廣中醫(yī)方劑學瀉下劑

廣中醫(yī)方劑學瀉下劑第1頁/共44頁三、主證與分類里熱積滯證--攻下積滯，蕩滌實熱寒下：承氣類里寒積滯證--攻下積滯，溫中散寒溫下：溫脾湯津虧腸燥便秘證--潤燥緩下潤下：麻子仁丸水飲內(nèi)結(jié)證--攻逐水飲逐水：十棗湯正虛里實積滯證--扶正攻下攻補兼施：黃龍湯第2頁/共44頁四、注意事項若表證未解，里實積滯已成，治應先表后里或表里雙解，不宜單獨應用下法。除潤下劑之外，其余均屬峻烈之劑，故孕婦、產(chǎn)后、月經(jīng)期及年老體弱、病后傷津或亡血者，宜慎用。必要時可先攻后補或攻補兼施以虛實兼顧。瀉下之法，每易傷及胃氣，故應用時須得效即止，慎勿過劑。服瀉下劑得下后，當忌食油膩、生冷等，以顧護胃氣。第3頁/共44頁大承氣湯【主證】陽明腑實證邪熱與燥屎內(nèi)結(jié)成實壅滯氣機，腑氣不通頻轉(zhuǎn)矢氣脘腹痞滿脹痛拒按大便秘結(jié)化熱傷寒邪氣入里

陽明胃腑日哺潮熱神昏譫語手足濈然汗出舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂脈沉實第4頁/共44頁大承氣湯【主證】陽明腑實證

痞——胸脘痞塞不通滿——腹?jié)M脹大燥——腸有燥屎，干結(jié)不下實——腹痛拒按等實證表現(xiàn)【病機】實熱與積滯壅于腸胃，腑氣不通；熱盛津傷【治法】峻下熱結(jié)第5頁/共44頁大承氣湯君：【方解】大黃12g---瀉下熱結(jié)，蕩滌胃腸邪熱積滯臣：芒硝6g---軟堅瀉熱，助大黃瀉下燥結(jié)二藥一苦寒偏于攻下，一咸寒偏于軟堅。相須為用，清瀉熱結(jié)力強，燥、實并治?！獙崱锏?頁/共44頁燥屎內(nèi)結(jié)腑氣不通腸胃積滯不去第7頁/共44頁厚樸24g---行氣消脹消滿

臣：枳實12g---破氣開痞散結(jié)二藥為行氣之猛藥，消滿開痞，助瀉下熱結(jié)

君：【方解】大黃12g---瀉下熱結(jié)，蕩滌胃腸邪熱積滯

臣：芒硝6g---軟堅瀉熱，助大黃瀉下燥結(jié)二藥一苦寒偏于攻下，一咸寒偏于軟堅。相須為用，清瀉熱結(jié)力強，燥、實并治?！獙崱锎蟪袣鉁獫M——痞

君：第8頁/共44頁大承氣湯【方解】大黃芒硝厚樸枳實

瀉下以助行氣，行氣以助瀉下，行氣則胃氣下降，腑氣通，痞滿消；瀉下則燥屎去，大便通而積滯除。二者相伍，互增其力，相得益彰，共奏峻下熱結(jié)之功。【功用】峻下熱結(jié)，行氣除滿瀉下行氣第9頁/共44頁大承氣湯【主證】陽明腑實證“釜底抽薪，急下存陰”熱結(jié)旁流“通因通用”熱厥、痙病、發(fā)狂“異病同治”【用法】先煮厚樸、枳實后下大黃芒硝溶服分溫再服得下，余勿服以藥之為性，生者氣銳而先行，熟者氣純而和緩，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而后枳樸除其痞滿。第10頁/共44頁【名詞術(shù)語解釋】急下存陰：指通過峻瀉通便以祛除實熱邪氣，從而達到保存陰津的一種治法。如大承氣湯。釜底抽薪：指用通導大便以瀉去實熱邪氣的一種治法。好比抽去鍋底下燃燒的柴草以降低鍋內(nèi)的溫度。泛指寒下法，如大承氣湯。通因通用：為反治法之一。指用通利的方藥來治療泄瀉病證的一種治法，如應用大承氣湯治療熱結(jié)旁流證。第11頁/共44頁大承氣湯【運用】辨證要點：大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流而有“燥、實、痞、滿”等證候?，F(xiàn)代應用：腸梗阻、腸麻痹、膽道感染、急性胰腺炎、急性闌尾炎等疾病屬于實熱積滯壅結(jié)者?！九湮橐c】硝黃的配伍瀉下藥與行氣藥的配伍第12頁/共44頁【附方】1.小承氣湯大黃四兩（12g）－－君厚樸二兩（6g）－－佐枳實三枚大者（9g）－－臣功用：輕下熱結(jié)主治：陽明腑實輕證試探用法痢疾初起用法：三物同煮第13頁/共44頁【附方】2.調(diào)胃承氣湯大黃四兩（12g）－－君炙甘草二兩（6g）－－佐使芒硝半升（10g）－－臣功用：緩下熱結(jié)主治：陽明胃腸燥熱熱結(jié)旁流用法：大黃、炙甘草同煮，溶化芒硝；溫頓服之第14頁/共44頁【附方】3.厚樸三物湯厚樸八兩（24g）－－君枳實五枚（12g）－－佐大黃四兩（12g）－－臣功用：行氣除滿止痛主治：實熱內(nèi)結(jié)，氣滯不通。腹部脹痛，大便不通。用法：先煮厚樸、枳實，后下大黃第15頁/共44頁總結(jié)承氣下法的運用⑴瀉熱：以瀉下邪熱為主，攻積導滯為次，用調(diào)胃承氣湯。⑵當下：陽明腑實熱結(jié)俱全，或結(jié)聚嚴重，需瀉熱、攻積導滯，用大承氣湯。⑶急下：陽明腑實邪熾傷陰，或傳變迅速，大承氣湯證主癥即使不全具備，亦應急下。⑷輕下：瀉熱、攻滯力量較輕，用小承氣湯。⑸慎下：雖有邪結(jié)腸胃，但尚不典型，用大承氣湯宜緩，需確診后再用。第16頁/共44頁【類方比較】比較三承氣湯相同點：三方均能清瀉熱結(jié)，用治陽明實熱，積滯內(nèi)結(jié)之證；臨證以大便秘結(jié)，腹痛拒按，苔黃厚，脈實有力等證候為特征。不同點：大承氣湯硝、黃相須為用，且大黃后下，瀉熱攻積力強，功善峻下熱結(jié)，其證痞滿燥實俱重。小承氣湯無芒硝，枳、樸用量減輕，且三物同煎，故其瀉熱攻下之力較遜，功能輕下熱結(jié)；主治陽明熱結(jié)之輕證，以痞、滿、實而燥證不甚為特征。調(diào)胃承氣湯無枳、樸，且大黃炙甘草同煎，芒硝后下并加重用量，使下不傷正，故瀉熱攻下之力較為緩和，功能緩下熱結(jié)；主治陽明燥熱實結(jié)，而痞滿不甚者。第17頁/共44頁大陷胸湯【主證】水熱互結(jié)之結(jié)胸證邪熱＋水飲結(jié)于胸脅腑氣不通心下滿痛，甚則從心下至少腹硬滿劇痛而手不可近大便秘結(jié)邪累陽明津液不得上承日哺小有潮熱舌燥口渴“結(jié)胸三證”：脈沉而緊心下痛按之石硬第18頁/共44頁大陷胸湯【治法】治當開結(jié)通腑，瀉熱逐水

【方解】大黃——瀉熱通便芒硝——軟堅潤燥，助大黃通腹瀉熱甘遂1g——攻逐水飲三藥相伍，使內(nèi)結(jié)水熱從二便分利而去【功用】瀉熱逐水第19頁/共44頁陽明腑實證結(jié)胸證病機邪熱與燥屎互結(jié)于腸胃，腑氣通降失和水熱互結(jié)于胸脅結(jié)聚部位腸胃心下典型癥狀痞滿燥實，明顯日哺潮熱心下硬滿而痛，日哺小有潮熱疼痛特點腹?jié)M硬痛或繞臍痛心下至少腹硬痛，痛不可近主治方劑三承氣大陷胸湯第20頁/共44頁大陷胸湯【類方比較】比較大承氣湯與大陷胸湯【臨床運用】現(xiàn)代用于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、滲出性胸膜炎、流行性出血熱少尿期等屬水熱互結(jié)者第21頁/共44頁溫脾湯卷13·心腹痛門卷15·冷痢門組成附子二兩、干姜三兩、大黃五兩、芒硝二兩、人參二兩、當歸三兩、甘草二兩附子三兩、干姜二兩、大黃四兩、人參二兩、甘草二兩主治寒積便秘，寒性收引，臍下絞痛（寒積重）脾陽不足冷積便秘或久利赤白（久利傷陽，陽虛重）第22頁/共44頁【方解】卷13心腹痛門卷15冷痢門君：干姜三兩－溫中散寒臣：附子二兩－助干姜散寒助陽干姜二兩溫里助陽－附子三兩助附子散寒助陽－大黃五兩攻下積滯大黃四兩大黃與姜、附相配，在大隊辛熱之品作用下，可避大黃寒涼之性，而獨取其攻下積滯之功，共奏溫下寒積之功。君臣第23頁/共44頁卷13心腹痛門卷15冷痢門君：干姜三兩－－溫中散寒臣：附子二兩－－助干姜散寒助陽干姜二兩溫里助陽－－附子三兩助附子散寒助陽－－大黃五兩攻下積滯大黃四兩佐：人參二兩補氣，與附子配伍達溫補陽氣之功人參二兩芒硝二兩助大黃瀉下積滯（未用）當歸三兩①防瀉下傷正，合人參氣血雙補②潤下寒積③養(yǎng)血和肝止痛使：甘草二兩調(diào)和藥性，顧護中氣甘草二兩第24頁/共44頁溫脾湯【運用】辨證要點：以久利赤白或便秘，手足不溫，苔白，脈沉遲臨證加減：腹痛較甚，可加肉桂、厚樸、木香行氣止痛；嘔者，加吳茱萸、砂仁溫胃止嘔；積滯輕者，可減少大黃用量?，F(xiàn)代多用于肝硬化腹水、蛔蟲性腹痛、幽門梗阻屬于中陽虛寒，冷積內(nèi)結(jié)者。第25頁/共44頁麻子仁丸【主證】胃腸燥熱，津液不足之便秘證－－脾約證飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。是脾主為胃行其津液也。胃有燥熱（胃強）脾津不足（脾弱）大便干結(jié)小便頻數(shù)“其脾為約”，津液輸布失調(diào)第26頁/共44頁麻子仁丸【病機】胃腸燥熱，脾約不能布津，腸失濡潤【治法】潤腸瀉熱，行氣通便【方解】火麻仁－－滋脾潤燥，滑腸通便杏仁－－①潤腸通便②利肺氣以助大腸傳導白芍－－養(yǎng)血斂陰，和里緩急小承氣湯－－輕下熱結(jié)蜂蜜－－①潤腸通便②緩和藥力，使下不傷正潤脾燥安脾陰大黃厚樸枳實脾弱胃強第27頁/共44頁麻子仁丸【用法】蜜和為丸；漸加，以知為度【配伍要點】潤腸之麻、杏、芍、蜜與輕下熱結(jié)小承氣配伍，攻潤結(jié)合，以潤為主【運用】注意事項：年老體虛，津虧血少者，不宜常服，孕婦慎用第28頁/共44頁麻子仁丸【運用】報道用麻子仁丸防治肛腸病術(shù)后并發(fā)癥，方法是術(shù)前1天服用，有便秘史者，提前3－5天服用。例報道用麻子仁丸加麥冬、玄參治糖尿病、冠心病、不完性腸梗阻引起的大便難。報道用麻子仁丸加生地、龜甲、杭菊治療高血壓兼腸燥便秘者。第29頁/共44頁五仁丸杏仁桃仁柏子仁郁李仁松子仁質(zhì)潤多脂潤燥通便降肺氣——氣秘活血——血秘養(yǎng)心氣，潤腎燥——虛秘導大腸燥結(jié)——氣秘潤五臟——虛秘蜂蜜－－潤腸通便陳皮－－理氣行滯第30頁/共44頁濟川煎【主證】腎虛精虧之便秘證腎陽虛弱，氣不布津腎虛精虧，腰府失養(yǎng)大便秘結(jié)，小便清長腰膝酸軟【病機】腎虛精虧，腸道失以滋潤【治法】溫腎益精，潤腸通便第31頁/共44頁濟川煎【方解】君：肉蓯蓉30g－－溫腎益精，潤腸通便臣：當歸30g－－①養(yǎng)血以助益精，精血同源

②潤腸通便（懷）牛膝9g－－①補腎；②引藥下行佐：枳殼5g－－下氣寬腸以助通便澤瀉5g－－甘淡泄?jié)嵋灾a腎升麻3g－－升發(fā)清陽之氣與枳殼相伍，一升一降，使氣機調(diào)和與澤瀉相伍，一升清一降濁，有欲降先升之妙第32頁/共44頁濟川煎【功用】溫腎益精，潤腸通便【運用】現(xiàn)代多用于習慣性便秘、老年人便秘屬于腎虛精虧者。可酌加黑芝麻、桃仁、生地、榔片等滋陰潤腸行氣之品第33頁/共44頁十棗湯【主證】1.懸飲證

“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”

咳唾胸脅引痛，心下痞硬上迫于肺咳嗽痰唾，短氣，甚則不得臥犯胃干嘔上擾清陽頭痛目眩苔滑，脈沉弦飲留胸脅阻滯氣機2.水腫腹脹之實證一身悉腫，身半以下為甚，腹脹喘滿，二便不利第34頁/共44頁十棗湯【治法】攻逐水飲甘遂——善行經(jīng)隧絡脈之水——善瀉臟腑之水芫花——善消胸脅伏飲痰癖【方解】大戟佐使：大棗肥者十枚－－①解三藥之毒③防止攻下傷脾④延緩藥力②補脾之虛，及補脾以制水攻逐水飲第35頁/共44頁十棗湯【用法】1、三藥為散，大棗煎湯送服2、凌晨空腹服藥（平旦服）3、從小劑量開始，下少次日加量4、得快利后，糜粥自養(yǎng)【臨床運用】

辨證要點：咳唾胸脅引痛、或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦

注意事項：邪實正虛者慎用、孕婦忌用；近期有消化道出血、或有出血傾向者不宜使用。現(xiàn)代應用：滲出性胸膜炎、肝硬化、慢性腎炎所致之胸水、腹水或全身水腫屬于邪盛而體實者第36頁/共44頁黃龍湯新加黃龍湯

陽明腑實，氣（陰）血不足證大承氣湯－－攻下熱結(jié)調(diào)胃承氣湯－－緩下熱結(jié)

“須知正氣久耗，而大便不下者，陰陽俱憊，尤重陰液消亡，不得再用枳、樸傷氣而耗液，故改調(diào)胃承氣”第37頁/共44頁黃龍湯新加黃龍湯陽明腑實，氣（陰）血不足證大承氣湯－－攻下熱結(jié)調(diào)胃承氣湯－－緩下熱結(jié)人參、當歸－－益氣養(yǎng)血，且防瀉下傷正生地、玄參、麥冬、海參－－大補陰津，增水行舟，以助通便（無）生姜、大棗、甘草－－調(diào)補脾胃桔梗－－宣利肺氣，通腸腑姜汁－－①宣通胃氣，代枳樸之用；②配人參、甘草，調(diào)補脾胃；③宣氣分，配伍當歸，調(diào)和氣血第38頁/共44頁增液承氣湯【主證】陰虧熱結(jié)證陽明溫病，津液受灼素體陰虧，陽明熱結(jié)下之不通，“津液不足，無水舟?！薄局畏ā吭鏊兄鄣?9頁/共44頁【方解】君：玄參30g－－養(yǎng)陰清熱，潤腸通便臣：生地黃25g麥冬25g－－養(yǎng)陰生津——增液湯佐：大黃9g芒硝4.5g－－軟堅潤燥瀉熱通便——調(diào)胃承氣湯（去甘草）“但非重用不為功”第40頁/共44頁1.試述瀉下劑的治證特點及使用注意。2.名詞術(shù)語解釋：瀉下劑、陽明腑實、熱結(jié)旁流、釜底抽薪、急下存陰、通因通用。3.大黃在大承氣湯、黃龍湯、溫脾湯、麻子仁丸中的作用及配伍有何不同？4.大承氣湯、溫脾湯、麻子仁丸均治便秘證，其病機、證候有何不同？5.何謂脾約證？其治證、病機有何特點？6.十棗湯中配伍大棗有何意義？復習思考題第41頁/共44頁

瀉下劑復習提要1.分析下列方劑的組成原則：

大承氣湯