肝硬化合并腦出血護(hù)理查房

肝硬化合并腦出血的護(hù)理查房

時(shí)間：2017.3.22主查人：王美盈、鄧文衡參加人員：神內(nèi)一病區(qū)全體護(hù)理人員精選課件定義肝硬化合并腦出血：是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥之一，都因肝功能減退，血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)所致。臨床表現(xiàn)不典型，常在安靜狀態(tài)下起病。易誤診為肝性腦病、腦血栓形成、電解質(zhì)紊亂。精選課件病因1、肝功能減退，凝血因子合成減少2、脾功能亢進(jìn)，血小板質(zhì)與量明顯異常3、肝硬化失代償期繼發(fā)醛固酮增多，導(dǎo)致水鈉潴留，血流量增加，易導(dǎo)致血管破裂精選課件臨床表現(xiàn)肝硬化特有的臨床表現(xiàn)并伴有意識(shí)障礙、肢體無(wú)力、口齒不清、嘴角歪斜等。精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查1、血液檢查，查凝血酶原時(shí)間，血小板功能，肝功能電解質(zhì)等及大小便檢查2、CT檢查3、磁共振精選課件治療及早確診是治療的關(guān)鍵，一旦確診為肝硬化合并腦出血，即采取積極的治療措施：（1）治療肝硬化，改善肝功能及凝血功能，必要時(shí)輸注血小板即新鮮血漿（2）降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞，預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)早期功能康復(fù)（3）預(yù)防腦出血的再次出血。精選課件病例介紹肖啟華

男，61歲，腹脹、雙下肢浮腫5月余，于2017-03-09入院收入感染科肝病區(qū)。既往史：既往有“乙型肝炎”病史、“慢性支氣管炎”病史。查體：慢性肝病面容，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染，胸前可見(jiàn)蜘蛛痣。肝、脾肋緣下未觸及，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢重度凹陷性浮腫。精選課件患者于2017-03-13日23：23突發(fā)神志改變，意識(shí)模糊，計(jì)算力、定向力下降。患者呼吸急促，偶有躁動(dòng)，訴畏寒?；颊叱适人癄顟B(tài)，查體：體溫39.8℃，脈搏：110次/分，呼吸：26次/分，血壓：140/80mmHg，SPO2:98％，慢性肝病面容，全身皮膚鞏膜黃染，左側(cè)瞳孔：右側(cè)瞳孔=2.5cm：2.5cm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。精選課件檢查結(jié)果回報(bào)血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率36.20%、血小板83.00×10^9/L、單核細(xì)胞比率11.40%、單核細(xì)胞0.81×10^9/L（病毒性的感染）凝血功能:凝血酶原時(shí)間16.50秒、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.43、纖維蛋白原1.34g/L精選課件肝功能+ALP+GGT+電解質(zhì)+HCO3+Glu+腎功能:總蛋白55.90g/L、間接膽紅素28.60μmo1/L、白蛋白31.60g/L、總膽紅素54.60μmo1/L、直接膽紅素26.00μmo1/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶66.90U/L、總膽汁酸269.20μmo1/L、AMM:血氨97.40μmo1/L（氨毒性學(xué)說(shuō)）。精選課件氨毒性學(xué)說(shuō)血氨增高主要是由于氨的生成過(guò)多和代謝清除減少所致。在肝衰竭時(shí)，對(duì)氨的代謝能力明顯減少，門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，是血氨增高，產(chǎn)生對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用。精選課件2017-03-13患者行急診頭顱CT示：左頂葉出血，范圍約31mm*44mm，患者頭顱CT示腦出血，伴有右側(cè)肢體肌力下降。精選課件2017-03-14實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血功能:活化部分凝血活酶時(shí)間47.80秒、凝血酶原時(shí)間19.80秒、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.73、纖維蛋白原1.50g/L，患者出現(xiàn)腦出血，有輸新鮮冰凍血漿指征。于12時(shí)15分輸注0型RH陽(yáng)性新鮮冰凍血漿200ml補(bǔ)充凝血因子。精選課件護(hù)理診斷及措施1.潛在并發(fā)癥：再出血、肝性腦病、腦疝、上消化道出血措施：①、保持病房安靜，避免能引起患者情緒激動(dòng)的各項(xiàng)因素，保持大便通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥保持血壓穩(wěn)定。

精選課件②、觀察生命體征變化；減少有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收，預(yù)防肝性腦部的發(fā)生，遵醫(yī)囑用生理鹽水加白醋予以少量不保留灌腸減少血氨濃度。×精選課件③、低蛋白易消化飲食，控制蛋白質(zhì)總攝入量，昏迷時(shí)禁用蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)或清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每日20g，之后沒(méi)隔3~5天增加10g，全天蛋白質(zhì)＜30~40g。精選課件④、密切觀察患者生命體征、遵醫(yī)囑上心電監(jiān)護(hù)；觀察意識(shí)瞳孔及腦疝前驅(qū)期的表現(xiàn)，如發(fā)生腦疝應(yīng)按照腦疝應(yīng)急預(yù)案有效搶救患者。⑤、嚴(yán)密觀察患者有無(wú)黑便、嘔血情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥。精選課件2.體溫過(guò)高：與感染有關(guān)

措施：①密切監(jiān)測(cè)體溫變化②降溫：體溫≥38.5℃，應(yīng)予物理降溫或藥物降溫，物理降溫主要有溫水擦浴、冰袋、冰帽、冰毯等。藥物降溫遵醫(yī)囑應(yīng)用退燒藥，30min后需復(fù)測(cè)體溫并在護(hù)理單上記錄，予下一班交班。③保持清潔與舒適，高熱患者在退熱過(guò)程中往往大量出汗，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換衣物，加強(qiáng)口腔護(hù)理。④遵醫(yī)囑應(yīng)用消炎藥。⑤防止與其他病人交叉感染。精選課件3.腹脹：與肝硬化、腹水、便秘有關(guān)

措施：①給予腹部按摩、遵醫(yī)囑用促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物或緩瀉劑幫助排便。②腹脹嚴(yán)重可遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。③囑患者少吃多餐，多吃蔬菜水果、高纖維食品，限制食用易產(chǎn)氣食品如豆類等。④腹水嚴(yán)重的病人應(yīng)食用高蛋白、高熱量、高維生素、低鈉飲食精選課件4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床肢體無(wú)力活動(dòng)受限有關(guān)措施：①向病人及家屬進(jìn)行健康宣教，予翻身枕1~2h翻身拍背一次。②保持床單清潔、干燥。③保證病人足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，及時(shí)糾正低蛋白血癥精選課件5.體液過(guò)多：與雙下肢水腫及肝源性腹水有關(guān)

措施：①注意保護(hù)水腫部位的皮膚，防止受傷和感染②補(bǔ)液時(shí)控制輸液速度③利用利尿劑治療水腫時(shí)，密切注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡④用枕頭抬高下肢，禁止兩腿交叉，穿彈力襪⑤避免在雙下肢進(jìn)行注射或靜脈輸液精選課件6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量：與機(jī)體攝入不足、蛋白丟失、肝功能異常有關(guān)措施：①向患者及家屬講解營(yíng)養(yǎng)全面的重要性②遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白等藥物③及時(shí)查看化驗(yàn)結(jié)果，監(jiān)測(cè)病人肝腎功能及電解質(zhì)情況④遵醫(yī)囑應(yīng)用護(hù)肝藥物精選課件7、焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)

措施：①.主動(dòng)關(guān)心病人與家屬，耐心解釋病情及預(yù)后，消除緊張焦慮等不良心理②保持患者及家屬情緒穩(wěn)定，使之積極配合治療。精選課件少量保留灌腸的護(hù)理措施

1、向患者解釋灌腸的目的，病人能自主配合2、動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)肛周皮膚