肝病患者的麻醉管理

肝病患者的麻醉管理2014.06.061精選課件

隨著需要接受手術治療的慢性肝病或終末期肝病患者人數(shù)不斷增加,更要求麻醉醫(yī)師對肝病患者麻醉管理具備豐富的知識。。。。。。2精選課件一、術前評估3精選課件CompanyLogo藥物性肝損害了解病史體格檢查疲勞惡心、嘔吐瘙癢、黃疸易出血體質(zhì)腹脹行為變化、精神狀態(tài)改變4精選課件實驗室檢查其他器官功能檢查的評估優(yōu)化圍術期麻醉管理5精選課件二、肝功能障礙的評估6精選課件AST、ALT水平不一定與肝臟細胞損傷程度有關7精選課件肝臟功能白蛋白凝血因子前白蛋白8精選課件肝功能檢查異常的無癥狀患者（圖1）↑ALT/↑AST<2倍NL>2倍NL正常堿性磷酸酶膽紅素INR病史（如排除藥物或酒精）重復檢查>2倍NL<2倍NL進行手術ALT>ASTAST>ALT病毒性肝炎篩選排除藥物酒精濫用術前常規(guī)評估（如超聲、CT、肝活檢）進行手術9精選課件肝功能檢查異常的無癥狀患者（圖2）↑ALT/↑AST和異常INR肝膽管功能障礙術前常規(guī)評估↑堿性磷酸酶<2倍NL正常GGT膽紅素>2倍NL和異常GGT/膽紅素進行手術膽管疾病術前常規(guī)評估10精選課件

Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分參數(shù)1分2分3分肝性腦病（分級）無1~23~4腹水無輕度中度凝血時間（s）延長<44~6>6

或INR<1.71.7~2.3>2.3血清白蛋白（g/L)>3528~35<28總膽紅素（mg/ml)<22~3>3CTP分級ABC分值5~67~910~1511精選課件A級→死亡率10%B級→死亡率30%~31%C級→死亡率76%~82%CTP評分<8時，患者可行大多數(shù)有一定風險的手術12精選課件三、肝功能障礙對其他器官的影響肝性腦病慢性肝病合并肺部疾病肝腎綜合征肝硬化性心肌病慢性肝病合并凝血障礙13精選課件肝性腦病糾正可逆因素：低血鉀、堿血癥、低糖血癥、血容量不足嚴格限制使用苯二氮卓類藥物14精選課件慢性肝病合并肺部疾病腹水和胸腔積液可能導致明顯肺部受壓肝肺綜合征導致肺部血管擴張引發(fā)右向左分流門肺高壓導致肺血管收縮、重塑和血栓形成，增加死亡率15精選課件肝腎綜合征全身血管阻力下降→灌注不足、缺血→腎小管壞死袢利尿劑、醛固酮拮抗劑血管升壓素類似物不推薦多巴胺！16精選課件肝硬化性心肌病心肌收縮力下降導致術中出血、低氧血癥、低血壓加重術中及術后肝功能障礙17精選課件慢性肝病合并凝血障礙凝血障礙是術前對肝衰竭評估的主要指標！一旦發(fā)現(xiàn)出血時間延長，應在輸注血小板或其他凝血因子前使用去氨加壓素。18精選課件病史+體格檢查否否低進行手術是心電圖；X線攝影檢查和（或）胸腔超聲；實驗室檢查：前白蛋白，白蛋白，ALT，AST，AP，INR，凝血酶原時間，乳酸；其他針對合并癥的評估。肝病患者的術前評估和風險分層圖急性肝炎暴發(fā)性肝衰竭慢性肝病有肝硬化慢性肝病無肝硬化高如可能，推遲手術高如可能，推遲手術；考慮肝移植惡化未惡化CTP和（或）MELDCTPA級或MELD<8CTPB級或8≤MELD≤15CTPC級或MELD>15低增加高進行手術密切監(jiān)測進行手術考慮手術以外的治療方法進行手術肝病特征術前檢查肝病類型評分手術風險管理方式暴發(fā)性肝衰竭慢性肝病有肝硬化慢性肝病無肝硬化惡化未惡化慢性肝病無肝硬化惡化CTP和（或）MELD未惡化慢性肝病無肝硬化惡化CTPB級或8≤MELD≤15CTP和（或）MELD未惡化慢性肝病無肝硬化惡化CTPA級或MELD<8CTPB級或8≤MELD≤15CTP和（或）MELD未惡化慢性肝病無肝硬化惡化CTPC級或MELD>15CTPA級或MELD<8CTPB級或8≤MELD≤15CTP和（或）MELD未惡化慢性肝病無肝硬化惡化高CTPC級或MELD>15CTPA級或MELD<8CTPB級或8≤MELD≤15CTP和（或）MELD未惡化慢性肝病無肝硬化惡化高高低高高增加低高高密切監(jiān)測進行手術增加低高高考慮手術以外的治療方法密切監(jiān)測進行手術增加低高高進行手術考慮手術以外的治療方法密切監(jiān)測進行手術增加低高高進行手術進行手術考慮手術以外的治療方法密切監(jiān)測進行手術增加低高高如可能，推遲手術；考慮肝移植進行手術進行手術考慮手術以外的治療方法密切監(jiān)測進行手術增加低高高如可能，推遲手術如可能，推遲手術；考慮肝移植進行手術進行手術考慮手術以外的治療方法密切監(jiān)測進行手術增加低高高19精選課件四、術前準備20精選課件糾正低蛋白血癥：血漿、白蛋白糾正貧血：少量多次輸血消除腹水：術前24~48h腹穿抗生素治療：術前1~2天，減少術后感染以保肝為主的術前準備加強營養(yǎng)：高蛋白、碳水化合物，低脂肪備血改善凝血功能：維生素K121精選課件五、麻醉藥物的選擇

肝臟清除麻醉藥物效率下降，導致藥物清除半衰期延長，盡量選擇不通過肝臟代謝的麻醉藥。22精選課件丙泊酚首選外源性抗氧化劑，對肝臟缺血再灌注損傷有一定保護作用有顯著內(nèi)臟血管舒張作用，增加肝動脈和門靜脈循環(huán)而增加肝總血流量麻醉后恢復時間正常23精選課件吸入麻醉藥很少經(jīng)肝臟代謝推薦使用七氟烷、異氟烷等新型揮發(fā)性麻醉藥氟烷有肝毒性作用，不推薦24精選課件阿片類藥物大部分經(jīng)肝臟代謝芬太尼為高脂溶性合成阿片類藥物，可給予單次劑量芬太尼或舒芬太尼瑞芬太尼通過血漿及組織中非特異性酯酶水解代謝，推薦持續(xù)給藥25精選課件苯二氮卓類藥物通過肝臟代謝，藥物清除半衰期延長不適用于肝功能不全患者26精選課件肌松藥首選順式阿曲庫銨27精選課件六、肝臟手術的麻醉預處理28精選課件目標：選擇合適的麻醉藥物保護肝臟丙泊酚吸入麻醉藥：七氟烷、異氟烷等瑞芬太尼29精選課件六、術中及術后管理30精選課件圍術期應遵循如下原則ClicktoaddTitle1做好充分術前準備，盡可能糾正內(nèi)環(huán)境紊亂1ClicktoaddTitle2術中減少一切不必要用藥，減輕肝臟負擔2ClicktoaddTitle1選用對肝臟血流代謝影響最小的麻醉藥3ClicktoaddTitle2血流動力學平穩(wěn)，減輕肝臟缺血再灌注損傷4ClicktoaddTitle1動態(tài)監(jiān)測生化指標與凝血功能