現(xiàn)代麻醉與快速康復(fù)外科

哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ2001;322:473–6影響著患者術(shù)后康復(fù)進程及死亡的因素第一頁，共25頁。丹麥HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.第二頁，共25頁。ERAS——一個嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運動手術(shù)第三頁，共25頁。減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念激素創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）

減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施第四頁，共25頁。ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功第五頁，共25頁。多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊腎切除術(shù)ERAS手冊第六頁，共25頁。普外科——

ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域

早在2005年，

已發(fā)布歐洲版ERAS專家共識指導(dǎo)臨床工作2009年，

ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識2009年，

ASGBI（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南第七頁，共25頁。2012年，ERAS學(xué)會發(fā)布

普外科三大ERAS指南，規(guī)范臨床工作胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830第八頁，共25頁。ERAS的實施離不開麻醉的配合麻醉方法的改進聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫第九頁，共25頁。ERAS的實施離不開麻醉的配合圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療第十頁，共25頁。ASA指南對禁食時間的推薦美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17第十一頁，共25頁。ERAS要求預(yù)防術(shù)中低體溫胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)體溫>36℃第十二頁，共25頁。NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：第十三頁，共25頁。ERAS對術(shù)中體液管理的建議胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)平衡晶體液優(yōu)于0.9％的生理鹽水第十四頁，共25頁。術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否FTc：降主動脈血流速度（Velocityofbioodfiowinthedescendingaorta）SV：每搏輸出量（strokevolume）第十五頁，共25頁。術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.第十六頁，共25頁。8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.第十七頁，共25頁。疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛第十八頁，共25頁。ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)第十九頁，共25頁。

McDonnell在2004年ASA年會上個案報道將腹橫肌平面阻滯用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)現(xiàn)病人的感覺阻滯平面為T8-L1,2。McDonnellJG,O’DonnellBD,TuiteD,etal.TheregionalabdominalfieldInfiltration(R.A.F.I.)technique:Computerisedtomographicandanatomicalidentificationofanovelapproachtothetransversusabdominisneuro-vascularfascialplane.Anesthesiology,2004,101:A899

第二十頁，共25頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機對照試驗2007年McDonnell，腹部手術(shù)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛試驗。全麻誘導(dǎo)后，經(jīng)雙側(cè)Petit三角給予腹橫肌平面0.375%左旋布比卡因20ml。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯降低蘇醒后即刻VAS評分（1±1.4vs6.6±2.8,P<0.05）及術(shù)后各個時間點（2h、4h、6h、24h）的VAS評分。術(shù)后24h嗎啡總需要量下降

21.9±8.9mgvs80.4±19.2mg,P<0.05。McDonnellJG,O’DonnellB,CurleyG,etal.Theanalgesicefficacyoftransversusabdominisplaneblockafterabdominalsurgery:aprospectiverandomizedcontrolledtrial.AnesthAnalg,2007,104(1):193-7第二十一頁，共25頁。腹橫肌平面阻滯支配正中腹壁的神經(jīng)走行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層。經(jīng)Petit三角的腹橫肌平面阻滯能提供T10-L1的感覺阻滯平面，適合于下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可用于上腹部手術(shù)的復(fù)合麻醉或術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且最大程度減少并發(fā)癥。超長效局麻藥腹壁阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛可能會成為腹部手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方式，這符合快速康復(fù)的理念。第二十二頁，共25頁。IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnalg2003;97:62–71國際麻醉研究學(xué)會（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案第二十三頁，共25頁?？偨Y(jié)：ERAS：

眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化術(shù)中措施ClinicalNutrition31(2012)783-800術(shù)后措施術(shù)前措施麻醉切口及術(shù)式體溫控制鼻胃管放置體液管理引流術(shù)前宣