呼吸衰竭病例分析

病例分析

病例患者男71歲主訴：家屬訴呼吸困難3小時(shí)現(xiàn)病史：家屬訴呼吸困難3小時(shí)，心跳快，神志恍惚，患者臥床4個(gè)月既往史：老年癡呆消化道出血查體：BP：95/67mmHg，P：114bpm，SPO2：82%，體溫36.6度，神志恍惚，問話不答，查體欠合作，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律不齊，無雜音，腹軟，未觸及包塊，雙下肢無浮腫。陽性檢查：血常規(guī) WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.7 高 3.9--9.7 10^9/L ...... NEUT% 中性粒細(xì)胞百分比 90.2 高 43.2--71.5 % ......大家初步判斷：這個(gè)患者有可能是什么系統(tǒng)的病？是呼吸系統(tǒng)疾?。?！緊急檢查：動脈血?dú)夥治鲈俅闻袛啵汉粑ソ撸?！血?dú)夥治鲋R：PH值：7.35—7.45PaCO2是反映呼吸性酸堿平衡的指標(biāo)?？梢苑从撤闻軨O2的壓力。正常值：35-45mmHg.PCO2＞50mmHg是診斷呼吸衰竭的重要標(biāo)志之一。判斷有否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)PaCO2＞6.67KPa（50mmHg)：呼吸性酸中毒PaCO2＜4.67KPa（35mmHg)：呼吸性堿中毒，判斷有否有代謝性酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：PaCO2↓，可減至10mmHg代謝性堿中毒：PaCO2↑，可升至55mmHg。PaO2為反映機(jī)體氧合狀態(tài)的重要指標(biāo)，對于缺氧的診斷和程度的判斷有重要意義動脈血氧分壓正常值（80～100mmHg)結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類型和程度：PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg：Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭血氧飽合度：是血液中，被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比，即血液中血氧的濃度，是呼吸循環(huán)系統(tǒng)重要的生理參數(shù)。正常值：95%-98%碳酸氫根（HCO3—）實(shí)際碳酸氫根AB：22—27mmol/L呼吸性酸中毒：HCO3—↑，AB＞SB呼吸性堿中毒：HCO3—↓，AB＜SB代謝性酸中毒：HCO3—↓，AB=SB＜正常值代謝性堿中毒：HCO3—↑，AB=SB＞正常值可以判斷：Ⅰ型呼吸衰竭如何診斷的？診斷要點(diǎn)：1.原發(fā)病的癥狀與體征；2.缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)：(1)呼吸功能紊亂：呼吸困難和呼吸頻率增快往往是臨床上最早出現(xiàn)的重要癥狀。但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困難。(2)發(fā)紺：發(fā)紺是一項(xiàng)可靠的低氧血癥的體征，但不夠敏感。(3)神經(jīng)精神癥狀：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加劇時(shí)，低氧血癥和二氧化碳潴留發(fā)生迅速，可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀，稱為肺性腦病。(4)心血管功能障礙：嚴(yán)重者可引起心悸、球結(jié)膜充血水腫、心律紊亂、右心衰竭等。(5)消化系統(tǒng)癥狀：潰瘍病、上消化道出血、肝功能異常等。(6)腎臟并發(fā)癥：腎功能不全。(7)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。3.動脈血?dú)夥治?。呼吸衰竭?.定義：(1)臨床定義：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙→缺氧（或伴有二氧化碳潴留）→生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征；(2)病理生理學(xué)定義：在海平面靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2＜60mmHg（8kPa）或伴有PaCO2＞50mmHg（6.6kPa）。2.分類：(1)按發(fā)病的急緩：分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，后者又分為代償性和失代償性呼吸衰竭。(2)按病變部位：分為中樞性、周圍性和內(nèi)呼吸性（如CO中毒）呼吸衰竭三類。(3)按動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：分為I型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2正常）、II型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。(4)按病情嚴(yán)重程度：分為輕度、中度和重度呼吸衰竭。

表1呼吸衰竭嚴(yán)重程度的分級主要指標(biāo) 輕度 中度重度SaO2(%)＞85

75～85 ＜75PaO2(mmHg)50～60

40～50 ＜40PaCO2(mmHg)50～70

70～90 ＞90紫紺 有 有 明顯神志 清嗜睡、譫妄 昏迷3.病因：常見的五類病因如下。(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(2)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)致呼吸肌疾病；(3)胸廓疾?。?4)呼吸道疾?。?5)肺血管病變。治療1.原則：保持氣道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，維持生命，為基礎(chǔ)病和誘因的治療贏得時(shí)間。（一）通暢氣道，增加通氣量

1.支氣管擴(kuò)張劑

2.呼吸道的濕化和霧化治療

3.機(jī)械通氣治療（二）抗感染治療：選擇有效的抗感染藥物。（三）氧氣治療。（四）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療。（五）呼吸中樞興奮劑：肺性腦病患者無機(jī)械通氣條件時(shí)，可酌情使用。（六）防治消化道出血。（七）營養(yǎng)支持。護(hù)理：重點(diǎn)就是保持呼吸道通暢。1.絕對臥床休息，呼吸衰竭一般采用坐位或半坐位?；杳曰颊呷?cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以免咽喉分泌物堵塞氣管。2.呼吸監(jiān)護(hù)：（1）保持呼吸道通暢。常用氧療方法：雙側(cè)鼻導(dǎo)管，簡易面罩，氣管內(nèi)吸氧，有創(chuàng)通氣，無創(chuàng)通氣。清除氣道分泌物，稀釋痰液。（2）合理氧療。吸氧是治療呼吸衰竭必須的措施。對于Ⅰ型呼吸衰竭，可吸入較高濃度的氧（大于35%），使提高到PaO260mmHg或在SaO290%以上。對于Ⅱ型呼吸衰竭，則應(yīng)持續(xù)低濃度吸氧（小于35%），因慢性呼吸衰竭時(shí)，由于潴留，其呼吸中樞化學(xué)感受器對二氧化碳反應(yīng)性差，呼吸的維持主要靠低氧血癥對頸動脈體，主動脈體化學(xué)感受器的驅(qū)動作用。此時(shí)若吸入高濃度的氧，導(dǎo)致PaO2迅速上升，使外周化學(xué)感受器喪失低氧血癥的刺激，解除了低氧性呼吸驅(qū)動，從而抑制呼吸中樞，致使患者的呼吸變淺變慢，PaCO2隨之上升，嚴(yán)重時(shí)可陷入麻醉狀態(tài)。（3）應(yīng)用呼吸興奮劑的觀察。（4）呼吸機(jī)的使用。（5）嚴(yán)密觀察病情。

3.嚴(yán)密觀察病情：（1）神志，瞳孔的變化。（2）血壓，心律，呼吸和血氧飽合度變化。（3）觀察有無咖啡色胃液，柏油樣大便。（4）水腫，尿量。4.應(yīng)用呼吸中樞興奮劑的觀察：1)應(yīng)用興奮劑的先決條件是氣道通暢，否則肺泡通氣量得到增加，反而增加呼吸功和耗氣量。2)靜脈滴注可拉明等呼吸興奮劑時(shí)，要注意滴注速度，不可過快，如患者出現(xiàn)心率加快，惡心，嘔吐，抽搐，應(yīng)立即減量或停藥。5.有創(chuàng)通氣的護(hù)理：（1）人工氣道的固定。（2）加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理：呼吸機(jī)加濕和氣道持續(xù)濕化（3）氣道內(nèi)分泌物的吸引：吸痰_注意手法無菌操作、時(shí)間、吸引負(fù)壓。吸痰注意事項(xiàng)如下圖：首先檢查用品的完整性，是否在有效期內(nèi)：連接：將管反折，調(diào)負(fù)壓：調(diào)負(fù)壓：40.0~53.3KPa戴吸痰包內(nèi)手套手法：將吸痰包內(nèi)避污紙鋪于患者胸前：手法輕柔,向外捻轉(zhuǎn)提拉注意：吸痰前一定給予純氧，以免造成低氧血癥純氧必要時(shí)對清醒患者作告知以取得配合：（4）預(yù)防感染及受傷：妥善固定；套囊充氣恰當(dāng)；定時(shí)翻身扣背；做好口腔護(hù)理（5）維持水電解質(zhì)平衡、改善營養(yǎng)狀態(tài)6.無創(chuàng)通氣的護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑執(zhí)行，一般在飯后2小時(shí)以上進(jìn)行。（2）選擇呼吸機(jī)的無創(chuàng)模式，了解其工作原理及工作方式（3）選擇合適的面罩，合適的型號，頭帶固定，墊圈充氣至沒有漏氣。鼻梁上墊凡士林紗布。（4）嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測呼吸機(jī)性能。（5）持續(xù)氣道濕化，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物。謝謝附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機(jī)理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧ＥR床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時(shí)后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點(diǎn)是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時(shí)稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強(qiáng)心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時(shí)間過長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時(shí)要經(jīng)常更換注射部位，以保護(hù)靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時(shí)必須排盡空氣，如需加壓輸液時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時(shí)可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)肺動脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時(shí)，應(yīng)在病人呼氣時(shí)或囑病人屏氣時(shí)進(jìn)行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時(shí)的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時(shí)快速補(bǔ)液同時(shí)靜注654-2針10mg。由于輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但如果輸液反應(yīng)并血壓急速下降時(shí)用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運(yùn)動社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時(shí)間過長或多次反復(fù)發(fā)作可使腦細(xì)胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時(shí)及時(shí)恰當(dāng)?shù)木戎魏妥o(hù)理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復(fù)雜型兩種。簡單型

特點(diǎn)：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學(xué)后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達(dá)到38.5℃至39.5℃時(shí)。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強(qiáng)直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時(shí)內(nèi)無復(fù)發(fā)，發(fā)作后意識恢復(fù)正?？?。5、腦電圖：體溫恢復(fù)正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預(yù)后良好，對智力、學(xué)習(xí)、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會再發(fā)生高熱驚厥。急救及護(hù)理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領(lǐng)，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側(cè)（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時(shí)用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時(shí)給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導(dǎo)致組織缺氧。腦組織缺氧時(shí)，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時(shí)間的長短，對驚厥性腦損傷的發(fā)生及預(yù)后均有一定影響，故應(yīng)及時(shí)給予氧氣吸入，并適當(dāng)提高氧流量，以迅速改善組織缺氧的情況。急救及護(hù)理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟(jì)有效的止痙方法。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位兩三分鐘，并保持周圍環(huán)境的安靜，盡量少搬動患兒，減少不必要的刺激。（2）藥物止痙要選用方便、作用快、毒性小的止痙藥物，劑量要給足，使患兒在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到減輕或停止驚厥的目的，必要時(shí)可聯(lián)合使用兩種藥物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、