討）I型：初染原發(fā)型（纖維型和胸膜肥厚型）II型：胸膜下空洞型（薄壁空洞型和厚壁空洞型）III型：肺野病變型（空洞型、浸潤型、纖維型、結(jié)節(jié)型和支氣管囊腫型）IV型：支氣管胸膜瘺型精選課件Runyon分類（1959年）特點：根據(jù)細(xì)菌的生物學(xué)特征區(qū)分。

☆與生長速度有關(guān)：生長緩慢型和快速生長型☆突出色素形成與否及形成的條件：光產(chǎn)色、暗產(chǎn)色和不產(chǎn)色☆以上述二點作為主要條件共分為I、

II、III、IV群。精選課件StatusofEpidemiology

TheDetectableRatesofNTMin681CasesofSputumPositiveM.phleiM.scrofulaceumM.fortuitumM.intracellulareM.flavescensM.kansassiM.nonclassified60.8840.5930.4430.4430.4420.2960.88精選課件〖定義〗1、非結(jié)核分枝桿菌（NTM)：指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其它分枝桿菌。2、非結(jié)核分枝桿菌感染（infectionofnon-tuberculousmycobecterium）：感染了NTM，但未發(fā)病。3、非結(jié)核分枝桿菌?。╠iseaseofnon-tuberculousmycobecterium）：感染了NTM，并引起相關(guān)組織、臟器的病變。精選課件〖NTM的生態(tài)環(huán)境與傳播〗是腐物寄生菌，存在于自然環(huán)境中尚未證實NTM可以通過人進(jìn)行傳播可通過動物傳播給人醫(yī)院供水及飲水系統(tǒng)可能是院內(nèi)感染的主要來源之一精選課件現(xiàn)在普遍被接受的觀點是★人可從環(huán)境中感染NTM而患病★水和土壤是重要的傳播途徑精選課件〖菌種致病性〗1、肺部病變主菌種：MAC，堪薩斯，膿腫，蟾。次菌種：猿，蘇加，瑪爾摩，偶然，龜。2、淋巴結(jié)炎癥主菌種：MAC，瘰疬。次菌種：偶然，龜，膿腫，堪薩斯。3、皮膚病變主菌種：海，偶然，龜，膿腫，潰瘍。次菌種：MAC，堪薩斯，土地，恥垢，嗜血。精選課件5、其它海分枝桿菌、偶然分枝桿菌和龜分枝桿菌還趨向侵犯醫(yī)源性創(chuàng)傷部位，在院內(nèi)感染中占有一席之地。4、播散性病變主菌種：MAC，堪薩斯，龜，膿腫，嗜血。次菌種：偶然，蟾蜍。精選課件〖病理改變〗大體標(biāo)本：干酪少和空洞特點發(fā)生部位：健康組織/原有病變組織病理組織所見：以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤和干酪樣壞死為主的滲出性反應(yīng)以類上皮細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)胞性肉芽腫形成為主的增殖性反應(yīng)以浸潤細(xì)胞消退伴有肉芽細(xì)胞的萎縮、膠原纖維增生為主的硬化性反應(yīng)精選課件臨床表現(xiàn)具有與結(jié)核病相似的全身中毒癥狀和局部損害表現(xiàn)精選課件Community-AcquiredTheClinicalCharacters

AgeofdiseasebeingoldCourseofdiseasebeinglongMostofthembeingtypeⅢandtypeⅣTheirsymptombeingnotsoseriousanddisassociatedwithx-rayshowHighfrequencyofcavegenesisHighincidenceofpleura-in-troubleHighincidenceofdrugresistance精選課件Community-AcquiredTheCompositionof109CasesofNTMPulmonaryDisease精選課件Hospital-AcquiredInfectionofM.ChelonaeafterOperation57.53%40.85%62.90%精選課件Hospital-AcquiredThemainexhibitionofthatpost-surgeryinfectionwere:abscessorsinustuberculousgranulomaepitheliumoidhyperplasiasoakageofperipherallymphocytepartlywithcaseousnecrosiscouldn’tbecuredinashorttime精選課件非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床表現(xiàn)類似肺結(jié)核胸片：炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞纖維硬結(jié)灶、結(jié)核瘤狀及胸膜滲出相對少見病變多累及上葉肺尖和前段可無癥狀或僅有咯血精選課件非結(jié)核分枝桿菌淋巴結(jié)炎兒童多見部位：主要累及頸淋巴結(jié)耳部、腹股溝、腋下淋巴結(jié)也可受累特點：單側(cè)、無痛性、竇道形成

精選課件非結(jié)核分枝桿菌皮膚病偶然、龜分枝桿菌：局部膿腫海分枝桿菌：游泳池肉芽腫、類孢子絲菌病潰瘍分枝桿菌：潰瘍堪薩斯、蘇加、嗜血分枝桿菌：皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)病灶精選課件非結(jié)核分枝桿菌骨病⊙堪薩斯、MAC：滑膜、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)、手深部、腰椎感染和骨髓炎⊙土地分枝桿菌：滑膜炎和骨髓炎⊙次要分枝桿菌：化膿性關(guān)節(jié)炎⊙偶然、龜分枝桿菌：牙感染精選課件播散型非結(jié)核分枝桿菌病：播散性骨疾病、肝病、心內(nèi)膜炎、心包炎及腦膜炎等其他：MAC：泌尿生殖系感染偶然分枝桿菌：眼部感染等精選課件診斷非結(jié)核分枝桿菌感染同時具備以下兩項條件者可診斷為非結(jié)核分枝桿菌感染：非結(jié)核分枝桿菌皮試陽性缺乏組織、器官受到非結(jié)核分枝桿菌侵犯的依據(jù)精選課件非結(jié)核分枝桿菌病可疑者重點是那些經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效的結(jié)核病人。痰中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者；痰涂片熒光染色發(fā)現(xiàn)形體異常的分枝桿菌；標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，但其菌落狀態(tài)和生長情況與結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群有異；初治病人首次分離出的分枝桿菌對抗結(jié)核藥物耐藥；經(jīng)支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌不能陰轉(zhuǎn)者；精選課件接受正規(guī)抗結(jié)核治療無效而反復(fù)排菌者；有免疫缺陷，并已除外肺結(jié)核的肺疾患者；醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷或外科術(shù)后傷口長期不愈者。具備以上條件之一，即為非結(jié)核分枝桿菌病可疑者。精選課件非結(jié)核分枝桿菌肺病NTM病前題：排除其它肺部疾病

無污染標(biāo)本

培養(yǎng)+涂片：痰液，支氣管灌洗液，組織標(biāo)本組織學(xué)檢查：經(jīng)皮肺活檢，TBLB

判斷指標(biāo)：細(xì)菌學(xué)檢查：精選課件肺外非結(jié)核分枝桿菌病病變部位組織NTM培養(yǎng)陽性NTM的組織病理學(xué)改變精選課件精選課件無論NTM肺病，還是肺外NTM病，均需進(jìn)行NTM菌種鑒定。精選課件治療現(xiàn)狀主要沿用抗結(jié)核藥物，但效果不佳?！頝TM細(xì)胞表面的高疏水性及細(xì)胞壁通透屏障：

——是其廣譜耐藥的生理基礎(chǔ)——是有效化療的障礙精選課件我國NTM耐藥現(xiàn)狀I(lǐng)NHRFPSMEMBPASTB1單一耐藥95.5%INH+RFP83.7%同時耐藥精選課件Community-AcquiredTheSituationofResistancetoAntituberculosisDrugs精選課件Community-AcquiredFrequencyofDrugResistancetoSevenAntituberculosisDrugsRUNYON-IRUNYON-IIRUNYON-IIIRUNYON-IVTotal精選課件Community-AcquiredThedistributionofdrugresistance精選課件Community-AcquiredTheEffectsofTreatmentofNTMPulmonaryDiseasesNegativerate(%)

精選課件藥物治療原則-1疏水衍生物：利福布?。≧ifabutin,RFB）等破壞細(xì)胞壁：如乙胺丁醇(EMB)克服細(xì)胞壁通過障礙：如將抗結(jié)核藥物加入脂質(zhì)體多種機制不同的藥物聯(lián)用：如EMB、鏈霉素（SM）、利福平（RFP）、環(huán)丙沙星（CIP）等聯(lián)用精選課件藥物治療原則-2避免單一用藥長療程藥物治療原則-3精選課件新藥物介紹利福類：RFB、利福噴汀(Rifapentin,RPE)、苯惡嗪利福霉素1648(KRM~1648)氟喹諾酮類（FQ）：環(huán)丙沙星（CIP）、氧氟沙星（OFLX）、左氟沙星(Levofloxacin,LVFX)、司氟沙星(Sparfloxacin,SPFX)、莫西沙星（MXFX）新大環(huán)內(nèi)脂類：甲紅霉素（Clarithromycin,CTM）羅紅霉素（Rothromycin,RTM）阿奇霉素(Azithromycin,ATM)頭霉素類：頭孢西丁(Cefoxitin,CXT)

頭孢美唑(Cefmetazon,CMZ)碳青霉烯類：亞胺培南(Imipenem,IPM)等精選課件老藥介紹⊙磺胺類：磺胺甲惡唑（Sulfamethozole,SMZ）復(fù)方磺胺甲惡唑（TMP/SMZ,SMZco）⊙四環(huán)素類：強力霉素（doxycycline,DCC）米諾環(huán)素（Minocycline,MOC）⊙氨基糖苷類：妥布霉素(Tobramycin,TOB)

阿米卡星（Amikacin,AMK）精選課件治療注意：

藥物敏感試驗個體化方案精選課件方案制訂緩慢生長型NTM病MAC:★對大多數(shù)抗結(jié)核藥體外試驗與小動物實驗治療皆顯示耐藥?！镏辽侔ǘN藥★每個治療方案必須包括ATM(500mg1/d)

或CTM(500mg2/d)，精選課件★次選藥物：EMB(15mg/kg/d)★可作為第二、三或第四線的藥物：氯法齊明（Clofazimine,CLO,100mg1/d）

RFB(300~600mg1/d)RPE,對MAC體外試驗效果亦好

RFP(600mg1/d)CIP(750mgBid)AMK(7.5~10mg/kg/d)精選課件★療程：至少18~24個月★AIDS病人如觀察到臨床和細(xì)菌學(xué)進(jìn)展：必須終身服藥?！飪和馨徒Y(jié)炎：CTM+RFB精選課件方案制訂續(xù)堪薩斯分枝桿菌（M.Kansasii）病★輕度耐藥：INH、EMB、SM★標(biāo)準(zhǔn)的肺部疾病治療方法：18INH(300mg1/d)+RFP(600mg1/d)+EMB(15mg/kg1/d)★完全性耐藥：PZA★耐INH：RFP+EMB

最初3個月加用SM治療★耐RFP：INH(900mg1/d)+EMB(25mg/kg/d)+SMZ(3.0g/d)

療程18~24個月精選課件可和SM或AMK聯(lián)用，每日或每周5次，連用2~3月；★肺外疾病治療方法：以肺部疾病治療方案為基礎(chǔ)然后間歇使用SM或AMK至少6個月。精選課件方案制訂續(xù)海分枝桿菌（M.Marinum）?。浩つw感染通常發(fā)生于水棲有關(guān)的接觸也有肺部感染的報告外科清創(chuàng)，微小損傷可單純觀察。藥物治療：DCC(100mg口服2/d)+SMZco（TMP160mg/SMZ800mg2/d）或RFP(600mg/d)加EMB(15mg/kg/d)

療程至少3個月

CTM(500mg/d)可能作為單藥治療有效精選課件方案制訂續(xù)瘰疬分枝桿菌（M.Scrofuaceum）?。?/p>

體外藥敏：耐INH、RFP、EMB、PZA、AMK、CIP

對CTM、SM、ETM敏感。

治療：★局部病變手術(shù)清除為主★藥物：個體化聯(lián)合用藥，療程據(jù)情而定

CTM+CLO，加或不加EMBINH+RFP+SM加環(huán)絲氨酸（Cycloserine）精選課件方案制訂續(xù)潰瘍分枝桿菌（M.ulcerans）?。篟FP+AMK(7.5mg/kg1/12h或2/d)或EMB+SMZco×4~6周手術(shù)清除精選課件方案制訂續(xù)

其他少見分枝桿菌病如蟾蜍分枝桿菌(M.xenopl)、蘇加分枝桿菌（M.szugai）、瑪爾摩分枝桿菌（M.malmoeuse）、猿猴分枝桿菌(M.simiae)、嗜血分枝桿菌（M.haemophilum）、和土地分支桿菌(M.terrae)引起的肺部或肺外播散型感染★初治治療應(yīng)包含INH、RFP和EMB,加或不加SM或AMK

至少18~24月?！飳Σド⑿驮撤种U菌病可對播散型MAC治療一樣

CTM+EMB+CLO+SM或AMK四種藥物聯(lián)合治療精選課件方案制訂續(xù)快速生長分枝桿菌外科清除感染部位AMK+CXT+丙磺舒×2~6周然后口服TMP/SMZ或DCC×2~6個月建議試用新大環(huán)內(nèi)酯類偶然分枝桿菌（M.fortuitum）病精選課件方案制訂續(xù)龜分枝桿菌(M.chelonae)病外科清除應(yīng)用CTM(500mg,口服,2/d)×6個月精選課件方案制訂續(xù)膿腫分枝桿菌（M.abscessus）病必須包括傷口的外科清創(chuàng)術(shù)或異物切除AMK+CXT(12g/d)據(jù)情改口服如CTM和FQ或其它兩藥聯(lián)合治療療程：嚴(yán)重病例應(yīng)至少3月骨骼感染至少6月精選課件預(yù)防院內(nèi)感染：醫(yī)院用水和醫(yī)療器械的消毒★預(yù)防性用藥：HIV/AIDS患者

CD4＜50的患者有機會感染病史的患者可選用藥物：主要有RFB（300mg/d）、

ATM(1200mg/w)或CTM(1000mg/d)ATM