口組病第9章 齲病全面

第九章齲病精選課件健康牙齒精選課件牙齒的組織結構牙體硬組織牙釉質(zhì)牙本質(zhì)牙骨質(zhì)

軟組織牙髓精選課件齲齒是什么樣的？精選課件齲病的結局--牙髓病、根尖周病、甚至是頜骨炎癥，給患者帶來很大的痛苦。精選課件掌握：

1、齲病發(fā)生發(fā)展的過程及結局2、釉質(zhì)齲、牙本質(zhì)齲、和牙骨質(zhì)的病理改變3、菌斑的形成過程以及與齲病發(fā)生的關系。熟悉：三聯(lián)因素學說的具體內(nèi)容。了解：齲病病因其他學說的重要內(nèi)容精選課件一、概述二、齲的發(fā)病機制及病因三、齲的組織病理學改變精選課件

概述精選課件齲?。╠entalcaries）

在以細菌為主的多因素作用下,牙無機物脫礦、有機物分解,導致牙硬組織發(fā)生慢性進行性破壞的一種感染性疾病。（祖國醫(yī)學稱為蛀牙）什么是齲??？精選課件

牙齒硬組織在色（白堊色、黃褐色、黑褐色）、形（缺損成洞）、質(zhì)（疏松軟化）3方面均發(fā)生變化。好發(fā)部位，點隙窩溝、鄰面、牙頸部。臨床特點精選課件咬合面窩溝齲的特點：潛行性破壞精選課件齲病的結局--牙髓病、根尖周病、甚至是頜骨炎癥，給患者帶來很大的痛苦。精選課件釉質(zhì)發(fā)育不全牙頸部楔狀缺損精選課件牙磨耗精選課件發(fā)病情況1、在口腔疾病之中發(fā)病率占首位。2、被WHO列為危害人類健康的疾病之一（心血管病、癌癥）3、2007年衛(wèi)生部對全國開展的第三次口腔健康流行病學調(diào)查的結果表明：年齡患病率5歲年齡組66%12歲年齡組28.9%35～44歲年齡組88.1%65~74歲年齡組98.4%精選課件第一節(jié)齲病的病因和發(fā)病機制1、化學細菌學說2、蛋白溶解學說3、蛋白溶解——螯合學說4、三聯(lián)因素學說精選課件

1、化學細菌學說(1889年，Miller)-酸原學說口腔微生物（細菌）牙面碳水化合物（糖）牙面產(chǎn)酸牙齒無機脫礦有機物崩解齲洞形成意義：提出齲病形成的3個基本要素：即細菌、碳水化合物、牙精選課件1、化學細菌學說1889年由Miller提出：寄生在牙面上的細菌作用于食物中的碳水化合物和糖類，發(fā)酵產(chǎn)酸，酸使得牙齒硬組織脫鈣。這一觀點是否正確？

齲病的發(fā)病機制

Miller首次提出了齲形成的三個基本要素：細菌、碳水化合物、牙齒硬組織。這在齲病病因的研究史上具有重要意義。缺點：存在一定的缺憾，未能指出特異的致齲菌群及其在牙面存在形式。精選課件2、蛋白溶解學說(1944年，Gottlieb)蛋白溶解酶牙齒硬組織中有機成分崩解（釉板、柱鞘、釉叢）口腔微生物（細菌）牙齒硬組織中無機成分脫礦齲洞形成缺點：有學者認為，只有經(jīng)過酸脫礦的牙本質(zhì)才能發(fā)生有機物的分解；還有人認為只有產(chǎn)酸菌才能引起齲病。精選課件2、蛋白溶解學說

1947年由Gottlieb提出：它認為口內(nèi)細菌產(chǎn)生蛋白溶解酶先使釉質(zhì)中釉板等有機物含量豐富的部位溶解破壞，繼而產(chǎn)酸菌進入產(chǎn)酸使無機物溶解，則發(fā)生了齲。但后期很多致齲實驗不支持這一學說。

齲病的發(fā)病機制精選課件蛋白溶解酶牙齒硬組織中有機成分（角蛋白）降解胺基、肽類、氨基酸等產(chǎn)物（具有螯合特性）配位共價鍵（螯合作用）牙齒硬組織中的鈣齲洞形成3、蛋白溶解——螯合學說(1962年Schatz等人)無機物脫礦意義：強調(diào)了有機物和無機物同時受到酶的刺激而被破壞缺點：證據(jù)不足精選課件3、蛋白溶解-螯合學說

1955年由Schatz提出：蛋白酶將有機物分解，同時產(chǎn)生螯合作用的有機酸，枸櫞酸、乳酸等。與牙中的鈣鹽結合形成可溶性的螯合物，導致脫礦，使牙體組織破壞形成齲病。

齲病的發(fā)病機制

但是這一學說最大的不足是，缺乏有力的根據(jù)，引起病變的螯合劑和蛋白酶都有待證實。精選課件4.四聯(lián)因素論宿主與牙齒微生物（細菌）時間齲病食物精選課件4、三聯(lián)因素學說

60年代，三聯(lián)因素學說---細菌、食物、宿主。

70年代，四聯(lián)因素學說---細菌、食物、宿主、時間。

齲病的發(fā)病機制

60年代初，KEYES等在前人研究基礎上加以補充，提出了三聯(lián)因素學說（threeprimaryfactorstheory）。其基本論點是：齲病是由細菌、食物、宿主三個主要因素互相作用產(chǎn)生的。精選課件1、細菌和菌斑——變形鏈球菌、乳酸桿菌等。致齲菌黏附于牙面。2、食物——蔗糖（超強的致齲能力）3、宿主——易感牙（牙的位置、形態(tài)、結構都與齲病有關）4、時間

（時間的力量）齲病的發(fā)病機制精選課件（1）、細菌因素：Ⅰ、無菌動物不產(chǎn)生齲。Ⅱ、給予實驗動物抗菌素可降低患齲率及嚴重程度。Ⅲ、未萌出牙齒不產(chǎn)生齲，但萌出后即可產(chǎn)生齲。Ⅳ、在實驗室內(nèi)，口腔細菌可使牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)脫鈣形成齲樣損害。Ⅴ、從患齲可以找到細菌。精選課件1）致齲菌

變形鏈球菌是最主要的致齲菌ⅰ能將蔗糖合成不溶性的葡聚糖。ⅱ產(chǎn)酸快而強ⅲ能生活在堅硬的牙面上。ⅳ能在菌斑下無氧少氧的環(huán)境中生存。致齲必須符合以下條件：產(chǎn)酸耐酸，粘附牙面，能將小分子的葡萄糖合成大分子的葡聚糖?？谇恢械闹慢x菌主要包括：變形鏈球菌、乳酸桿菌、放線菌精選課件致齲菌產(chǎn)生齲離不開菌斑這一具體環(huán)境

牙菌斑：是一種稠密、不定形、非鈣化的團塊或膜狀細菌團，由細菌和基質(zhì)組成。

細菌致齲菌：變鏈、乳酸及放線菌非致齲菌：棒狀桿菌等

基質(zhì)有機質(zhì)：多糖類蛋白質(zhì)和脂肪無機質(zhì)：鈣磷及少量的氟和鎂光鏡下牙菌斑分為三層：(了解)

內(nèi)層（緊貼牙面層）：結構均勻，無細胞

中間層：柵欄式結構，有很多與牙面垂直的絲狀菌，菌體長而互相平行，其間有不少球菌

表層：由許多球菌、短狀桿菌和食物殘渣構成1）牙菌斑精選課件形成：不溶性細胞外多糖葡糖基轉移酶變形鏈球菌為主促進細菌粘附聚集蔗糖牙面唾液糖蛋白獲得性薄膜1~2h菌落菌斑精選課件牙菌斑的致齲作用：在菌斑內(nèi)的產(chǎn)酸菌分解由食物中擴散至菌斑內(nèi)的糖產(chǎn)生酸，酸滯留在局部，使局部的PH降低，引起釉質(zhì)脫礦，這時大量的礦物離子喪失，無機物溶解，而少量的有機物則被細菌產(chǎn)生的酶分解破壞，導致齲的形成。精選課件（2）、宿主牙齒與牙列腺體分泌唾液全身狀況精選課件牙的形態(tài)：窩溝點隙、鄰面和牙頸部等處易于形成菌斑

1）、牙齒

牙的結構：

鈣化不良者，如蛋白質(zhì)和維生素或礦物鹽（鈣磷）及一些微量元素如氟等缺乏，都可影響牙的結構和鈣化。如牙釉發(fā)育不全。牙齒的排列：牙列擁擠、重疊、錯位，不良修復體等造成食物嵌塞者精選課件

唾液具有機械清潔、潤滑和直接保護緩沖和抑菌等作用，具有抗齲能力，其量與質(zhì)的變化對齲病的發(fā)生過程均有著密切關系。2）、唾液

稀薄量大流速快→沖洗食物殘渣，稀釋口腔中的酸?？诟砂Y、唾液腺分泌功能障礙、頜面部放射治療后、長期使用阿托品類藥物的患者，患齲率均高。精選課件

唾液中的成分（了解）唾液中的某些成分如銨鹽、溶菌酶等，有抑制齲病的作用。銨鹽是堿性對抑酸有關。唾液中的鈣、磷、氟等和釉質(zhì)之間不斷地進行著離子交換，可能有助于增強抗齲力（再礦物化現(xiàn)象）。生物酶類的存在，也和齲病的發(fā)生有關。如腮腺分泌物中含有大量淀粉酶、糖酵解酶，可有助于使糖類發(fā)酵產(chǎn)酸。溶菌酶可非特異性抗菌。唾液的緩沖能力重碳酸鹽：齲病是在牙齒局部PH值下降的情況下開始的。而唾液是具有緩沖能力，能對口腔中的酸性產(chǎn)物進行中和從而產(chǎn)生抗齲作用。唾液的抗體：唾液內(nèi)含有抗體，其中與齲病有重要關系的是分泌型免疫球蛋白A（S－IｇA）無齲或齲牙少者，其唾液S－IｇA多。精選課件3）、全身狀況

營養(yǎng)代謝：恒牙硬組織一部分在胚胎期形成，另一部分在出生后的六、七年之內(nèi)形成。在此期間，如果缺乏礦物鹽、維生素及某些微量元素（如氟）等則牙齒在組織學上和化學上的結構就會受到不良影響，日后對齲病的抵抗能力則會下降。某些系統(tǒng)性疾病的患者：如患結核病、佝僂病或在牙齒發(fā)育期中患有嚴重的高熱疾病的兒童，其患齲率往往較高，甚至可發(fā)生猛性齲。內(nèi)分泌障礙也可影響到齲病的發(fā)生。甲狀腺腫患者患齲率比健康人高。未經(jīng)及時治療的糖尿病患者，則?；佳李i部齲。齲病的發(fā)生與遺傳因素有一定聯(lián)系。精選課件（3）食物食物的成分（含糖、纖維素、和礦物質(zhì)等）、物理性能（硬度、附著性粗糙與精細度、粘附性）及產(chǎn)酸性均與致齲有關。精細、粘附性強的食物比粗糙食物（含纖維素多者）易致齲含糖成份多者易致齲。各種糖類中，蔗糖的致齲力最強。致齲作用與糖的物理性狀、食糖的時間和方式有關。礦物質(zhì)中，一些微量元素具有抗齲作用，特別是氟、噒。精選課件（4）、時間：齲病的發(fā)生是一個相當慢的過程。對大量的兒童進行長期的流行病學觀察發(fā)現(xiàn)，所有牙都非常明顯的顯示相同的周期性患齲病曲線。從菌斑形成到具有致齲力，也需要一定的時間。精選課件第2節(jié)齲病的病理變化

齲病對牙齒破壞大多由表向里逐漸發(fā)展，具病變累及的牙組織為——牙釉質(zhì)齲、牙骨質(zhì)齲、牙本質(zhì)齲此外還有如下分類1、按齲壞的解剖部位分為：

窩溝齲、根面齲、平滑面齲2、根據(jù)齲病的發(fā)展速度： 慢性齲（干性齲）:臨床多見齲損呈黑褐色，質(zhì)地較干硬，病變進展較慢。急性齲（濕性齲）：多見于兒童或青年人。齲損呈淺棕色，質(zhì)地濕軟。病變進展較快。 靜止齲3、按齲壞的程度（組織層次）分為： 淺齲中齲深齲精選課件1.平滑面齲2.窩溝齲

一、釉質(zhì)齲釉質(zhì)齲精選課件釉質(zhì)早期平滑面齲最重要的齲，尤其是未成洞這（早期釉質(zhì)齲?。?，常發(fā)生在鄰面接觸點以下1.揉眼觀：白堊色、灰白色或喝水，暗灰色，如墨浸入。表面粗糙。(一)、平滑面齲精選課件2.光鏡（縱磨片）早期可見病損區(qū)橫紋和生長線明顯色素沉著（金黃色細菌、牙有機物分解產(chǎn)生、食物色素）三角形---頂部最早最活躍，向著EDJ釉質(zhì)早期齲三角形病損精選課件釉質(zhì)早期平滑面齲（偏光顯微鏡）精選課件釉質(zhì)早期齲（光鏡磨片）精選課件釉質(zhì)早期平滑面齲（磨片）ABCDA：透明層

B：暗層

C：病損體部

D：表層

精選課件釉質(zhì)早期平滑面齲（磨片）ABCDA：透明層

（translucentzone)B：暗層

(darkzone)C：病損體部

(bodyofthelesion)D：表層

(surfacezone)透明層暗層病損體部表層病損呈三角形改變，尖向釉牙本質(zhì)界，底向表面:精選課件ABCDA：透明層

B：暗層

C：病損體部

D：表層

光鏡下釉質(zhì)早期齲形成四層改變的原理精選課件釉質(zhì)早期齲（顯微放射攝影）ABA：表層B：病損體部（生長線明顯）精選課件1、透明層●釉質(zhì)齲最初的表現(xiàn)●釉質(zhì)輕度脫礦造成，呈透明狀,釉柱結構消失。鎂和碳酸氫鹽的含量降低?！窦s見50%的病變透明層：釉質(zhì)早期輕度脫礦↓鎂離子和碳酸鹽等礦物質(zhì)喪失↓釉柱周圍出現(xiàn)小孔隙↓與釉質(zhì)羥磷灰石折光指數(shù)(1.62)相近的樹膠(1.52)，充滿小孔↓透光區(qū)精選課件a.釉質(zhì)早期齲病變分四層:1.透明層2.暗層3.病損體部4.表層b.顯微放射攝影：病變呈三角形透射區(qū)精選課件2、暗層●緊接透明層●脫礦、再礦化---產(chǎn)生較小空隙---表現(xiàn)為暗黑色●見于80%~90%的病變暗層：進一步脫鈣及再礦化的結果樹膠無法進入微孔↓微孔內(nèi)充滿空氣(1.0)↓光散射↓暗層精選課件3、病損體部●齲病變的主要部分●嚴重脫礦（釉質(zhì)中脫礦最嚴重的一層）---孔隙較大，封膠可進-----較透明橫紋和生長線明顯●見于所有病變精選課件釉質(zhì)早期平滑面齲（顯微放射攝影）病損體部脫礦最嚴重精選課件4、表層●位于釉質(zhì)齲最表面●相對完整，首先受酸侵蝕的部位，但其脫礦程度反而較其深層的病損體部輕●有學者認為，這是由于釉質(zhì)表面與深層的結構成分不同所致?！衲壳罢J為，再礦化離子可來自表面唾液和菌斑中的礦物質(zhì)，也可由深層病損體部脫礦后釋放出的礦物離子在表層重新沉積。精選課件總結釉質(zhì)齲病變層次及意義透明層：病損最前沿，晶體開始脫礦，孔隙容積1%暗層：脫礦加重，孔隙容積2%～4%，有再礦化病損體部：脫礦最重，孔隙容積5%～25%表層：因再礦化而相對完整，孔隙容積5%精選課件齲病的進程輕度脫礦---白堊色不透明區(qū)，有連續(xù)繼續(xù)發(fā)展---棕色色素沉著周圍擴展---組織崩解，齲洞形成精選課件釉質(zhì)早期齲顯微放射攝影偏光顯微鏡精選課件釉質(zhì)早期齲牙齒表面掃描電鏡精選課件病損區(qū)晶體破壞AABA：周緣晶體破壞B：晶體中央溶解精選課件(2).窩溝齲

咬合面點隙窩溝，是齲病最好發(fā)的部位。同平滑面齲相比有其自身特點(1)形態(tài)：也呈三角形，其層次同平滑面齲但基底部向著釉質(zhì)牙本質(zhì)界，頂部向著窩溝壁，口小底大，與釉柱排列方向一致有關.(2)形成：首先呈環(huán)狀在窩溝兩壁上形成兩個小的平面齲，向深部延伸,擴大后在窩溝底匯合為圓錐（底在釉牙界）；(3)危害最終形成口小底大的潛行性齲。不易查覺，無明顯大的齲洞,但內(nèi)面破壞較大(4)進展●快:窩溝底薄+窩溝齲的病損底寬大-----病變很容易進展到牙本質(zhì)，窩溝齲進展快，程度嚴重。表層病損體部暗層透明層精選課件窩溝齲特點：沿窩溝側壁，向溝窩底部進展形成底朝釉牙本質(zhì)交界，頂向牙表面的三角形病損精選課件窩溝齲（光鏡，磨片）窩溝齲的發(fā)展過程精選課件二、牙本質(zhì)齲dentinecaries多是由釉質(zhì)齲進一步發(fā)展所致，部分也可由牙根部牙骨質(zhì)齲發(fā)展而來。

有其自身特點:⑴無機物的溶解和有機物的酶解。⑵沿牙本質(zhì)小管進展，發(fā)展較快。⑶牙髓牙本質(zhì)為一復合體,在齲到達牙本質(zhì)前，牙髓組織即可出現(xiàn)防御反應；修復性牙本質(zhì)形成。精選課件牙本質(zhì)齲的病理改變病損形態(tài)也呈三角形，頂部朝向髓腔，底部朝向釉牙本質(zhì)界。其改變由病損深部向表層分為四層結構：

透明層脫礦層細菌侵入層壞死崩解層

顯微鏡下觀察病理形態(tài)分(深→淺)●透明層●脫礦層●細菌侵入層●壞死層精選課件牙本質(zhì)齲ABCA：透明層；B：脫礦層；C：細菌侵入層精選課件牙本質(zhì)齲（光鏡，磨片）III：脫礦層；II：透明層；

I：脂肪變性層IIIIII精選課件牙本質(zhì)齲精選課件1.透明層（translucentzone）●為牙本質(zhì)最深層、最早出現(xiàn)的改變●由于牙本質(zhì)小管管腔變窄、管腔中有礦物鹽沉積

表面脫礦層游離的無機鹽離子↓沉積于成牙本質(zhì)細胞突起內(nèi)及周圍↓牙本質(zhì)小管管腔變窄,晶體沉積逐漸增多,小管完全堵塞↓管腔內(nèi)的折射率與周圍間質(zhì)相似↓

透明狀●因其發(fā)生再礦化，也稱硬化層●但顯微硬度分析表明，此層硬度較正常牙本質(zhì)為低，管間、管周牙本質(zhì)有無機鹽溶解現(xiàn)象,說明存在一定程度的脫礦。●只是再礦化大于脫礦精選課件脫礦層、細菌侵入層、壞死崩解層—色素沉著層磨片：牙本質(zhì)齲的形態(tài)透明層（T）精選課件2.脫礦層zoneofdemineralization位于透明層表面，是在細菌未侵入牙本質(zhì)小管之前，酸的擴散所導致的脫礦改變特點：●管內(nèi)基本上無細菌侵入，只是酸的擴散。●管周、管間牙本質(zhì)有脫礦及再礦化的存在，只是前者大于后者。●牙本質(zhì)小管形態(tài)仍然比較完整，膠原纖維基本完好透明層的形成堵塞了小管營養(yǎng)來源，遠端部分成牙本質(zhì)細胞突起變性，小管內(nèi)空虛，由空氣充滿，透射光下觀察牙本質(zhì)磨片，此區(qū)呈暗黑色不透光，稱死區(qū)?！裼捎诿摰V層已脫礦，檢查此層已軟化，在進行臨床窩洞制備時，這些軟化牙本質(zhì)并不需要被去除。

精選課件3.細菌侵入層bacterialinvasion

●位于脫礦層表面?！窦毦秩胙辣举|(zhì)小管內(nèi)甚至進入小管分支?！裨谛」軆?nèi)向下延伸并繁殖

特點：小管壁由于脫礦和蛋白溶解而軟化，局部小管由于細菌繁殖使管壁腫脹變形，光鏡下見藍色。隨脫礦加重、有機基質(zhì)分解，小管相互融合成液化壞死灶，內(nèi)充滿細菌和壞死基質(zhì)殘屑。壞死灶可與小管方向平行，有時使小管呈串珠狀，也可和小管垂直形成橫向裂隙。精選課件牙本質(zhì)齲切片*液化壞死灶（星號）細菌侵入牙本質(zhì)小管壞死灶使小管形成串珠樣改變小管內(nèi)充滿細菌小管相互融合形成大的壞死灶箭頭所指橫向裂隙精選課件切片：牙本質(zhì)齲病變細菌侵入層壞死崩解層精選課件牙本質(zhì)齲切片A：細菌侵入層；B：壞死崩解層AB精選課件4.壞死崩解層zoneofdestruction●位于最最表層，牙本質(zhì)完全崩解破壞，只殘留壞死崩解組織和細菌●光鏡下為無結構樣物質(zhì)

精選課件牙本質(zhì)齲A：細菌侵入層；B：壞死崩解層BA精選課件總結牙本質(zhì)齲病變層次及意義透明層：細胞突變性的基礎上，小管中鈣鹽沉積脫礦層：細菌產(chǎn)物導致脫礦，無菌，無有機物溶解細菌侵入層：有菌，脫礦與有機物溶解并存壞死崩解層：牙本質(zhì)結構完全破壞精選課件牙本質(zhì)齲的發(fā)展●牙髓牙本質(zhì)為一生理性復合體，當牙本質(zhì)齲發(fā)生時，病理性刺激可經(jīng)牙