急性上消化道出血的診斷與治療

急性上消化道出血的診療

精選課件

在遇到疑似消化道出血病例時(shí)，要想到6個(gè)方面的問題。

精選課件第一，嘔血還是咯血，是否上消化道出血；第二，病情重不重，有休克嗎？是否還在出血？需否搶救；第三，部位出血精選課件第四，造成出血的原發(fā)病是什么；第五，要做哪些有關(guān)檢查；第六，如何著手治療；精選課件一、如何確定急性上消化道出血

精選課件

臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、發(fā)熱、全身表現(xiàn)

精選課件嘔血：1出血部位多在幽門以上；2幽門以下部位若出血量多，血液返流入胃也可引起嘔血；3嘔血的性質(zhì)主要決定于出血量及其在胃內(nèi)停留的時(shí)間；精選課件4出血量少，且在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，由于胃酸作用吐出物呈咖啡渣樣棕黑色5出血量多則成暗紅色或鮮紅色；6出血量很大時(shí)嘔吐呈噴射樣，為鮮紅色，可造成窒息。精選課件黑便：1出血量在50-100ml以上時(shí)則可出現(xiàn)柏油樣黑便2幽門以下出血常引起黑便3如幽門以上出血量少，血液在胃內(nèi)不引起嘔吐反射，則全部血液流入腸內(nèi)排出4黑便病者可無嘔血，但嘔血病者幾乎全有黑便精選課件5上消化道出血時(shí)，血中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵，大便呈柏油樣黑色，有惡臭6上消化道出血時(shí)，糞便的顏色主要決定于出血的量及其在腸道停留的時(shí)間，其決是出血位置的高低7有的病人因衰竭雖有出血，需相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間才能排出暗紅色大便或黑便精選課件體溫升高：1在中量和大量上消化道出血病例，于24小時(shí)內(nèi)體溫可升高，多在38.5℃以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等，可能是由于血容量減少、貧血、循環(huán)衰竭等因素致使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定2血分解產(chǎn)物的吸收精選課件全身表現(xiàn)：1出血小于400ml，循環(huán)血容量輕度減少，很快被脾儲(chǔ)存的血，以及組織液補(bǔ)充2成人出血量在500ml以上時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀3少數(shù)急性上消化道出血者早期并無嘔血及黑便，表現(xiàn)為軟弱、乏力、蒼白、心悸、脈搏細(xì)快、出冷汗、血壓下降、休克等急性循環(huán)衰竭征象，相當(dāng)時(shí)間后才排出血便精選課件4需排除感染、中毒、過敏、心源性致病因素5確定上消化出血前必須排除口腔、牙齦、鼻咽等部位出精選課件二、評(píng)估出血輕重精選課件急性上消化道出血癥狀輕重與出血量及出血速度有關(guān)，具有下列情況者，提示出血量大或出血速度快精選課件1病人需臥床才不頭暈2心率超過120次/分3收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低25%以上精選課件4每立方毫米血液紅細(xì)胞數(shù)低于200萬-300萬，Hb＜7g5急性大出血、血容量減少時(shí)首先出現(xiàn)臨床表現(xiàn)是心率加快，其次是血壓下降，RBC總數(shù)、Hb量下降較遲，故早期不能根據(jù)后兩者估計(jì)失血的程度精選課件分級(jí)失血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度＜500ml(成人)占總循環(huán)量15%基本正常正常無變化輕度頭暈中度成人減少量800至1000ml占總循量20%下降100次/分7-10g/暈眩、口渴、心煩、少尿重度＞1500ml占總循量30%收縮壓低于10.7kpa＞120次/分＜7g/L心悸、四肢冷、冷汗、少尿無尿、神志恍惚精選課件精選課件精選課件三、確定出血部位精選課件（一）病史（通過病史確定）

1.多年慢性上腹痛或潰瘍病史，提示出血可能來自胃十二指腸。

2.肝炎、黃疸、血吸蟲病、長(zhǎng)期嗜酒病史常提示食道胃底靜脈曲張破裂出血。

3.膽道蛔蟲、膽道結(jié)石、化膿性膽管炎是膽道出血主要原因。

4.潰瘍出血多發(fā)生在潰瘍活動(dòng)期，故出血多見于癥狀發(fā)作和加重時(shí)，且多見于冬春季。精選課件5.右上腹劇烈疼痛后出現(xiàn)嘔血、便血、有利于膽道出血診斷。6.出血之后而上腹痛仍無明顯緩解常見于胃癌，有緩解常為潰瘍。7.門脈高壓、食道、胃底靜脈破裂出血突然發(fā)作，血色新鮮噴涌而出。8.伴有吞咽困難的嘔血，多源于食管癌和食管潰瘍。9.藥物類所致出血常突然發(fā)生，用藥時(shí)間長(zhǎng)劑量大且有相應(yīng)疾病。精選課件（二）體檢（通過體檢確定）

1.是否有肝掌蜘蛛痣是否有腹水，陽性者常提示肝硬化門脈高壓食道胃底靜脈破裂出血。

2.上消出血伴有可觸及大膽囊提示膽道出血或壺腹周圍、十二指腸癌出血。

3.中上腹包塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，常提示胃腫瘤出血。

4.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥出血往往可發(fā)現(xiàn)皮膚及明顯黏膜出血擴(kuò)張。精選課件四、急性上消化道出血的原因精選課件

急性上消化道出血的病人，大都可查出明確出血病灶，但也有少數(shù)雖經(jīng)詳細(xì)檢查仍不能驗(yàn)明出血部位。精選課件根據(jù)資料急性上消化道出血最常見的幾種疾病排列如下：十二指腸球部潰瘍、門脈高壓癥、胃潰瘍、急性胃炎、胃癌。精選課件五、化驗(yàn)檢查精選課件△各項(xiàng)肝功能檢查，包括血氨檢查，異常者要考慮肝致食管胃底靜脈破裂出血?！髂蚺c血漿胃蛋白酶增高，有利于潰瘍病出血診斷。△凝血譜、血小板計(jì)數(shù)、血細(xì)胞檢查有助于出血性疾病所致上消出血診斷。精選課件△血象變化Hb、RBC計(jì)數(shù)有利于出血量估計(jì)

a.大出血后因周圍血管收縮和紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，Hb、RBC、血球壓積可暫無變化

b.不久大量組織液滲出血管內(nèi)，Hb、RBC稀釋而數(shù)值下降，這種補(bǔ)償在出血數(shù)小時(shí)到數(shù)天，平均在出血后32小時(shí)，血紅蛋白可稀釋到最大程度。精選課件c.血細(xì)胞的恢復(fù)依靠細(xì)胞再生，應(yīng)此需要數(shù)星期之久。

d.出血后WBC↑，通常不超過12000e.網(wǎng)織紅細(xì)胞可檢出血后12~72小時(shí)，于周圍血中看到增多，這是骨髓對(duì)大量出血的反應(yīng)，表現(xiàn)為晚幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，在4~5天可達(dá)5~15%。如兩周后仍有增多提示繼續(xù)出血。精選課件△腸道性氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于血液蛋白的消化產(chǎn)物在腸中吸收可引起氮質(zhì)血癥，一次出血后的數(shù)小時(shí)內(nèi)，血中尿素氮即可增加，于24~48小時(shí)內(nèi)達(dá)到最高峰，一般在3~4日內(nèi)降至正常，如無嚴(yán)重脫水、水電解質(zhì)紊亂、腎功能不良，血尿素氮增高時(shí)間超過4天，則表示出血量大或繼續(xù)出血不止。精選課件△腎性氮質(zhì)血癥在失水、電容量下降、休克狀態(tài)下，由于組織缺血缺氧，腎血流量、腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能均降低，因而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，在上消化道出血伴發(fā)氮質(zhì)血癥的病例，如有下列情況，應(yīng)考慮氮質(zhì)血癥主要由于急性腎功能衰竭所引起。精選課件a.休克或休克病史

b.大量嘔血而僅少量黑便

c.高度脫水，足量補(bǔ)液后，仍伴有尿少或無尿

d.在無反復(fù)或持續(xù)出血的情況下氮質(zhì)血癥持續(xù)至96小時(shí)或更長(zhǎng)者

精選課件

六、器械檢查精選課件（一）X線檢查（誤診率10%~50%）△一般均在出血停止后一段時(shí)間才做檢查△右前斜位可發(fā)現(xiàn)球后潰瘍△頸低位或俯臥位腹部加壓，食管吞鋇檢查可發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝（二）床邊超聲檢查對(duì)肝硬化、脾大、門脈高壓所致出血，膽道出血，胃腫瘤均有幫助。精選課件（三）胃鏡檢查是上消出血的主要診斷手段，是診斷胃癌、潰瘍、胃粘膜病變、食管病變、十二指腸病變的主要方法，但在出血量大時(shí)易影響視野妨礙診斷，（四）選擇性動(dòng)脈造影出血量越大，速度越快，診斷越容易，動(dòng)脈出血速率>0.5ml/分才能見到造影劑外溢，有診斷價(jià)值，也有出血?jiǎng)用}栓堵的治療價(jià)值。（五）放射性核素顯像精選課件七、治療精選課件（一）抗休克支持療法

1.建立可靠、通暢輸液通路

2.及時(shí)補(bǔ)充血容量、輸全血

3.糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂，保證一定尿量精選課件（二）止血?jiǎng)┘把芑钚运幬?/p>

1.靜脈用藥V-K1等

2.胃腔內(nèi)用藥（白芨、云南白藥）

3.冰鹽水灌洗（8~16mg去甲腎上腺素溶于100~200mg冰生理鹽水中，注入胃腔內(nèi)）

4.垂體后葉素：20u加入200ml葡萄糖液中20~30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴

5.生長(zhǎng)抑素（善寧、施他寧）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴

6.心得安靜脈點(diǎn)滴

7.胃質(zhì)子泵抑制劑—奧美拉唑40mgbid或tid精選課件（三）內(nèi)鏡下局部止血

1.電凝止血

2.電灼止血

3.激光光凝止血4.微波組織凝固止血法5.熱探頭