周圍血管疾病

周圍血管疾病第1頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四什么是PAD？PAD是指除冠狀動(dòng)脈之外的主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈的狹窄、閉塞或瘤樣擴(kuò)張疾病

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)外周動(dòng)脈疾病(PAD)診療指南定義第2頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PAD病理學(xué)基礎(chǔ)疾病糖尿病高血壓高血脂頸動(dòng)脈（大腦）主動(dòng)脈（身體）腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈（腸）腎動(dòng)脈（腎臟）髂總動(dòng)脈缺血：減少區(qū)域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功能障礙動(dòng)脈狹窄血小板主要?jiǎng)用}狹窄50%直徑狹窄75%區(qū)域狹窄狹窄/阻塞進(jìn)程60%直徑狹窄94%區(qū)域狹窄阻塞血流減少引起的癥狀功能減退潰瘍及壞死無(wú)癥狀麻木，冷感雷諾氏現(xiàn)象間歇性跛行靜息痛潰瘍壞死Level1Level2Level3Level4第3頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血小板血栓血小板黏附到內(nèi)皮下間隙血小聚集內(nèi)皮下間隙血小板血小板正常血小板

激活的血小板內(nèi)皮功能障礙，血小板的激活是斑塊形成，血管粥樣病變的開(kāi)始Adaptedfrom:FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ.ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:MartinDunitz;2000:15–35.第4頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第5頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)皮功能障礙，血小板凝集是所有血管病變的開(kāi)始第6頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)皮功能障礙，血小板凝集是所有血管病變的開(kāi)始第7頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四動(dòng)脈血栓形成的病理過(guò)程AdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365-372.穩(wěn)定性心絞痛/間歇性跛行血栓形成動(dòng)脈硬化

不穩(wěn)定性心絞痛

心肌梗死

缺血性腦卒中/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血

血管性死亡第8頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血管風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)進(jìn)展，盡早干預(yù)可延緩疾病進(jìn)展危險(xiǎn)因素高血壓高血脂高血糖等腦血管病變隨時(shí)間的進(jìn)展脂質(zhì)沉積，動(dòng)脈粥樣硬化，血管壁增厚，管腔變窄，血管彈性下降，硬度增加，易破裂出血卒中發(fā)生卒中后存活第9頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用3DanimationproducedbyDrPeterLibby,ChiefofCardiovascularMedicine,Brigham&Women'sHospital;AnimationMD;BMC,Inc.第10頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四動(dòng)脈血栓形成的主要表現(xiàn)腦血管病冠心病腎動(dòng)脈狹窄內(nèi)臟動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病間歇性跛行嚴(yán)重的下肢缺血第11頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PAD隨年齡增加的流行情況FigureadaptedfromCreagerM,ed.ManagementofPeripheralArterialDisease.Medical,SurgicalandInterventionalAspects.2000.1MeijerWTetal.ArteriosclerThrombVascBiol1998;18:185-192.2.CriquiMHetal.Circulation1985;71:510-515.PAD患者(%)Rotterdam研究(踝臂指數(shù)ABI<0.9)1

SanDiego研究(通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)PAD)2第12頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NewmanABetal.Circulation1993;88:837-845.TASCWorkingGroup.JVascSurg2000;31(1,pt2):S1-S288.DjoussePMetal.Circulation2000;102:3092-3097.PAD的危險(xiǎn)因素吸煙糖尿病高血壓高膽固醇血癥飲酒0.75 1 2 345 6相對(duì)危險(xiǎn)度降低增加第13頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四嚴(yán)重PAD患者的死亡率相當(dāng)高5年死亡率1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.患者(%)05101520253035404550Colon病/直腸癌1乳腺癌1嚴(yán)重PAD2非藿奇金淋巴瘤315384448第14頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PAD患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中的危險(xiǎn)性很高心肌梗死的危險(xiǎn)性增加*腦卒中的危險(xiǎn)性增加*PAD心肌梗死后腦卒中后4

高危4

(包括致命性心肌梗死和其他心臟病死亡)5-7高危1

(包括死亡)2-3

高危2

(

包括心絞痛和猝死?)2-3

高危3

(包括TIA)3-

4

高危2

(包括TIA)9

高危3* Over10yearsversusthegeneralpopulationexceptfor

strokefollowingstrokewhichmeasuressubsequentriskperyear? Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease.1.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333-1435.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333-339.3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857-863.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381-386.第15頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PAD對(duì)公眾健康的挑戰(zhàn)PAD治療所遇到的最大困難是其表現(xiàn)各異，大多數(shù)患PAD的患者沒(méi)有主動(dòng)就診，或沒(méi)有意識(shí)到癥狀出現(xiàn)，在很大程度上它是一個(gè)不可見(jiàn)的疾病“三高”：高患病率、高致殘率和死亡率；“三低”：低診斷率、治療率和知曉率因?yàn)镻AD診斷不足，或未徹底治療，因此PAD患者預(yù)后更差第16頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PAD診斷第17頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四疼痛或靜息疼間歇性跛行肢冷皮膚顏色改變其它癥狀PAD主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)病變、性功能障礙等第18頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PAD的診斷指南步驟1評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素吸煙糖尿病男性年齡大于55歲或女性年齡大于65歲高血壓高脂血癥既往心血管病史評(píng)估患者的下肢癥狀間歇性跛行嚴(yán)重肢體缺血工具:PAD對(duì)照表,填寫調(diào)查問(wèn)卷表。步驟2如果懷疑有PAD行踝臂指數(shù)（ABI）診斷工具:多普勒超聲檢查第19頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ABI檢查選用多普測(cè)量踝動(dòng)脈和肱動(dòng)脈收縮壓1,2選用較高的上臂血壓和踝動(dòng)脈收縮壓1,21.TASCWorkingGroup.IntAngiol2000;19(suppl):5-34.2.VascularDiseaseFoundation,2003.Availableat:/ABI.htm.3.HiattWR.NEnglJMed2001;344:1608-1621.踝動(dòng)脈收縮壓肱動(dòng)脈收縮壓ABI=

ABI

參考值3>0.90 正常0.41–0.90 輕--中度PAD0.00–0.40 嚴(yán)重的PAD第20頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左肱動(dòng)脈收縮壓DPPT右踝動(dòng)脈收縮壓DPPT左踝動(dòng)脈收縮壓ABI測(cè)量值說(shuō)明0.91-1.30正常0.41-0.90輕至中等程度

PAD0.00-0.40嚴(yán)重程度

PAD左

ABI=左踝動(dòng)脈收縮壓左肱動(dòng)脈收縮壓右

ABI=右踝動(dòng)脈收縮壓右肱動(dòng)脈收縮壓DP:足背動(dòng)脈,PT:脛后動(dòng)脈Hiatt,

WR.NEnglJMed,2001;344(21):1608-21右肱動(dòng)脈收縮壓ABI踝肱指數(shù)

(AnkleBrachialPressureIndex)

第21頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PAD可以是隱性的或是引起癥狀，

從活動(dòng)后痛疼到嚴(yán)重的下肢缺血間歇性跛行:痛,劇痛,痙攣性痛疼，麻木,肌肉疲勞,活動(dòng)后大腿和臀部的不適，休息后緩解嚴(yán)重的缺血:靜息性痛,潰瘍,壞疽行走能力下降:(速度和距離)并非典型的間歇性跛行其他部位的痛疼:e.g.一般性痛疼典型1不典型11.McDermottMMetal.JAMA2001;286:1599-1606.第22頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四只有10％的PAD患者有典型的間歇性跛行癥狀只有10％的PAD患者有典型的間歇性跛行癥狀65歲以上的人群中有20％的患有PAD?

?踝臂指數(shù)ABI<0.9DiehmCetal.Atherosclerosis2004;172;95-105.第23頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PAD診斷和分期Fontaine分期：

Ⅰ期：缺乏癥狀但可客觀上診斷的周圍動(dòng)脈疾病

Ⅱ期：間歇性跛行，又分為Ⅱa和Ⅱb期Ⅲ期：靜息痛

Ⅳ期：壞疽診斷：病史和體格檢查特殊的非侵襲性器械檢查：多普勒超聲等第24頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四周圍動(dòng)脈閉塞性病變糖尿病足（高危）糖尿病足潰瘍、壞疽外周動(dòng)脈疾病與糖尿病足糖尿病足只是外周動(dòng)脈疾病的終末期，通過(guò)踝肱指數(shù)ABI和多普勒超聲可以早期診治、并提早預(yù)防糖尿病足的發(fā)生ABI<0.9即為PAD患者第25頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖尿病足

糖尿病足是糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)，是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，皮膚到骨與關(guān)節(jié)的各層組織均可受累，最常見(jiàn)的足潰瘍或壞疽，嚴(yán)重者需要截肢。第26頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖尿病足潰瘍、壞疽第27頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分級(jí)

臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍1級(jí)表面潰瘍，臨床上無(wú)感染2級(jí)較深的潰瘍，常合并軟組織炎3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)全足壞疽糖尿病足的Wagner分級(jí)法2003年《中國(guó)糖尿病防治指南》第28頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四★跛行試驗(yàn)及平板車試驗(yàn)★Buerger’s試驗(yàn) ★

音叉振動(dòng)覺(jué)或尼龍絲觸覺(jué)

★踝/肱指數(shù)（ABI）：0.9~1.3正?！锝?jīng)皮氧分壓（TCPO2

）:正常>5.3KPa,如<2.7KPa潰瘍愈合可能性小★熱像儀,多普勒儀★脈搏波速度（PWV)★CT、MRI★數(shù)字減影血管造影(DSA) 金標(biāo)準(zhǔn)糖尿病性下肢缺血的檢查第29頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

糖尿病足的治療——根據(jù)分型分期選擇一、一般治療：物理治療，調(diào)節(jié)生活方式如忌煙等二、控制血糖，治療脂質(zhì)代謝異常及感染等三、藥物治療：⊙血管擴(kuò)張藥⊙紅細(xì)胞變形能力改善劑⊙抗血小板活性藥⊙抗凝劑⊙纖溶劑四、外科治療：血管重建術(shù)，血管介入治療等第30頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四控制PAD危險(xiǎn)因素的重要性第31頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)高危因素的干預(yù)發(fā)生CLI的風(fēng)險(xiǎn)糖尿病×4血脂異?！?吸煙×3年齡>65

×2ABI<0.7×2ABI<0.5×2.5(fromEssentialTASC)戒煙降糖、降脂抗血小板治療第32頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ResnickHEetal.Circulation2004;109:733-739.低ABI與心血管死亡率有明顯的相關(guān)性1

基線ABI*百分?jǐn)?shù)(%)0204060<0.60(n=25)705030100.60-<0.70(n=21)0.70-<0.80(n=40)0.80-<0.90(n=130)0.90-<1.0(n=195)1.0-<1.10(n=980)全因死亡率CVD死亡率*平均隨訪8.3歲第33頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖尿病患者應(yīng)該測(cè)量ABI美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦糖尿病患者行PAD檢查11.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2003;26:3333–3341.2.EstesJM,PomposelliFBJr.DiabetMed1996:13:S43–S57.小于50歲者但有PAD危險(xiǎn)因素

吸煙

高血壓

高脂血癥

糖尿病病史超過(guò)10年50歲以上的人群

如果正常

每5年行ABI檢查足部護(hù)理也很重要，因?yàn)樘悄虿』颊呷菀谆糚AD2

第34頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四控制危險(xiǎn)因素的方法

戒煙減肥TC<175mg/dL/<4.5mmol/LLDL-C<100mg/dL/<2.6mmol/L糖化血紅蛋白<7.0%血壓(BP)<140/90mmHg糖尿病患者血壓應(yīng)該<130/80mmHg抗血小板聚集藥物HiattWR.NEnglJMed2