湘雅醫(yī)院醫(yī)學(xué)生實習(xí)指南

"南方網(wǎng)"記者肖友若、趙炎雄第一頁，共44頁。第二頁，共44頁。責(zé)任程序技巧思維細(xì)節(jié)第三頁，共44頁。醫(yī)學(xué)生實習(xí)指南實習(xí)基礎(chǔ)篇實習(xí)提高篇實習(xí)指南篇第四頁，共44頁。實習(xí)基礎(chǔ)篇第一章實習(xí)素質(zhì)及問題第二章實習(xí)前的準(zhǔn)備第三章醫(yī)療工作任務(wù)第四章實習(xí)經(jīng)驗談第五章接觸病人第六章詢問病史第七章體格檢查第八章病歷書寫第九章申請單的書寫第十章處方的書寫第十一章病史匯報第十二章診斷分析第十三章管理病人方法第十四章危重門診病人第五頁，共44頁。第一章實習(xí)生素質(zhì)及問題一、實習(xí)的目的理論知識與臨床實踐相結(jié)合的過程。實現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變過程。從學(xué)校走入社會，如何做人，如何生存第六頁，共44頁。第一章實習(xí)生素質(zhì)及問題二、實習(xí)醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì)熱愛自己的事業(yè)。愛

愛因斯坦：“熱愛是最好的老師?！碧撔那髮W(xué)的態(tài)度。謙嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)和誠懇、求是的態(tài)度。誠善于學(xué)習(xí)，優(yōu)于總結(jié)。悟勇于吃苦的精神。勤第七頁，共44頁。第一章實習(xí)生素質(zhì)及問題三、實習(xí)醫(yī)生應(yīng)解決的幾個問題㈠、實習(xí)醫(yī)生的雙重身份。學(xué)習(xí)內(nèi)容比學(xué)校的學(xué)習(xí)內(nèi)容要廣泛得多。在學(xué)習(xí)方式上的不同病人眼里的醫(yī)師㈡注意醫(yī)生的必備能力的學(xué)習(xí)。

觀察力與病人的交談能力應(yīng)急能力邏輯思維能力第八頁，共44頁。第二章、實習(xí)前的準(zhǔn)備一、思想準(zhǔn)備應(yīng)樹立搞好實習(xí)的信心端正學(xué)習(xí)態(tài)度。把病人當(dāng)成試驗品或看成是自己學(xué)習(xí)的工具的想法是絕對錯誤的，也是決不允許的！明確實習(xí)目的。對可能面臨的困難要有充分的思想準(zhǔn)備。第九頁，共44頁。第二章、實習(xí)前的準(zhǔn)備二、知識準(zhǔn)備第一、醫(yī)學(xué)知識的準(zhǔn)備。

“書到用時方恨少。”第二、對有關(guān)實習(xí)守則及職責(zé)的學(xué)習(xí)。第三、臨床醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)。第十頁，共44頁。第三章、實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療工作任務(wù)一、在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下，對新入院的病人進(jìn)行詢問病史、查體，24小時內(nèi)寫好完整病歷，急診病人的病歷應(yīng)及時完成。二、以“病房為家”，每天上午、下午、晚上至少各觀察一次自己所經(jīng)管的病人。三、準(zhǔn)時參加病房醫(yī)護(hù)人員的交接班交班前應(yīng)先巡視自己經(jīng)管的病人。查房主動報告自己所經(jīng)管病人的病史、病情變化、體檢以及化驗檢查的結(jié)果。查房后要在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下更改有關(guān)醫(yī)囑，并及時在病歷中記錄上級醫(yī)生的指示。病程記錄原則上每天均應(yīng)認(rèn)真記錄。第十一頁，共44頁。第三章、實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療工作任務(wù)四、在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行各項臨床工作，實習(xí)醫(yī)生無單獨處方權(quán)，所開醫(yī)囑、處方、各種檢查單、會診單、營養(yǎng)單及有關(guān)證明都必須經(jīng)上級醫(yī)生簽字后方能生效。五、在進(jìn)入新病區(qū)及轉(zhuǎn)科前后，做好有關(guān)交接班工作。轉(zhuǎn)科前寫好交班記錄，并向接班者作口頭交班，對重危病人應(yīng)床頭交班。轉(zhuǎn)入新病區(qū)，應(yīng)盡快熟悉經(jīng)管病人情況，一天內(nèi)寫好接班記錄。六、在完成醫(yī)療工作的同時，應(yīng)積極參與護(hù)理工作，學(xué)會如抽血、輸液、灌腸、導(dǎo)尿、插胃管、術(shù)前備皮等具體操作。

第十二頁，共44頁。第三章、實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療工作任務(wù)七、積極參加醫(yī)院、科室病歷分析，病例討論，死亡討論及學(xué)術(shù)報告、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等活動。八、有危重病人入院或所經(jīng)管的病人病情發(fā)生變化時，應(yīng)隨叫隨到，值夜班者，第二天上午查房后方能離開病區(qū)，如有急診、教學(xué)查房或工作需要，應(yīng)先完成任務(wù)后再休息。第十三頁，共44頁。第四章、實習(xí)經(jīng)驗談明確實習(xí)目的以及身份做好“四勤”

“手勤”、“腿勤”、“嘴勤”、“腦勤”“小本子”的妙用“半小時”的意義“信息交流”提問的學(xué)問處理好考研、分配的關(guān)系醫(yī)療環(huán)境的把握學(xué)習(xí)態(tài)度虛心操作技巧學(xué)習(xí)的關(guān)鍵“以病房為家”第十四頁，共44頁。第五章、接觸病人明確接觸病人的目的和重要性向病人學(xué)習(xí)要爭取在病人面前“象一個醫(yī)生的”好印象要盡量給病人一些力所能及的幫助

誠！第十五頁，共44頁。第六章、詢問病史一、問診的一般方法與技巧

㈠、自始至終體現(xiàn)鑒別診斷這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)㈡、以時間順序為主線㈢、恰當(dāng)使用不同類型的提問即一般性提問和具體性提問㈣、避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語㈤、善用過渡性的語言第十六頁，共44頁。第六章、詢問病史二、問診的注意事項㈠、一般項目㈡、主訴

主訴是病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。㈢、現(xiàn)病史

詳細(xì)了解病人從發(fā)病到就診（入院）時疾病發(fā)生、發(fā)展及其變化的全過程?！半[瞞”㈣、過去史、個人史、家族史第十七頁，共44頁。第十八頁，共44頁。第七章、體格檢查

一、如何做好體格檢查㈠、認(rèn)識體征“有眼不識泰山”㈡、掌握好查體的基本方法視、觸、叩、聽、嗅㈢、全面查體㈣、按順序查體

讓病人先取臥位或坐位，進(jìn)行生命體征、和發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)等一般檢查，然后按頭部—頸部—前、側(cè)胸部—后胸部—脊柱—腹部—上肢—下肢—神經(jīng)反射—外生殖器、肛門、直腸這一順序進(jìn)行，按此順序，臥位的病人只需坐一次，坐位的病人只需臥位一次。㈤、?？频捏w檢第十九頁，共44頁。第七章、體格檢查二、查體注意事項取得病人的配合十分重要保持良好的儀表和舉止，取得病人的信任，在查體時應(yīng)處處關(guān)心病人體貼病人，查體的動作努力做到輕柔、準(zhǔn)確，經(jīng)常問問病人感覺，告知結(jié)果對于女病人的檢查應(yīng)有第三者在場查體過程中，應(yīng)做到依次正確地暴露檢查部位寒冷季節(jié)要注意保暖；對惡性疾病或預(yù)后不良的病人應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度

第二十頁，共44頁。第八章、病歷書寫一、病歷書寫的基本要求首先，病歷書寫必須具備三性，即真實性、系統(tǒng)性和完整性。其次，必須按時按質(zhì)完成病歷的書寫。第三，必須符合統(tǒng)一的格式。第四，文筆精練，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡整潔第二十一頁，共44頁。第八章、病歷書寫三、病歷的內(nèi)容及注意事項

一般項目、主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名㈠、一般項目

一般項目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等項目，缺一不可。注意病歷眉篇上的項目及頁底頁碼的填寫。㈡、主訴：指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間①要體現(xiàn)癥狀或體征、部位、時間三要素；②盡量不用診斷或檢驗結(jié)果作為主訴；③主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序連續(xù)書寫；④主訴一般不超過20個字。第二十二頁，共44頁。第八章、病歷書寫㈢、現(xiàn)病史首先，采集準(zhǔn)確詳細(xì)可靠的病史是寫好病歷的基本前提。其次，要明確和熟悉現(xiàn)病史應(yīng)該寫那些內(nèi)容。①起病的日期及形式，可能的病因或誘因；②主要癥狀的系統(tǒng)描述，包括癥狀發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解方式或加重因素等；③病情的發(fā)展及演變；④診療經(jīng)過與效果；⑤與現(xiàn)癥有關(guān)的病史及有意義的陰性病史；⑥飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等。第三，總結(jié)出要寫的疾病或病人病史的特點。第四，以時間順序為主線來描述疾病發(fā)生發(fā)展及診治經(jīng)過，飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫。第五，要充分體現(xiàn)鑒別診斷。第二十三頁，共44頁?，F(xiàn)病史中容易出現(xiàn)的問題①條理不清，病人說什么就記什么，猶如過去的帳房先生記的“流水帳”；②缺乏對臨床癥狀的詳細(xì)和系統(tǒng)的描寫；③缺乏對臨床上的陰性癥狀的描寫，從而顯得鑒別診斷資料不足；④病人的飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等內(nèi)容常常遺忘；⑤醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范。第二十四頁，共44頁。第八章、病歷書寫㈣、過去史、個人史、家族史

㈤、體格檢查第一，項目不能缺少，順序不要顛倒。也就是說，體格檢查檢查的內(nèi)容，無論是大的項目還是具體的內(nèi)容，都不能缺少，而且要按規(guī)定的順序進(jìn)行描寫；第二，要注意充分體現(xiàn)鑒別診斷，也就是說，有關(guān)疾病鑒別的陰性體征不要忘記，應(yīng)該將其寫入相應(yīng)的位置；第三，陽性體征應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確的描寫，而且是越詳細(xì)越好；第四，?？魄闆r要體現(xiàn)?？频奶攸c。

第二十五頁，共44頁。第八章、病歷書寫㈥、實驗室檢查

內(nèi)容包括：到病歷記載時為止的有關(guān)各項輔助檢查的結(jié)果。㈦、摘要

要求用100～300字簡單扼要地綜合歸納病史的要點、陽性體征、重要的陰性體征及有關(guān)的實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果。㈧、初步診斷及簽名

初步診斷寫在病歷紙的右側(cè)，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列。

病因，解剖，功能，并發(fā)癥第二十六頁，共44頁。第八章、病歷書寫四、病歷質(zhì)量自查法㈠、檢查病歷是否按規(guī)定格式要求進(jìn)行書寫，其項目是否齊全，注意是否遺忘大項目。㈡、檢查每一項目內(nèi)的具體內(nèi)容是否充實㈢、檢查診斷依據(jù)充足。㈣、檢查鑒別診斷是否充分。第二十七頁，共44頁。第九章申請單的書寫一般項目、病史、查體、有關(guān)的輔助檢查結(jié)果、臨床診斷、檢查的部位、目的和要求、申請者簽名及申請時間。復(fù)查的病人急癥或病情危重病史、查體及輔助檢查等項目的內(nèi)容，要求圍繞檢查的目的和部位重點地、簡明扼要地描寫。將高度懷疑的診斷也寫上準(zhǔn)確詳細(xì)書寫檢查的部位、目的和要求必要的手續(xù)應(yīng)當(dāng)齊全，教員或上級醫(yī)生簽名第二十八頁，共44頁。第十章處方的書寫1.處方必須以藍(lán)黑墨水用中文或拉丁文書寫（中文和拉丁文不能混用），不得涂改。如必須修改，要在修改處下方簽名。2.處方的有關(guān)項目，如患者姓名、性別、年齡、處方年、月、日，藥品名稱、劑型、劑量、規(guī)格及數(shù)量，用法、簽名必填寫完整。3.藥品及制劑名稱與劑量應(yīng)以新版藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，不得使用化學(xué)元素符號縮寫。4.藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，藥品計量單位符合國家規(guī)定。第二十九頁，共44頁。第十章處方的書寫5.藥品的用法應(yīng)先注明“用法”二字，后寫明肌肉注射、靜脈滴入、內(nèi)服等，外用藥必須注明用藥部位、藥品為粉劑應(yīng)注明藥品與水的配制比例。6.口服藥品和外用藥品、西藥和中藥不得同開一張?zhí)幏?，處方裝的每一藥名須另起一行。7.毒性藥品及麻醉藥品應(yīng)用專用處方。8.普通內(nèi)服藥一般開3日，不超過7日量，醫(yī)療毒性藥物不得超過2日劑量。9.處方必須經(jīng)過帶教醫(yī)生簽名后方可生效。第三十頁，共44頁。第十一章病史匯報方法基本內(nèi)容：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、體格檢查、輔助檢查等內(nèi)容（有所側(cè)重）。交班：新入院的病人應(yīng)重點交待病人主要臨床癥狀和體征及診斷，需要觀察和注意的事項；原病房病人主要交待病情有明顯變化的以及危重的病人，內(nèi)容應(yīng)重點放在病情有何變化及注意事項方面。簡明扼要，突出重點。（英語）上級醫(yī)生查房：常規(guī)查房，重點放在一天來，病人的一般狀況及以前的臨床癥狀、體征有什么變化、有無新的臨床癥狀和體征的出現(xiàn)，病人對治療的反應(yīng)、要求、針對這些情況考慮如何處理等等。大查房或重點查房，要全面地匯報病史的內(nèi)容和入院后的病情變化、治療后的反應(yīng)、目前診斷和治療上存在的問題，以及今后擬行的治療方案等內(nèi)容。第三十一頁，共44頁。第十一章病史匯報方法病例討論：正在住院的診斷不清或治療上存在困難的病人，要求越詳細(xì)越好，給參加討論者提供詳細(xì)的資料，以利對病情的分析，明確診斷的典型的、少見的或疑難的病例，或有一定臨床價值的病例。詳細(xì)地匯報病史外，有些關(guān)鍵性的臨床資料（如特殊體征、病理檢查結(jié)果等等）應(yīng)該暫時免去，等待討論結(jié)束時在公布，這樣可以加強討論的效果。學(xué)術(shù)交流：會診匯報：第三十二頁，共44頁。病史匯報三要素熟悉病人病情是匯報好病史先決條件。要有良好的心態(tài)。勇于暴露自己不足。掌握好匯報病史內(nèi)容的順序。

匯報病史時同學(xué)們可以根據(jù)不同的場合需要重點匯報的內(nèi)容，按病歷順序進(jìn)行匯報。第三十三頁，共44頁。第十二章診斷分析①病史小結(jié)或臨床特點②診斷分析③初步診斷④診療方案

⒈病人有……癥狀、體征及……輔助檢查結(jié)果，類似……疾病的臨床表現(xiàn)，但病人的……臨床表現(xiàn)無法解釋，因此……疾病可能性不大。（肯定之否定，多用于否定某種或某類疾病）⒉病人有……癥狀、體征及……檢查結(jié)果，考慮……疾病的可能性大，但需要作……檢查加以證實。（逆向思維法，多用于疑難病例分析，也是診斷分析中用得最多的方法）⒊病人有……癥狀、體征及……檢查結(jié)果，因此診斷……病成立。（順向思維法，多用于典型病人，直接作出診斷）第三十四頁，共44頁。第十三章管理病人的方法了解熟悉病情制訂診療計劃實施診療計劃

按時完成醫(yī)療文書總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)

第三十五頁，共44頁。第十四章重危、門診危重治療原則第一，挽救生命?！巴炀壬背闪酥委熤械闹饕?。第二，改善病情，防止疾病進(jìn)一步惡化。第三，避免并發(fā)癥。第四、為連續(xù)進(jìn)行治療打下良好的基礎(chǔ)。第三十六頁，共44頁。第十四章重危、門診如何參加臨床搶救工作想方設(shè)法盡快告知上級醫(yī)生；同時認(rèn)真觀察病人的生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、瞳孔等等，必要時給病人吸氧、吸痰，如病人呼吸心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓，盡快建立靜脈通道；主動地匯報病人的有關(guān)病情，特別是有關(guān)生命指征的數(shù)據(jù)，等待指示，幫助做一些力所能及的事情，態(tài)度做好有關(guān)的搶救記錄，如搶救開始的時間，采取的搶救措施，搶救用藥的時間劑量，搶救結(jié)束的時間等等；在整個搶救過程中，應(yīng)該多動腦筋，對于不明白的地方，待搶救結(jié)束后及時地向上級醫(yī)生請教；搶救結(jié)束后，進(jìn)行總結(jié)。第三十七頁，共44頁。實習(xí)醫(yī)師需掌握的內(nèi)科搶救程序呼吸系統(tǒng)：大咯血、呼吸衰竭消化系統(tǒng)：急性上消化道出血泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭循環(huán)系統(tǒng)：心跳驟停與復(fù)蘇、急性肺水腫神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸肌麻痹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染兒科疾病：液體療法、高熱驚厥傳染科疾?。杭毙愿喂δ芩ソ咄饪萍膊。盒菘恕D壓傷婦產(chǎn)科疾?。寒愇蝗焉?、高危妊娠第三十八頁，共44頁。門診病人時間限制要求及時抓住病人的就診的主要原因，有目的地重點問病史和查體，選擇最需要的而且是能夠較快地出結(jié)果的輔助檢查，盡快地作出初步診斷。門診病歷書寫強調(diào)簡明扼要，突出重點。重點應(yīng)該放在主要的臨床癥狀、體征上。處置方式與病房不同。首先確定治療方式，即門診治療或住院治療，對于那些病情較重，診斷不明的病人，辦理入院手續(xù)；而對與病情較輕的病人則進(jìn)行門診治療，簡單、危險性小而且病人容易理解和接受的的治療方法第三十九頁，共44頁。責(zé)任程序技巧思維細(xì)節(jié)第四十頁，共44頁。小結(jié)病人理應(yīng)指望把醫(yī)生培養(yǎng)成為一個專心的傾聽者、仔細(xì)的觀察者、敏銳的交談?wù)吆陀行У闹委熣?，而不再滿足于僅僅治療某些疾病。（愛丁堡宣言）如履薄冰，如臨深淵（張孝騫）愛，謙，勤，誠，悟醫(yī)者父母心

第四十一頁，共44頁。第四十二頁，共44頁。醫(yī)學(xué)實習(xí)生，你做到了這些嗎？