4-1鎮(zhèn)靜催眠、中樞興奮藥

第四章中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥

第一節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥

第七節(jié)中樞興奮藥

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握地西泮的作用、用途、及主要不良反應(yīng)。列表比較安定、苯巴比妥在鎮(zhèn)靜催眠方面的不同。說出水合氯醛的作用特點。結(jié)合實際歸納對失眠患者的護理方法。敘述咖啡因的作用、用途、不良反應(yīng)。掌握尼可剎米、洛貝林的作用特點、應(yīng)用。說出中樞興奮藥的應(yīng)用原則及藥物過量時的應(yīng)急處理方法。睡眠的作用

人生在世，從生到死，其實只處于兩種生理狀態(tài)：清醒與睡眠。只有清醒才能學(xué)習(xí)、工作、運動、生活娛樂，也只有充分睡眠才能保證高度的清醒。人每天都要睡眠，晚上睡不好，第二天就會無精打采、疲乏無力、精力不夠集中。若為學(xué)生，則直接影響學(xué)習(xí)效率；若為工作人員，則直接影響工作效率，可見睡眠對于人類來說是多么重要。世界睡眠日2001年，國際精神衛(wèi)生和神經(jīng)科學(xué)基金會共同發(fā)起了全球睡眠和健康計劃，舉辦了一項全球性的活動--“世界睡眠日”，并將它定在每年的3月21日。2003年3月21日，中國睡眠研究會宣布把“世界睡眠日”引入中國。第一節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥概念:是指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有選擇性抑制,能夠引起鎮(zhèn)靜催眠的藥物。鎮(zhèn)靜藥(sedatives):催眠藥(hypnotics):

能緩和激動,消除躁動,恢復(fù)安靜情緒的藥物能促進和維持近似生理睡眠的藥物.失眠的類型①難入睡②難熟睡③易醒④早醒

生理性睡眠：快動眼睡眠(REM)非快動眼睡眠(NREM)（rapideyemovementsleep)(nonrapideyemovementsleep)ⅠⅡⅢⅣ

淺睡眠

深睡眠眼動活躍大腦皮層高度抑制多夢消耗物質(zhì)補充呼吸快，HR快生長激素達高峰骨骼肌松弛軀體生長發(fā)育智力、記憶、軀體休息入睡：SWS（80分～120分）→FWS（20分～30分）→SWS，成人一夜交替4～6次。失眠治療原則:1.努力尋找病因,對因治療.尤其要注重心理護理.2.非藥物治療.食療,環(huán)境因素,個人衛(wèi)生療法.體育健身.4.應(yīng)用催眠藥推薦使用最低有效量,最短使用時期.3.藥物治療適應(yīng)證:健康人暫時性失眠;老年人間斷性失眠.鎮(zhèn)靜催眠藥連服產(chǎn)生耐受性,習(xí)慣性,成癮性,成癮者停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀.耐受性:

鎮(zhèn)靜催眠藥連服1-2周后機體反應(yīng)性↓,需增加劑量才能產(chǎn)生滿意療效.習(xí)慣性:久用鎮(zhèn)靜催眠藥產(chǎn)生精神上的依賴.成癮性:

久用鎮(zhèn)靜催眠藥產(chǎn)生軀體上的依賴.1.

苯二氮?類分類及特點:2.

巴比妥類3.

其它類安全性較高，即使大劑量也不會出現(xiàn)麻醉和中樞麻痹與苯二卓類相比安全性較差。水合氯醛目前雖仍應(yīng)用，但較少應(yīng)用。新型藥物;佐匹克隆,扎來普?、賱┝?小→中→較大→大→中毒藥物作用特點作用:鎮(zhèn)靜睡眠抗驚厥麻醉呼吸肌麻痹

②長期、反復(fù)使用→耐受性和依賴性3.常用鎮(zhèn)靜催眠藥的分類(1)苯二氮?類：如地西泮（安定）(2)巴比妥類：如苯巴比妥(魯米那）(3)其他：如水合氯醛根據(jù)作用時間的長短分為三類：長效類：地西泮（diazepam，安定，

valium）、氟西泮、氯氮卓中效類：硝西泮、氟西泮短效類：三唑侖、艾司唑侖、奧沙西泮

苯二氮?類

苯二氮?類（benzodiazepines，BDZ）是目前最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥。

【體內(nèi)過程】1.口服吸收好，i.m吸收不規(guī)則，i.v可快速顯效；2.與血漿蛋白結(jié)合率高，分布容積大；3.主要經(jīng)肝藥酶代謝，代謝產(chǎn)物仍具活性半衰期也較長。

【藥理作用及應(yīng)用】

1.抗焦慮作用：主要用于焦慮癥及神經(jīng)官能癥，首選地西泮和氯氮卓。

2.鎮(zhèn)靜催眠作用:用于失眠癥、術(shù)前鎮(zhèn)靜。

特點：①不影響FWS，停藥后很少出現(xiàn)“反跳”多夢現(xiàn)象；②耐受性、成癮性較小；

③不引起麻醉；3.抗驚厥、抗癲癇作用用于破傷風(fēng)、小兒高熱、子癇等引起的驚厥，首選地西泮和三唑侖。

能抑制由大腦皮層、丘腦、邊緣系統(tǒng)等癲癇病灶異常放電的擴散，癲癇持續(xù)狀態(tài)首選安定。4.中樞性肌松作用

作用的機制，可能與抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行系統(tǒng)對脊髓γ神經(jīng)元的易化作用，以及增強脊髓神經(jīng)元的突觸前抑制作用有關(guān)(抑制脊髓多突觸反射)。用于肌肉痙攣、腰肌勞損及肌僵直。不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護常見副作用：思睡、乏力、頭昏。駕駛員禁用。過量/i.v過速：呼吸、心跳減慢、血管擴張、血壓下降。給藥應(yīng)慢5mg/min有耐受性、依賴性。不宜突然停藥。孕婦、乳婦、重征肌無力、青光眼禁用。定期查血及肝功能。

巴比妥酸巴比妥類

【藥物分類】長效苯巴比妥6-8h原型經(jīng)腎排出中效戊巴比妥、3-6h主要肝內(nèi)破壞異戊巴比妥短效司可巴比妥2-3h主要肝內(nèi)破壞超短效硫賁妥1/4h全部肝內(nèi)破壞

【藥理作用】

巴比妥類為普遍性中樞抑制藥，劑量由小到大，相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。1.鎮(zhèn)靜、催眠作用特點:

⑴縮短FWS，久用停藥后可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象；⑵不易喚醒，有后遺反應(yīng)；⑶成癮性，耐受性較大；⑷可引起麻醉；⑸毒性大，安全范圍小。2.抗驚厥、抗癲癇麻醉和麻醉前給藥⑴麻醉：靜脈麻醉和誘導(dǎo)麻醉，用硫噴妥鈉；⑵麻醉前給藥：常用苯巴比妥?！静涣挤磻?yīng)】1．副作用：次晨出現(xiàn)頭昏、乏力、精神不振、嗜睡等后遺反應(yīng)。2．過敏反應(yīng)3．耐受性和依賴性：停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀。4．急性中毒：深度昏迷、呼吸抑制、反射減弱或消失、血壓下降。（1）排除毒物洗胃導(dǎo)瀉NaHCO3堿化尿液血液透析法

解救措施：（2）對癥治療：吸O2，輸液，升壓藥等。水合氯醛（Chloralhydrate）作用特點：1.不影響FWS，停藥后無反跳現(xiàn)象；2.大劑量有抗驚厥作用；3.對胃腸道有強刺激作用；4.久服也可引起耐受性、成癮性；5.大劑量對心臟有抑制作用。其他鎮(zhèn)靜催眠藥

商品名成分艾司唑侖艾司唑侖多美康片（針）（速眠安）米達唑侖佐匹克?。☉泬舴担┳羝タ寺∵蜻撂惯蜻撂箍菇箲]藥丁螺環(huán)酮5HT1A受體的部分激動劑，抗焦慮有利于催眠。市售新型鎮(zhèn)靜催眠藥丁螺環(huán)酮（buspirone,布斯哌?。?/p>

抗焦慮作用顯著無抗驚厥、催眠和中樞肌松作用用于普通焦慮狀態(tài)佐匹克?。▃opiclone,依夢返）結(jié)構(gòu)非苯二氮卓類與GABAA

受體上不同于BDZ受體的部位結(jié)合具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚作用催眠特點：入睡快，延長睡眠時間，明顯增加深睡眠，輕度減少REM常見口苦，頭痛第二節(jié)中樞興奮藥1.定義：能提高CNS機能活動的一類藥。2.分類：按作用部位分（1）主要興奮大腦皮層的藥，如咖啡因；（2）主要興奮延腦呼吸中樞的藥，如尼可剎米、山梗菜堿等；（3）主要興奮脊髓的藥，如士的寧(馬錢子堿

);（4）促腦功能恢復(fù)的藥，如吡拉西坦、胞磷膽堿等

大部分中興藥對呼吸中樞有直接或間接的興奮作用，臨床主要作為綜合治療措施的一部分，用于搶救呼吸衰竭。但作用維持時間短，需反復(fù)給藥,大劑量易致驚厥，后轉(zhuǎn)入衰竭療效不確實。因此，對呼吸衰竭應(yīng)綜合救治。①防治原發(fā)病。②去除誘因的作用。③暢通氣道和改善通氣。④改善缺氧。⑤密切觀察監(jiān)護?？Х纫颍–affeine）[藥理作用]1.對CNS的興奮作用：一杯咖啡或茶里含有大約100-150mg咖啡因。一.主要興奮大腦皮質(zhì)的藥物（1）小劑量：興奮大腦皮層，振奮精神；（2）大劑量：興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快。喝茶或咖啡后有何感覺?2.對心血管作用：對血壓影響不大。（1）興奮心臟，使心縮力↑，心輸出量↑；（2）直接擴張冠狀A(yù)和腎A血管，但對腦血管有收縮作用。3．平滑肌

有較弱的松弛膽道和支氣管平滑肌作用。4.其他:（1）促進胃酸分泌，誘發(fā)或加重潰瘍。（2）利尿作用。①通過增加心輸出量和直接擴張腎血管，而使腎血流量增加，②直接抑制腎小管的重吸收。[不良反應(yīng)]

口服1g以上可見中樞興奮，激動、不安、失眠、心悸、呼吸加快；長期飲用含咖啡因的飲料，可產(chǎn)生習(xí)慣性甚至依賴性。[臨床應(yīng)用]1.中樞性呼吸抑制（嚴(yán)重傳染病、鎮(zhèn)靜催眠藥過量引起的）：用較大劑量。2.一般性頭痛：用APC。3.偏頭痛：合用麥角胺。二.其他中樞興奮藥[作用特點]1、興奮延腦呼吸中樞，使呼吸加深加快。

原因:(1)直接興奮呼吸中樞;(2)間接作用—通過刺激頸動脈體化學(xué)感受器反射性地興奮呼吸中樞;(3)提高呼吸中樞對CO2的敏感性。2、用于中樞性呼吸衰竭，但對呼吸肌麻痹所引起的呼吸抑制無效。3、過量可致驚厥。

尼可剎米（nikethamide，可拉明）

二甲弗林（dimefline，回蘇靈）

直接興奮呼吸中樞，作用比尼可剎米強100倍，適用于各種原因引起的中樞性呼吸抑制。劑量過大可引起肌肉震顫和驚厥。安全范圍窄,易導(dǎo)致驚厥。作用快，弱而短暫,不易發(fā)生驚厥。對呼吸中樞無直接興奮作用，而是通過刺激頸動脈體化學(xué)感受器而反射性地興奮延腦呼吸中樞。３.用于新生兒窒息、吸入麻醉藥吸入麻醉藥和一氧化碳中毒。

洛貝林（lobeline，山梗菜堿）用藥護理提要

使用中樞興奮藥期間應(yīng)密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、肌腱反射情況，并檢測血氧飽和度。若用藥后出現(xiàn)心率加快、心律不齊、血壓升高、反射亢進、激動、震顫等，應(yīng)立即減量或停藥，并告知醫(yī)生。必要時，可注射適量地西泮或短效巴比妥類對抗。巴比妥類藥小劑量呈現(xiàn)

作用，隨著劑量增加，分別呈現(xiàn)

、

、

作用過量引起而致死。用水合氯醛催眠時，口服有刺激作用，因此需稀釋成

。水合氯醛給藥途徑有

或

。安定的催眠特點是對

無影響，能產(chǎn)生近似生理性睡眠。（）安定靜注多用于抗驚厥及癲癇持續(xù)狀態(tài)，給藥時注意慢推，以免抑制延髓。巴比妥類藥物中毒直接致死的原因是（

）A、肝臟損害

B、循環(huán)衰竭

C、呼吸中樞麻痹D、昏迷E、繼發(fā)感染附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧ＥR床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強調(diào)兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應(yīng)在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補液同時靜注654-2針10mg。由于輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但如果輸液反應(yīng)并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運動社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時間過長或多次反復(fù)發(fā)作可使腦細(xì)胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時及時恰當(dāng)?shù)木戎魏妥o理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復(fù)雜型兩種。簡單型

特點：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學(xué)后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達到38.5℃至39.5℃時。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時間：持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時內(nèi)無復(fù)發(fā)，發(fā)作后意識恢復(fù)正?？?。5、腦電圖：體溫恢復(fù)正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預(yù)后良好，對智力、學(xué)習(xí)、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會再發(fā)生高熱驚厥。急救及護理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領(lǐng)，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側(cè)（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導(dǎo)致組織缺氧。腦組織缺氧時，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時間的長短，對驚厥性腦損傷的發(fā)生及預(yù)后均有一定影響，故應(yīng)及時給予氧氣吸入，并適當(dāng)提高氧流量，以迅速改