如何應(yīng)用食管心臟電生理診治心律失常

如何應(yīng)用食管心臟電生理診治心律失常浙江省人民醫(yī)院李忠杰王慧2023/4/31精選課件體表心電圖是診斷心律失常的主要手段，但需患者心律失常發(fā)作時(shí)才能捕捉到，而且記錄點(diǎn)局限在體表，難以進(jìn)一步了解具體起源點(diǎn)及心臟激動(dòng)順序，對于某些復(fù)雜心律失常仍不能明確診斷。

心腔內(nèi)電生理檢查可了解到各部位的起源點(diǎn)及激動(dòng)順序。結(jié)合體表心電圖，程控電刺激還可了解心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的電生理特性，誘發(fā)及終止心律失常，明確心律失常的發(fā)生機(jī)制等，但屬創(chuàng)傷性檢查且費(fèi)用昂貴，無法普及。食管心臟電生理檢查因無創(chuàng)、設(shè)備簡單、方便易行、價(jià)格便宜，在我國得到廣泛應(yīng)用。在診治心律失常方面發(fā)揮重要作用同時(shí)，為心電圖室醫(yī)生提供了學(xué)習(xí)心臟電生理知識(shí)的良好平臺(tái)。2023/4/32精選課件

食管心臟電生理檢查-1

無創(chuàng)心房標(biāo)測：

利用食管與左心房解剖關(guān)系密切的特點(diǎn)，將電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管相當(dāng)于左心房的部位。可以記錄到左心房激動(dòng)形成的高尖P波，有時(shí)還可記錄到右心房電位，在體表P波不清楚時(shí)可明確心律失常的房室傳導(dǎo)關(guān)系。

2023/4/33精選課件50mm/s10mm/mV

ⅠaVFV1EB↓↓↓↓↓↓↓2023/4/34精選課件右心房心動(dòng)過速合并2:1及3:2房室傳導(dǎo)，常規(guī)心電圖P波不明顯，雙極右胸導(dǎo)聯(lián)與雙極食管導(dǎo)聯(lián)顯示右房電位至左房電位時(shí)限長達(dá)160ms。2023/4/35精選課件左側(cè)顯性房室旁道，竇性心律與OAVRT時(shí)心房標(biāo)測↓↓↓↓↑↑↑↑↓↑2023/4/36精選課件

食管心臟電生理檢查-2

采用心臟刺激儀，通過食管導(dǎo)管電極發(fā)放電脈沖起搏心房，同時(shí)記錄體表12導(dǎo)聯(lián)及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，在不同的起搏條件下了解房室激動(dòng)的順序，檢測竇房結(jié)、房室結(jié)功能，檢測心臟各部位不應(yīng)期，誘發(fā)和終止某些心律失常以及揭示復(fù)制各種心電現(xiàn)象等。2023/4/37精選課件

常用刺激方法

非程控刺激

也稱S1S1刺激。是一種固定或變頻的刺激脈沖，可分級(jí)增加或減少的固定刺激頻率，在發(fā)放刺激脈沖的同時(shí)觀察并記錄心電圖，了解心臟各部位的電生理變化。1.分級(jí)遞增刺激法：定數(shù)或定時(shí)發(fā)放電脈沖，刺激頻率每級(jí)每分遞增10次。2.連續(xù)遞增刺激法：高于自主心率開始刺激，刺激頻率連續(xù)遞增。3.超速刺激法：以高于心動(dòng)過速30~50次/min的頻率連續(xù)發(fā)放數(shù)秒或數(shù)個(gè)快速刺激.4.猝發(fā)刺激法：發(fā)放比心動(dòng)過速快40%左右頻率的4~8個(gè)刺激脈沖。5.亞速刺激法：以低于心動(dòng)過速的固定頻率進(jìn)行S1S1刺激。2023/4/38精選課件經(jīng)食管給予頻率為110次/分的8次S1S1刺激均穩(wěn)定起搏心房，每次P波后緊跟時(shí)限0.12s的預(yù)激QRS波群，隨著心房起搏的持續(xù)，房室結(jié)傳導(dǎo)減慢導(dǎo)致心室預(yù)激程度逐漸增大，最后3次QRS波群呈完全預(yù)激。2023/4/39精選課件

程控期前刺激也稱為早搏刺激。1.S1S2刺激法：在8~10個(gè)S1S1刺激的基礎(chǔ)上加發(fā)S2期前刺激，S1S2偶聯(lián)間期步長10ms負(fù)掃描或正掃描。2.S2S3或S2S3S4刺激法：在S1S1刺激基礎(chǔ)上加發(fā)S2S3或S2S3S4期前刺激，設(shè)定各個(gè)期前刺激的偶聯(lián)間期后，以最后一次期前刺激進(jìn)行掃描。3.PS2或RS2刺激法采用自身P波或R波觸發(fā)S2期前刺激進(jìn)行掃描。隨著偶聯(lián)間期的縮短，期前刺激逐漸進(jìn)入心臟各部位的相對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期，分別產(chǎn)生不同的電生理反應(yīng)，根據(jù)心電圖出現(xiàn)的相應(yīng)變化來了解電生理檢查結(jié)果，因電生理特性與心動(dòng)周期長短相關(guān)，因此，各種期前刺激時(shí)基礎(chǔ)刺激必須有效起搏?；A(chǔ)心率穩(wěn)定時(shí)才能得到準(zhǔn)確的電生理數(shù)據(jù)。2023/4/310精選課件A:S1S2偶聯(lián)間期360ms;B:S1S2偶聯(lián)間期350ms;C、D:S1S2偶聯(lián)間期340ms、330ms;E、F、G:S1S2偶聯(lián)間期320ms、310ms、300ms;H:S1S2偶聯(lián)間期290msⅠaVFV1ⅠaVFV1ABCDEFGH2023/4/311精選課件R-R380ms，R-P200msOAVRT合并FLBBB2023/4/312精選課件如何分析及診斷食管心臟電生理圖

食管電生理檢查需要發(fā)放不同方式的刺激脈沖及同步記錄體表與食管心電圖，從而獲得的心臟各部位電生理參數(shù)。與分析體表心電圖一樣，可根據(jù)刺激波與各導(dǎo)聯(lián)心電圖形這2個(gè)特點(diǎn)展開分析：

電脈沖在心電圖上表現(xiàn)出高尖的釘狀波，根據(jù)S波間距可測出起搏周長或頻率。在恒定的S1波后出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的S2時(shí)，測量S1S2時(shí)距可獲得期前刺激的偶聯(lián)間期。發(fā)放電脈沖時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察每次S波后是否有緊密相關(guān)的P波，如無P波表示該次電脈沖起搏無效。2023/4/313精選課件

需記錄電生理檢查全過程，連貫地仔細(xì)分析體表和食管心電圖改變。S1S1連續(xù)刺激時(shí)需注意不同頻率S波后的P-R間期及QRS形態(tài)改變，以及刺激結(jié)束后的竇性節(jié)律變化。程控期前刺激應(yīng)重點(diǎn)分析期前刺激引起的P2-R間期及QRS形態(tài)。2023/4/314精選課件

電生理檢查主要觀察隨著心臟不應(yīng)期變化而發(fā)生的心電圖改變，強(qiáng)調(diào)在基礎(chǔ)心動(dòng)周期恒定、心臟不應(yīng)期無變化時(shí)，S1S2偶聯(lián)間期延長或縮短10ms后引起不應(yīng)期變化而形成的心電圖改變，才能真實(shí)反映出心臟各部位的電生理特性。期前刺激落在心動(dòng)周期的不同時(shí)相時(shí)，心電圖會(huì)出現(xiàn)改變，尤其是從相對不應(yīng)期進(jìn)入有效不應(yīng)期時(shí)非常顯著。故采用S1S2程控期前刺激要注意隨著偶聯(lián)間期連續(xù)變化，相應(yīng)S2后出現(xiàn)的心電圖改變。對誘發(fā)的某種電生理特征或現(xiàn)象應(yīng)在相同條件下重復(fù)刺激，仍能發(fā)生者較為可靠。對具有心動(dòng)過速病史而未能誘發(fā)者，需改變基礎(chǔ)刺激周長或刺激方式以達(dá)到檢查目的。2023/4/315精選課件

電生理診斷應(yīng)明確心臟主導(dǎo)節(jié)律，心臟各部位功能如竇房結(jié)起搏與傳導(dǎo)功能、房室結(jié)傳導(dǎo)功能、束支傳導(dǎo)功能等。存在房室結(jié)雙徑路及房室旁路時(shí)需注明這些異常通道的不應(yīng)期、傳導(dǎo)特征等電生理特性，誘發(fā)出心動(dòng)過速需表明性質(zhì)、分出類型、誘發(fā)及終止窗口，根據(jù)各導(dǎo)聯(lián)的心室預(yù)激波形態(tài)及順向性房室折返性心動(dòng)過速時(shí)逆行P波的極性與R-P間期判斷房室旁路的部位等。

總之，電生理檢查時(shí)要仔細(xì)，分析診斷時(shí)要全面詳細(xì)。

2023/4/316精選課件

臨床主要應(yīng)用

檢測心臟不應(yīng)期：1.房室結(jié)不應(yīng)期期前刺激S2進(jìn)入房室結(jié)相對不應(yīng)期時(shí)，房室傳導(dǎo)減慢，S2-R間期開始逐漸延長。一旦S2進(jìn)入房室結(jié)有效不應(yīng)期，發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯致QRS波消失。分別測量S2-R間期開始延長和QRS波消失時(shí)的S1S2偶聯(lián)間期，便為房室結(jié)相對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期。2.房室結(jié)雙徑路不應(yīng)期一般快徑路有效不應(yīng)期長于慢徑路，期前刺激S2進(jìn)入快徑路有效不應(yīng)期發(fā)生阻滯后，激動(dòng)便沿慢徑路下傳，S2-R間期會(huì)出現(xiàn)增量>60ms的跳躍式延長，此時(shí)的S1S2偶聯(lián)間期為快徑路有效不應(yīng)期。當(dāng)S1S2偶聯(lián)間期繼續(xù)縮短，S2進(jìn)入慢徑路有效不應(yīng)期，QRS波消失時(shí)的S1S2偶聯(lián)間期即為慢徑路的有效不應(yīng)期。2023/4/317精選課件3.房室旁道不應(yīng)期如果旁道不應(yīng)期長于房室結(jié)，期前刺激S2進(jìn)入旁道有效不應(yīng)期便沿房室結(jié)下傳，S2后的心室預(yù)激消失，S2-R間期和QRS波恢復(fù)正常時(shí)的最長S1S2偶聯(lián)間期即為旁道的有效不應(yīng)期。旁道不應(yīng)期短于房室結(jié)時(shí)，期前刺激S2會(huì)先進(jìn)入房室結(jié)有效不應(yīng)期，但房室結(jié)的傳導(dǎo)被旁路掩蓋無法顯示。S1S2偶聯(lián)間期繼續(xù)縮短，當(dāng)S2進(jìn)入旁路有效不應(yīng)期傳導(dǎo)中斷后，預(yù)激QRS波消失時(shí)的最長S1S2偶聯(lián)間期即為旁道的有效不應(yīng)期。2023/4/318精選課件診斷房室結(jié)雙徑路及誘發(fā)AVNRT

S1S1刺激：刺激周長短于快徑路前傳有效不應(yīng)期時(shí)，激動(dòng)從快徑路傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)，表現(xiàn)為S-R間期突然明顯延長。如果慢徑路至快徑路間反復(fù)存在隱匿性傳導(dǎo)（蟬聯(lián)現(xiàn)象），表現(xiàn)出S-R間期持續(xù)延長，可造成一度房室傳導(dǎo)阻滯的假象。心房激動(dòng)分別從房室結(jié)快、慢徑路前傳時(shí)，可交替出現(xiàn)顯著短、長兩種S-R間期或3:2的房室傳導(dǎo)?！?023/4/319精選課件S1S2刺激：程控S1S2偶聯(lián)間期縮短10ms，刺激脈沖落入快徑路有效不應(yīng)期時(shí)，S2-R間期突然延長＞60ms（跳躍現(xiàn)象），可立即誘發(fā)慢快型AVNRT，也可在S2-R間期繼續(xù)延長到一定程度后誘發(fā)。2023/4/320精選課件檢測預(yù)激旁道電生理特性及誘發(fā)AVRT

提高顯性預(yù)激旁道診斷的準(zhǔn)確性，確診可疑心室預(yù)激：①根據(jù)心房起搏造成的最大心室預(yù)激可進(jìn)一步明確顯性旁道部位。②起搏點(diǎn)距房室旁道越近，心室預(yù)激程度越大，反之則越小。經(jīng)食管心房起搏更有利于顯示左側(cè)旁道。③房室結(jié)傳導(dǎo)速度越慢時(shí)，心室預(yù)激程度將越大。心房起搏頻率增快或縮短期前刺激的偶聯(lián)間期都造成房室結(jié)傳導(dǎo)速度減慢，有利于顯示隱性（潛在性）房室旁道。

診斷隱匿性房室旁道

隱匿性房室旁道無前傳功能，心房起搏不會(huì)顯示心室預(yù)激，但通過誘發(fā)順向型AVRT能證實(shí)旁道的存在。根據(jù)逆行P波在各導(dǎo)聯(lián)的不同形態(tài)及V1導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)的R-P間期，可初步判斷隱匿性旁道的心房側(cè)端所在部位。2023/4/321精選課件診斷房室旁道合并房室結(jié)雙徑路2023/4/322精選課件終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速2023/4/323精選課件揭示心臟電生理現(xiàn)象裂隙現(xiàn)象蟬聯(lián)現(xiàn)象拖帶現(xiàn)象1:2房室傳導(dǎo)現(xiàn)象2023/4/324精選課件目前，在多方努力下已完成了由單純食管心房調(diào)搏向食管心臟電生理轉(zhuǎn)換的過程，但仍需大家