王書(shū)杰貧血診斷與治療130622王書(shū)杰

女性，56歲，乏力2月。查體：貧血貌，鞏膜無(wú)黃染，淺表LN（-）。心、肺（-）。腹軟、無(wú)壓痛，肝臟不大，脾臟左肋下3cm。血常規(guī)：WBC3.8×109/L，N62%、L33%，Hb73g/L，RBC3.08×1012/L，MCV72fl，MCH21pg，Plt295×109/L。診斷思路與治療？第一頁(yè)，共42頁(yè)。紅細(xì)胞的生成第二頁(yè)，共42頁(yè)。男女

RBC(1012/L)4.5~5.54.0~5.0

Hb(g/L)120~165110~150Hct(%)40~5037~48MCV(fl)80~94MCH(pg)26~32MCHC(g/L)310~350Ret.%0.5~1.5

WBC(109/L)4.0~10.0NEU%50~70Lym%20~40

PLT

(109/L)100~350血細(xì)胞正常值第三頁(yè)，共42頁(yè)。關(guān)于血紅蛋白（Hb）水平正常Hb水平受許多因素影響：種族地域性別年齡貧血標(biāo)準(zhǔn)的制訂需考慮上述因素及個(gè)體基礎(chǔ)水平。第四頁(yè)，共42頁(yè)。貧血定義貧血是許多疾病的一種臨床表現(xiàn)。凡循環(huán)血液?jiǎn)挝惑w積中Hb、RBC計(jì)數(shù)和/或HCT低于正常值即稱為貧血，一般以Hb低于正常值95%下限作為貧血的診斷依據(jù)。貧血的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（適用于海平面地區(qū)）：成年男子：Hb<120g/L成年女子（非妊娠）：Hb<110g/L孕婦：Hb<100g/L第五頁(yè)，共42頁(yè)。貧血嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Hb（g/L）極重度<30重度30~60中度60~90輕度>90第六頁(yè)，共42頁(yè)。貧血病因紅細(xì)胞生成減少：營(yíng)養(yǎng)性貧血：IDA、MA（葉酸/維生素B12缺乏）。BM衰竭或抑制：AA、細(xì)胞毒藥物、放射線。腫瘤浸潤(rùn)BM：各種血液和其他惡性腫瘤。ACD：慢性肝、腎和感染性疾病、CTD和內(nèi)分泌疾病。紅細(xì)胞破壞過(guò)多：溶血性貧血（HA）：獲得性：AIHA、PNH、MAHA（如TTP/HUS）。先天或遺傳性：RBC膜或酶異常、珠蛋白合成異常。如HS、HE、G-6-PD缺乏癥、PK缺乏癥、Hb?。êＱ笮载氀顽牋罴?xì)胞貧血）。急性感染、中毒等。機(jī)械性破壞：心瓣膜病變或機(jī)械瓣。失血所致：創(chuàng)傷、手術(shù)后失血，消化道和陰道等部位出血。第七頁(yè)，共42頁(yè)。發(fā)病機(jī)制隨病因不同而異，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、多樣。同一類型貧血可能存在多種發(fā)病機(jī)制：MA：DNA合成障礙、原位溶血AA：干細(xì)胞損傷、微環(huán)境、免疫因素淋巴瘤貧血：骨髓浸潤(rùn)、AIHA第八頁(yè)，共42頁(yè)。貧血的分類1：根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/L)常見(jiàn)疾病小細(xì)胞低色素性貧血<80<26<310IDA、少數(shù)ACDThalassemia單純小細(xì)胞性貧血<80<26310-350HS(MCHC)少數(shù)ACD正細(xì)胞性貧血80-9426~32310-350AA、多數(shù)ACD、HA、急性失血大細(xì)胞性貧血>94>32310-350MA、MDS、AA、HA第九頁(yè)，共42頁(yè)。貧血的分類2：根據(jù)病因（見(jiàn)前）第十頁(yè)，共42頁(yè)。貧血的分類3：根據(jù)骨髓增生情況增生性貧血：IDA、MA、各種HA、失血性貧血多數(shù)MDS、ACD、白血病或腫瘤浸潤(rùn)增生低下性貧血：AA、少數(shù)MDS或AL骨髓抑制：化療、放射線第十一頁(yè)，共42頁(yè)。臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：乏力、怕冷，皮膚、粘膜蒼白，毛發(fā)干枯心血管系統(tǒng)：心悸、氣短、心臟雜音、心臟擴(kuò)大、心絞痛、心衰神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、目眩、耳鳴、注意力不集中、嗜睡、多神經(jīng)炎消化系統(tǒng)：納差、惡心、腹脹、黃疸、便秘等生殖系統(tǒng)：性欲減退、月經(jīng)失調(diào)泌尿系統(tǒng)：輕度蛋白尿、夜尿增多等特殊表現(xiàn)：如IDA、MA、PNH、HS等第十二頁(yè)，共42頁(yè)。貧血的診斷貧血的診斷過(guò)程=鑒別診斷的過(guò)程：確定貧血：是否存在貧血？貧血程度：嚴(yán)重程度？貧血類型：小細(xì)胞？正細(xì)胞？大細(xì)胞？貧血原因（病因診斷）：特殊檢查。第十三頁(yè)，共42頁(yè)。診斷和鑒別診斷方法病史詢問(wèn)體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：針對(duì)性！第十四頁(yè)，共42頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）基本檢查：血Rt：注意Hb、MCV、MCH、MCHC、Ret%血DC：注意RBC形態(tài)大便常規(guī)+OB、尿常規(guī)沉渣、肝腎功能（注意Bil、LDH、Cr）BM穿刺活檢：必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)性貧血：鐵四項(xiàng)葉酸（血清和RBC）、VitB12、內(nèi)因子抗體、抗胃壁細(xì)胞抗體第十五頁(yè)，共42頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查（2）溶血性貧血（繼發(fā)性）：FHbCoombs冷凝集素Ham、糖水、COF、尿Rous，CD55、CD59RBC壽命遺傳性貧血：RBC滲透脆性Hb電泳：必要時(shí)地中海貧血基因鑒定G-6-PD、PK酶等第十六頁(yè)，共42頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查（3）其它檢查（排除性）ANA、ds-DNA，ENA等CMV、EBV、ParvovirusB19等骨髓核素顯像全消造影、內(nèi)窺鏡B超、CT、PET/CT等第十七頁(yè)，共42頁(yè)。常見(jiàn)貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)第十八頁(yè)，共42頁(yè)。正常紅細(xì)胞第十九頁(yè)，共42頁(yè)。小細(xì)胞低色素性貧血（IDA）RBC胞體多明顯變小，RBC淡染或中央蒼白區(qū)擴(kuò)大。BM鐵染色細(xì)胞外鐵消失，內(nèi)鐵減少。第二十頁(yè)，共42頁(yè)。A巨幼細(xì)胞性貧血:A.巨變的中幼紅細(xì)胞B.巨變的中性干狀核細(xì)胞C.中性多分葉核粒細(xì)胞（以上有些改變亦見(jiàn)于MDS、感染、中毒或化療后。）BC第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS)RBC直徑＜6μm，外形圓，厚度增加，中央淡染區(qū)消失而濃染。第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。

AA骨髓像BM活檢：有核細(xì)胞增生低下BM涂片：增生低下，僅有少量淋巴樣細(xì)胞和非造血細(xì)胞團(tuán)（亦稱“再障群”），該細(xì)胞團(tuán)以成纖維細(xì)胞為框架，組織嗜鹼細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)其中。第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。MDS骨髓象A.核畸形的晚幼紅細(xì)胞;B.巨大血小板C.大RBC;D.三葉草狀異常核的晚幼紅細(xì)胞ABCD第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。MDS骨髓象A.Pelger畸形：中性分葉核粒細(xì)胞僅為兩葉，呈“啞鈴”狀或“花生”狀。B.中性粒細(xì)胞胞漿顆粒粗大。C.異常的小巨核細(xì)胞和多核中幼紅細(xì)胞。

D.胞漿顆粒減少的雙核中幼粒細(xì)胞ABCD第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。MDS-RCMD-RS鐵染色：幼紅細(xì)胞胞漿內(nèi)的藍(lán)色顆粒在6粒以上，并圍繞核周排列成半圈以上。第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。破碎RBC見(jiàn)于MAHA（TTP等）、DIC淚滴形RBC見(jiàn)于骨髓纖維化

第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)性貧血的診斷1.缺鐵性貧血：小細(xì)胞低色素貧血：MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<310g/L。SI<60μg/dl，TIBC>350μg/dl，TS<15%。SF<14μg/L。BM鐵染色：細(xì)胞外鐵減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞<15%有明確缺鐵病因，鐵劑治療有效。符合上述1、2、3（或4項(xiàng)），或1、2、5項(xiàng)者可診斷。第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。2.巨幼細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn)：貧血，常伴消化道癥狀、NS癥狀及舌炎表現(xiàn)，如舌痛，舌色紅、表面光滑(牛肉舌)。實(shí)驗(yàn)室檢查：PB：大RBC(MCV>100fl)；PMN分葉過(guò)多，5葉者>5%或6葉者>1%。BM：紅系呈典型巨幼紅細(xì)胞生成(>10%)；粒系及巨核系亦有巨變，PMN分葉過(guò)多，血小板生成障礙。葉酸缺乏：SFA<3ng/ml，紅細(xì)胞內(nèi)FA<100ng/ml。維生素B12缺乏：Vit.B12<150pg/ml。注意查內(nèi)因子抗體和抗胃壁細(xì)胞抗體。第三十頁(yè)，共42頁(yè)。其它貧血的診斷再生障礙性貧血（AA）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（HS）地中海貧血MDS等第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。ACD與IDA的鑒別SIg/dlTIBCg/dlTS%SFg/L骨髓Fe染色細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外ACD-0~++++IDA0~+0第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。血管內(nèi)與血管外溶血鑒別血管內(nèi)溶血血管外溶血病因獲得性多見(jiàn)遺傳性多見(jiàn)貧血+-~+黃疸+-~+脾大-~++Hb尿可有無(wú)FHb+-~+尿Rous試驗(yàn)+-RBC滲透脆性低~高高第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。常見(jiàn)貧血性疾病的治療第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。治療原則病因治療或誘因祛除。支持治療：輸注RBC。對(duì)癥治療：合并癥、并發(fā)癥處理。第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。IDA的治療祛除或治療病因！鐵劑補(bǔ)充治療（Vit.C）：速力菲(琥珀酸亞鐵)：0.1bid或tid；維鐵(復(fù)方緩釋硫酸亞鐵)：1片/d；力蜚能(多糖鐵復(fù)合物)：0.15tid。靜脈鐵劑：必要時(shí)選用。療程：SF30μg/L，一般2個(gè)月。若病因暫時(shí)無(wú)法消除，可小劑量鐵劑維持。第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。MA的治療祛除病因！補(bǔ)充治療：缺什么補(bǔ)什么。葉酸：5~10mgtid。單純Vit.B12缺乏及惡性貧血患者禁用。VitB12：100ugimqd或500ugqw。惡性貧血：終生注射Vit.B12100ug，QM。療程：第三十七頁(yè)，共42頁(yè)。AA的治療司坦唑醇：2mgtid，有效者減量維持治療2年左右。監(jiān)測(cè)肝腎功能。CsA：3~5mg/kg/d，分次口服，監(jiān)測(cè)血藥濃度（150~250μg/L）。有效者1年后減量維持1年。監(jiān)測(cè)肝腎功能。ATG/ALG：劑量與來(lái)源相關(guān)，療程一般5天。用藥前做過(guò)敏試驗(yàn)?？膳cCsA同時(shí)應(yīng)用。Allo-BMT支持對(duì)癥治療：RBC輸注。若SF>1000ug/L應(yīng)祛鐵胺治療。G-CSF、EPO、抗感染等。第三十八頁(yè)，共42頁(yè)。AIHA的治療原發(fā)病治療：積極尋找和治療原發(fā)病。特發(fā)性AIHA：糖皮質(zhì)激素免疫球蛋白（IVIg）IST等：CTX、硫唑嘌呤、CsA、達(dá)那唑?？笴D20單抗（利妥昔單抗）輸血或血漿置換：必要時(shí)。脾切除：溫抗體型AIHA，指征