抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理

抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理

4/3/2023精選課件主要內(nèi)容治療用藥2現(xiàn)狀1預(yù)防用藥3加強管理44/3/2023精選課件2005年春晚，“千手觀音”撼動參加表演的21位演員都是聾啞人其中18位是在兩歲前后，因發(fā)燒時使用抗菌藥物導(dǎo)致的耳聾現(xiàn)狀4/3/2023精選課件2006年7月24日，青海西寧部分患者使用“欣弗”后，出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌、腎區(qū)疼痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀全國有16省區(qū)共報告欣弗不良反應(yīng)病例93例，死亡11人現(xiàn)狀4/3/2023精選課件克林霉素磷酸酯與葡萄糖的無菌水溶液

至2009年，全國已收到17018例克林霉素不良反應(yīng)病例

報告不良反應(yīng)涉及全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害和泌尿系統(tǒng)

損害等。其中，急性腎功能損害、尿血的問題最突出

占嚴重病例的15.9%，過敏性休克其次，占嚴重病例的

15%現(xiàn)狀4/3/2023精選課件是抗生素生產(chǎn)大國年產(chǎn)抗生素原料約21萬噸，出口3萬噸，其余自用（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)等用）也是抗生素使用大國人均年消費量138克左右（美國僅13克）除醫(yī)學(xué)外，涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應(yīng)用抗菌藥少量應(yīng)用有益，廣泛應(yīng)用帶來的后果不堪設(shè)想！現(xiàn)狀4/3/2023精選課件近五年，我國醫(yī)院中抗菌藥物使用率均保持在67％～82％之間，占藥品用量35%（部分醫(yī)院甚至達50%以上），抗菌藥物的費用占全部藥費的40％左右在使用抗菌藥物人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，約1/2以上并未起到作用現(xiàn)狀4/3/2023精選課件WHO最新統(tǒng)計顯示我國住院患者抗菌藥物使用率為80%以上，高于

30%的國際平均水平我國實際使用率：三級醫(yī)院70%二級醫(yī)院80%一級醫(yī)院90%現(xiàn)狀4/3/2023精選課件由于受到抗菌素和其他現(xiàn)代手段的壓迫耐藥菌株和新的傳染病產(chǎn)生的速度比以前更快了使用率高不合理率高選用起點高耐藥發(fā)生率高用藥時間長細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低現(xiàn)狀4/3/2023精選課件現(xiàn)狀“后抗生素時代”將無藥可用！開發(fā)一種新抗生素一般需10年左右時間一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時間抗生素的研制速度遠趕不上耐藥菌的繁殖速度目前，臨床上很多嚴重感染者死亡多是因為耐藥菌感染，抗生素?zé)o效抗生素4/3/2023精選課件2011年世界衛(wèi)生日主題

抵御耐藥性—今天不采取行動，明天就無藥可用4/3/2023精選課件原因分析政策失當(dāng)和管理不力批準生產(chǎn)抗菌藥品種、品規(guī)過多（約1000個品種、35000個品規(guī)）例：甲硝唑有279個商品名，1821個批準文號等教育和培訓(xùn)不夠經(jīng)驗局限，知識陳舊，經(jīng)驗治療成了隨意治療和混亂治療不良醫(yī)療環(huán)境和輿論導(dǎo)致部分醫(yī)生加大用藥保險系數(shù)以避免醫(yī)療糾紛抗菌藥物過度使用和濫用4/3/2023精選課件原因分析醫(yī)生行為的慣性

碳青霉烯類：不僅用于危重感染者，有的門診也在用、基層也用、輕微感染者用，耐藥細菌迅速上升診斷的不確定性抗感染治療不規(guī)范，表現(xiàn)為盲目的試探和頻繁的更換臨床微生物學(xué)不受重視很多基層醫(yī)院幾乎沒開展農(nóng)牧養(yǎng)殖飼料中喹諾酮類藥物的投放和濫用4/3/2023精選課件抗菌藥物耐藥的基本規(guī)律只要足夠時間和應(yīng)用足夠多都會出現(xiàn)耐藥耐藥呈進行性--低水平、中水平到高水平耐一種抗菌藥物的細菌容易對其它藥物耐藥一旦出現(xiàn)耐藥，則下降和消失很慢4/3/2023精選課件有關(guān)政策2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2008年《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（48號文）2009年《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號文）2010年《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》（111號文）2011年《醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]28號）《衛(wèi)生部關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]30號）4/3/2023精選課件有關(guān)政策《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（56號文）

《2012年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(32號文)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部84號令）2011.5.6衛(wèi)生部召開“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動視頻會議”。會議強調(diào)：加強管理和合理使用！4/3/2023精選課件合理使用的原則應(yīng)有效地控制感染，爭取最佳療效預(yù)防和減少抗菌藥物的不良反應(yīng)注意合適的劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株密切注意藥物對人體內(nèi)正常菌群的影響根據(jù)微生物的藥敏試驗，調(diào)整經(jīng)驗用藥，選擇有針對性的藥物，確定給藥途徑4/3/2023精選課件抗菌藥物的作用機制抑制DNA合成（喹諾酮類）4/3/2023精選課件抗菌治療的基本原則診斷為細菌感染者，若有指征可用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)結(jié)果選用有效抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點選擇用藥4/3/2023精選課件選擇有效藥物

所選藥物抗菌譜與所感染的細菌相適應(yīng)考慮細菌對藥物的耐藥性考慮藥物的吸收與分布特點應(yīng)用方法合理

根據(jù)藥動學(xué)性質(zhì)確定給藥方案防止不良反應(yīng)

不適當(dāng)?shù)卦龃髣┝炕蚪o藥次數(shù)、不合理的給藥方法不適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥、過敏反應(yīng)避免耐藥性的發(fā)生治療用藥合理性原則4/3/2023精選課件

青霉素對葡萄球菌以外的G+球菌和奈瑟菌屬感染應(yīng)為首選藥苯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致各種感染以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對G+菌效果不如青霉素，但對流感桿菌、腸球菌及部分腸桿菌有抗菌作用1.青霉素類4/3/2023精選課件對耐青霉素葡萄球菌、其它G+菌、大腸桿菌傷寒桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌等有交叉抗菌活力G-菌對本代較易耐藥頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等口服品種適用于各種輕-中度感染注射用藥血藥濃度較高，對敏感菌重度感染有效2.頭孢菌素類--第一代頭孢菌素4/3/2023精選課件

對G+菌的活性與一代頭孢比較相近或稍差，而對G–菌的活性作用則增強，但對部分腸桿菌耐藥用于G+和G–菌敏感的各種感染常用品種：

頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢替安等前兩者的片劑是口服代表品種2.頭孢菌素類--第二代頭孢菌素4/3/2023精選課件對?-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛對G+菌的活性普遍低于第一代，對G-菌的活性較第二代更為優(yōu)越注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達到有效血藥濃度對肝/腎毒性較低為其特點，適用于：嚴重G–及敏感G+菌感染、病因不明感染的經(jīng)驗治療、以及院內(nèi)感染常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶

2.頭孢菌素類--第三代頭孢菌素4/3/2023精選課件同三代比較，對?-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進一步擴大頭孢匹美用于G+/-菌感染，如金葡菌、鏈球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌及流感嗜血桿菌引起的肺炎、菌血癥及敗血癥頭孢匹羅用于耐藥的金葡菌、銅綠假單孢菌、腸桿菌檸檬酸菌感染2.頭孢菌素類--第四代頭孢菌素4/3/2023精選課件有克拉維酸、舒巴坦、三（他）唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最強阿莫西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦，以上產(chǎn)品適用于產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等感染哌拉西林-三唑巴坦還適用于銅綠假單孢菌引起的嚴重感染3.?-內(nèi)酰胺酶抑制劑4/3/2023精選課件抗菌譜極廣，對G-菌、G+需氧菌和厭氧菌有強大活性，對?-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定代表品種為亞安培南、美羅培南適應(yīng)證：各種細菌所致嚴重感染病因不明的感染院內(nèi)感染免疫缺陷感染者4.碳青霉烯類4/3/2023精選課件第一代：奈啶酸僅對G-菌有效，吸收差，不良反應(yīng)多第二代：吡哌酸對G-桿菌有效可用于尿路感染第三代：氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星培氟沙星等，對G-/+菌、銅綠假單孢菌均有效體內(nèi)分布廣、半衰期長、反應(yīng)輕、耐藥率低可用于各種感染第四代：莫西沙星、加替沙星、司帕沙星，對G-/+菌及需氧/厭氧菌、支/衣原體作用強，能安全、有效治療各種感染5.喹諾酮類4/3/2023精選課件特點：新大環(huán)內(nèi)酯對胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、半衰期長羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，抗菌譜相對較寬對葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、支原體、衣原體非結(jié)核分支桿菌均有效不良反應(yīng)輕而少、組織濃度高、分布廣阿奇霉素在前列腺的濃度是血的10倍是治療呼吸道感染如社區(qū)獲得性肺炎、尿路感染的常用藥6.大環(huán)內(nèi)酯類4/3/2023精選課件根據(jù)PK/PD制定給藥方案口服吸收率在80-90%的抗菌素

-阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、氯霉素、克林霉素氟喹酮半合成四環(huán)素、甲硝唑、復(fù)方新諾明等-均可口服給藥容易穿透血-腦屏障的藥物

-磺胺、青霉素類、頭孢孟多、頭孢呋辛、氨曲南、林可霉素、萬古霉素、氯霉素、氟康唑、甲硝唑、氟喹酮等-均可用于CNS感染4/3/2023精選課件“屏障”穿透力或組織“親和力”

-對血-肺/血-支氣管屏障的穿透力:以大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、TMP甲硝唑和利福平最強；次為氨基糖苷類、半合成四環(huán)素類和萬古霉素，在肺部感染治療中這些藥物具有相當(dāng)?shù)匚??-內(nèi)酰胺類如青霉素、頭孢菌素類在痰液及支氣管分泌物中的濃度僅為血液的1%-10%，但因其用量可較大，炎癥時滲入的藥物濃度明顯升高，亦可達有效水平，而常被用于肺部感染-喹諾酮類在肺組織中的濃度可達血的3-4倍，對導(dǎo)致肺部感染的大多數(shù)致病菌有強大抗菌作用，為肺部感染，特別是醫(yī)院內(nèi)G-桿菌感染的重要治療藥物根據(jù)PK/PD制定給藥方案4/3/2023精選課件在其他組織、器官代謝特點

-骨內(nèi)濃度高的有：氯霉素、林可霉素、頭孢孟多

-肝及膽汁中濃度高的有：哌拉西林、頭孢曲松、頭孢哌酮頭孢唑肟、大環(huán)內(nèi)脂類

-泌尿生殖道濃度高的有：頭孢匹氨、哌拉西林、頭孢氨芐頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢孟多、頭孢噻肟頭孢曲松、亞胺培南西司他丁鈉、氨曲南、氨基糖苷類萬古霉素、氟康唑等根據(jù)PK/PD制定給藥方案4/3/2023精選課件抗菌素在體內(nèi)的有效治療濃度應(yīng)是MIC的2-4倍具體用藥主張及時、足量、適當(dāng)療程半衰期（t?）:通常每3-4個t1/2給藥一次-短半衰期藥:青霉素類、大多數(shù)頭孢類僅1-2h一日量應(yīng)分次給藥，且不宜溶于500ml以上點滴（不能迅速達到有效血藥濃度；會降解；代謝產(chǎn)物致過敏反應(yīng)）-長半衰期藥:頭孢曲松為6-8h、羅紅霉素11.9h、阿奇霉素41h培氟沙星7.5-11h、洛美沙星6.81-7.95h、氟羅沙星10h等均可采用qd或bid根據(jù)PK/PD制定給藥方案4/3/2023精選課件指體內(nèi)藥濃度已低于最小抑菌濃度（MIC)仍能在一定時間里繼續(xù)發(fā)揮抑菌作用如:氨基糖苷類PAE為4-8h

大環(huán)內(nèi)酯類PAE為3-3.5hPAE為延長給藥時間，減少給藥次數(shù)，提供了依據(jù)，如氨基糖苷類由bid改為qd后療效和副作用均無差異抗生素后續(xù)作用（后效應(yīng),PAE）4/3/2023精選課件聯(lián)合應(yīng)用抗菌素聯(lián)合應(yīng)用必須要有明顯指征：嚴重感染混合感染病因未明的感染特殊部位感染等方法:防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)4/3/2023精選課件預(yù)防用藥內(nèi)科、兒科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用1外科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用24/3/2023精選課件內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥指征4/3/2023精選課件內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥指征4/3/2023精選課件內(nèi)科、兒科不宜常規(guī)預(yù)防性用藥情況4/3/2023精選課件外科預(yù)防用藥目的

預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染2

術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染3

預(yù)防手術(shù)后切口感染14/3/2023精選課件手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(一)手術(shù)野為人體無菌部位，未進入炎癥區(qū)未進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)）。大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者

原則上不預(yù)防使用抗菌藥物I類手術(shù)（清潔切口）4/3/2023精選課件

I類手術(shù)需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件

手術(shù)范圍大出血多手術(shù)時間長手術(shù)涉及重要臟器有異物植入高齡（年齡?70）糖尿病惡性腫瘤免疫缺陷者營養(yǎng)不良者4/3/2023精選課件外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(二)需要預(yù)防使用抗菌藥物II類手術(shù)（清潔-污染切口）口咽部手術(shù)胃腸道手術(shù)膽道手術(shù)陰道手術(shù)開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)4/3/2023精選課件新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三)需要預(yù)防使用抗菌藥物III類手術(shù)（污染切口）4/3/2023精選課件手術(shù)預(yù)防用藥--藥物選擇青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴重，不主張預(yù)防用藥頭孢類抗菌藥物為首選，不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥氨基糖苷類有耳、腎毒性，不主張預(yù)防用藥喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素碳青酶烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥4/3/2023精選課件

手術(shù)預(yù)防用藥--給藥時機

預(yù)防用藥時機極為關(guān)鍵，過早給藥無益術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥保證在發(fā)生污染前血清及組織中已達到有效濃度應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥4/3/2023精選課件ClassenDCThetimingofprophylacticadministrationofantibiotcsandtheriskofsurgicalwoundinfection［J］.NEnglJMed,1992,326:281

手術(shù)預(yù)防用藥--給藥時機

4/3/2023精選課件手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中可給予第二劑失血量大于1500mL，術(shù)中給予第二劑剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥應(yīng)在結(jié)直腸手術(shù)前1天給藥行腸道準備

手術(shù)預(yù)防用藥--給藥時機

4/3/2023精選課件

手術(shù)預(yù)防用藥--給藥途徑

以靜脈給藥為主，30min，不宜大瓶慢滴不提倡肌注、口服給藥-個體吸收差異性-影響藥物吸收的因素多不提倡聯(lián)合用藥4/3/2023精選課件

手術(shù)預(yù)防用藥--用藥時間

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂

4/3/2023精選課件

抗菌藥物管理工作組

二級以上醫(yī)院：設(shè)立抗菌藥物管理工作組，工作組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床、護理、院感、微生物檢驗等部門負責(zé)人和高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人是抗菌藥物管理第一責(zé)任人工作組職責(zé)：1.制定本機構(gòu)管理制度，并監(jiān)督實施2.制定抗菌藥物處方集和供應(yīng)目錄；推動臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)文件的制定與實施3.對臨床應(yīng)用和耐藥監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布，提出干預(yù)和改進措施4.對醫(yī)務(wù)人員進行教育培訓(xùn)，向公眾宣傳合理使用抗菌藥物知識加強管理--組織機構(gòu)管理4/3/2023精選課件加強管理--品種遴選及分級管理