《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》14.腕舟骨骨折

腕舟骨骨折整理課件目錄234156腕舟骨骨折的流行病學(xué)腕舟骨骨折發(fā)生的機(jī)制和臨床表現(xiàn)腕舟骨骨折的分型急性腕舟骨骨折的診斷腕舟骨折的治療腕舟骨解剖學(xué)特點(diǎn)整理課件腕舟骨的解剖特點(diǎn)腕舟骨位于近排腕骨橈側(cè)，全體可分為頭、腰、尾三部分。頭部位于遠(yuǎn)端嵌卡于大多角骨與頭狀骨之間，尾部位于近端，緊靠月骨，而腰部相當(dāng)于兩排腕骨間平面，其長(zhǎng)軸斜向前外下方。腕舟骨表面80%為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，它的血運(yùn)主要來(lái)源于橈動(dòng)脈的分支，該分支由舟骨的背脊處發(fā)出，進(jìn)入舟骨背脊平對(duì)舟骨中段的滋養(yǎng)孔中，之后在骨內(nèi)延伸至舟骨近端，營(yíng)養(yǎng)舟骨近70%-80%的血運(yùn)，舟骨遠(yuǎn)端20%-30%的血運(yùn)由橈動(dòng)脈直接發(fā)出的分支或者起自于橈動(dòng)脈的掌淺支供應(yīng)。

腕舟狀骨骨折時(shí)，舟狀骨近骨折段血供阻斷，易發(fā)生骨吸收壞死，造成腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、延遲愈合或不愈合、骨不連或骨壞死。整理課件腕舟骨骨折的流行病學(xué)

腕舟骨骨折是腕部最常見的骨折，占腕骨骨折的71%。細(xì)長(zhǎng)形腕舟骨最易發(fā)生骨折，占所有腕舟骨骨折的80%，其骨折大都發(fā)生在舟骨腰部。腕舟骨骨折后的骨不連率為13%-40%，具體與骨折的部位及移位有關(guān)，近端1/3骨折的骨不連率為14%-100%，中段1/3骨折的骨不連率為30%-50%，且接近50%的舟骨骨折移位超過1mm。整理課件腕舟骨骨折的分類

常見的方法有：Mayo分類法、Russe和Herbert分類法。第一型：穩(wěn)定型，骨折無(wú)移位，韌帶無(wú)明顯損傷第二型及第三型：均為不穩(wěn)定型，韌帶有中度或重度的損傷及關(guān)節(jié)周圍不穩(wěn)。

不穩(wěn)定骨折固定時(shí)間不少于16周。移位骨折固定時(shí)間為15-40周，而愈合率只有65%。整理課件腕舟骨的發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)腕舟骨骨骨折最常見于腕背伸橈偏位著地，地面沖擊力由舟骨遠(yuǎn)端向上傳導(dǎo)，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背側(cè)緣及月骨正好托住舟骨，橈骨莖突在身體重力的作用下，對(duì)其腰部或遠(yuǎn)近端產(chǎn)生撞擊以致其發(fā)生骨折。另外，當(dāng)腕關(guān)節(jié)尺偏著地時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端和大、小多角骨將舟骨固定，頭骨近端頂住舟骨亦可致其發(fā)生骨折。腕舟骨骨折多有腕關(guān)節(jié)挫傷等病史，又有腫脹等挫傷表現(xiàn)，臨床醫(yī)師往往輕易診斷為“腕關(guān)節(jié)挫傷”(尤其是急診)。腕舟骨骨折誤診為“腕關(guān)節(jié)挫傷”達(dá)90%以上，這就要求醫(yī)師對(duì)有腕關(guān)節(jié)挫傷病史的患者提高敏感性，更要熟悉其受傷機(jī)理，以避免誤漏診。整理課件急性腕舟骨骨折的診斷

1、臨床體格檢查中，解剖鼻煙壺部位和舟狀結(jié)節(jié)上的觸痛和腫脹是舟骨骨折的經(jīng)典標(biāo)志。目前認(rèn)為，在舟骨骨折后24h，檢查鼻煙壺、舟骨結(jié)節(jié)及拇指運(yùn)動(dòng)是否有觸痛，綜合三種體征，對(duì)舟骨骨折的診斷的特異性可達(dá)74%-80%。2、新鮮無(wú)移位舟狀骨骨折X線表現(xiàn):骨紋理構(gòu)成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失，局部密度增高或減低；無(wú)移位的骨折，斜位片易看出腰部骨折線，或用牽引拇指的方法，攝腕關(guān)節(jié)正位片，骨折線則可顯現(xiàn)。3、CT可明確顯示細(xì)微的骨折裂縫，并可判斷骨折移位程度，骨折分型，進(jìn)行三維重建，能克服X線片的致命缺點(diǎn)，提供更多更好的細(xì)節(jié)信息，以發(fā)現(xiàn)X線片上不能反映的骨折。4、磁共振成像檢查對(duì)隱匿性舟骨骨折的診斷具有優(yōu)勢(shì)，敏感性達(dá)到95%-100%，特異性高達(dá)100%。骨骨折位置的診斷更準(zhǔn)確特異性高輻射少這使得MRI成為舟骨骨折診斷的首選，在舟骨骨折的診斷中被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。整理課件腕舟骨骨折的非手術(shù)治療

（一）非手術(shù)治療常應(yīng)用前臂石膏管型外固定,自肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端至拇指指甲基底手掌近側(cè)橫紋（拇指人字形石膏）近側(cè),腕關(guān)節(jié)保持稍橈偏和中立屈曲位。在歐美，對(duì)穩(wěn)定型或遠(yuǎn)端的骨折采用肘下石膏托，對(duì)不穩(wěn)定型或近端的骨折采用肘上石膏托；在英國(guó)，對(duì)任何類型的骨折一般都采用肘下石膏托固定，偶爾使用肘上。對(duì)無(wú)移位和成角的腕舟骨骨折,傳統(tǒng)的石膏管型外固定多數(shù)可獲得較滿意效果，但石膏固定的時(shí)間過長(zhǎng),易引起多種并發(fā)癥。整理課件腕舟骨骨折的手術(shù)治療閉合固定術(shù)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)經(jīng)皮內(nèi)固定經(jīng)皮植自體骨(骨髓)植入非穩(wěn)定性腕舟骨骨折治療后易發(fā)生骨不連，必須進(jìn)行手術(shù)治療。整理課件腕舟骨骨折的手術(shù)治療切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定帶血液供應(yīng)的骨移植術(shù)其他切開手術(shù)整理課件Russe掌側(cè)入路整理課件腕舟骨骨折不愈合的手術(shù)治療進(jìn)展骨折不愈合的定義：凡骨折已超過所愈合時(shí)間3倍以上，骨折斷端仍有異?；顒?dòng)，X線片顯示骨折斷端相互分離、骨痂稀少、骨折端硬化、密度增高、骨折端吸收、斷端圓滑、骨髓腔封閉者，稱為骨折不愈合。腕舟骨骨折不愈合的病因:導(dǎo)致骨折不愈合的原因較多，診治延誤、骨折移位、骨內(nèi)外血管損傷等均可導(dǎo)致骨折不愈合，但臨床所見不愈合大多為診治延誤所致。整理課件腕舟骨骨折不愈合腕舟骨骨折不愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床特征

1、腕部外傷史2、腕部橈側(cè)疼痛及僵硬3、鼻煙窩壓痛4、不愿用力握拳，腕背伸時(shí)疼痛加重5、握拳叩第二、三掌骨遠(yuǎn)側(cè)時(shí)感腕部疼痛6、腕關(guān)節(jié)的正位、側(cè)位及舟骨位（腕關(guān)節(jié)輕度屈曲及最大尺偏位）整理課件腕舟骨骨折不愈合的手術(shù)治療

X線顯示：腕舟骨骨折邊緣硬化、囊性變、局部吸收CT掃描顯示骨折線及腕骨不穩(wěn)定

1、游離骨移植2、帶蒂骨移植適于近側(cè)骨折端缺血的治療

3、吻合血管骨移植

4、近排腕骨切除術(shù)

5、骨莖突切除術(shù)

6、近側(cè)骨折塊切除術(shù)

7、局限性腕關(guān)節(jié)融合

8、全腕關(guān)節(jié)融合整理課件病例一男，37歲腕舟骨骨折，石膏外固定3個(gè)月未愈合，若不手術(shù)治療壞死可能性多大？

該患者已固定3月，x線示骨折無(wú)明顯生長(zhǎng)，骨折間隙超過1mm，愈合可能性不大。但亦未見到明顯的硬化骨，而且該患者從x線片上看，頭月角、舟月角均未明顯增大,腕關(guān)節(jié)塌陷目前診斷不成立。如果該患者目前沒有癥狀，仍應(yīng)采取保守治療。若確實(shí)出現(xiàn)骨不連，可采取手術(shù)治療，較好的方法有Herbert螺釘、舟骨、大、小多角骨融合術(shù)（STT融合術(shù)）等。整理課件病例二病史資料：

性別：男

年齡：23歲

職業(yè)：工人

主訴及現(xiàn)病史：搭建展臺(tái)時(shí)，一面比較重的金屬?gòu)V告墻倒下來(lái)，用手掌支撐時(shí)受傷。

體檢：一般情況良好。?？茩z查：左手腕腫脹畸形，鼻煙壺飽滿，壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)據(jù)查，軟組織情況良好，肢端血運(yùn)好，感覺無(wú)異常。

初步診斷：待討論

治療過程：功能位石膏托

治療結(jié)果：有兩周后的X-RAY：（受傷當(dāng)時(shí)的片子不全）整理課件病例二該病人的診斷：

1.舟骨骨折2.月骨周圍脫位3.尺骨莖突骨折

該病人的初期處理顯然不當(dāng)，即使是石膏固定也要先復(fù)位后固定，固定應(yīng)照顧到月骨周圍脫位，固定于腕曲位，前提是月骨復(fù)位可以。

術(shù)中應(yīng)先復(fù)位月骨周圍脫位，再?gòu)?fù)位月骨克氏針固定或選其他的合適的內(nèi)固定器材固定舟骨，術(shù)后石膏外固定，因?yàn)闀r(shí)間較長(zhǎng)，可能月骨及舟骨術(shù)后發(fā)生缺血性壞死機(jī)會(huì)增加。采用腕掌側(cè)入路，切除橈骨莖突后顯露舟骨骨折，Herbert釘固定，斷端間采用切除的橈骨莖突植骨，感覺加壓效果還不錯(cuò)。整理課件病例三22歲男性患者，摔傷致左腕部腫痛、活動(dòng)受限4天入院，X線及CT檢查示腕舟骨骨折。完善檢查后行內(nèi)固定手術(shù)，拉力螺釘固定腕舟骨骨折術(shù)前及術(shù)中透視資料如下：整理課件病例四一例陳舊性腕舟骨骨折手術(shù)前后

男性患者20歲，外傷致右腕關(guān)節(jié)疼痛伴輕度屈伸活動(dòng)受限一個(gè)月