傳染病學(xué)教學(xué)資料 艾滋病

個(gè)人簡(jiǎn)介劉志紅醫(yī)學(xué)博士副主任醫(yī)師中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)青年委員2006年、2009年、2011年、2012年2014年廣西醫(yī)科大學(xué)優(yōu)秀教師----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精選課件艾滋病AIDS授課對(duì)象：7年制本碩廣西醫(yī)科大學(xué)傳染病學(xué)教研室劉志紅2016.9.27精選課件艾滋病研究史上的重要事件

1981:世界上首例艾滋病患者被報(bào)道…1983:分離出艾滋病病毒:法國(guó)巴斯德研究所1984:CD4分子是艾滋病病毒的受體1987:發(fā)現(xiàn)第一個(gè)抗艾滋病藥物:AZT1993:艾滋病的二聯(lián)治療:AZT+ddI1996:HAART:2RTI+1PI=HAART1997:艾滋病的免疫功能重建20??:疫苗……..精選課件病原學(xué)HIV病毒:單鏈RNA病毒，逆轉(zhuǎn)錄病毒,直徑100nm分HIV-1型和HIV-2型HIV呈20面體立體對(duì)稱(chēng)球形顆粒精選課件病原學(xué)㈠結(jié)構(gòu)：胞膜和核心胞膜:

gp120(外膜蛋白)gp41(跨膜蛋白)

錐形核心:p24核心蛋白,p17基質(zhì)蛋白R(shí)NA,逆轉(zhuǎn)錄酶(p66/51),整合酶(p32)精選課件病原學(xué)（二）HIV的特性主要侵犯CD4T淋巴細(xì)胞感染的細(xì)胞有：CD4+T細(xì)胞，單核、巨噬細(xì)胞，

皮膚的朗格漢斯細(xì)胞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、多核巨細(xì)胞。精選課件病原學(xué)（二）HIV的特性抵抗力（耐低溫對(duì)高溫敏感）室溫液體環(huán)境可存活15d，560C30分鐘失去感染性，75%酒精、10%漂白粉，2%戊二醛，0.3%過(guò)氧乙酸等可滅活。紫外線(xiàn)、γ射線(xiàn)不敏感精選課件精選課件流行病學(xué)1981年美國(guó)報(bào)告第一例AIDS，中國(guó)1985年報(bào)告第一例。根據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署2014年報(bào)告，截至2013年底，全球現(xiàn)存活HIV/AIDS（艾滋病病毒感染者/艾滋病人）3900多萬(wàn)人，平均每天新增6000人感染。廣西截至2014，HIV感染者和艾滋病人數(shù)排名全國(guó)第二。艾滋病--威脅人類(lèi)健康的頭號(hào)公敵。精選課件精選課件流行病學(xué)㈠傳染源(Sourcesofinfection)

病人及病原攜帶者(theclinicalandthesubclinicalinfections--carriers)：血液、精液、子宮陰道分泌物（主要）唾液、眼淚、乳汁、汗液（少量）精選課件流行病學(xué)㈡?zhèn)鞑ネ緩?Routesoftransmission)

性接觸傳播(Sexualcontact)：同性戀、異性戀血液接觸傳播(Injection)：靜脈藥癮者、血友病母嬰傳播(Mothertochildtransmission)：胎盤(pán)，產(chǎn)程、產(chǎn)后血性分泌物，哺乳（11-60%）其他：器官移植、人工授精、職業(yè)暴露精選課件流行病學(xué)㈡?zhèn)鞑ネ緩讲粫?huì)傳播HIV的途徑：精選課件流行病學(xué)不會(huì)傳播HIV的途徑：HIV不能通過(guò)空氣、一般的社交接觸或公共場(chǎng)所設(shè)施傳播與艾滋病患者或HIV感染者的日常生活和工作接觸不會(huì)傳播HIV握手、擁抱、共同進(jìn)餐、共用工具、辦公用具等不會(huì)感染艾滋病HIV不會(huì)經(jīng)馬桶圈、餐具、臥具、游泳池等傳播。蚊蟲(chóng)叮咬不傳播。但要避免共用牙刷和刮刀。精選課件流行病學(xué)㈢高危人群(Highriskgroups)

：

男同性戀(Malehomosexauls)、性亂交者、HIV感染者配偶;靜脈藥癮者(i.v.drugaddicts)、血友病(hemophiliacs)、多次輸血者，賣(mài)血者;女性感染者的新生兒。 精選課件發(fā)病機(jī)制與病理發(fā)病機(jī)制

HIV------(經(jīng)皮膚或黏膜感染)樹(shù)突狀細(xì)胞------V繁殖(24-28h)----局部淋巴結(jié)(120h)----外周血精選課件發(fā)病機(jī)制與病理發(fā)病機(jī)制

HIV

直、間接破壞

T淋巴細(xì)胞（CD4+）

細(xì)胞免疫缺陷（細(xì)胞數(shù)↓功能障礙）

機(jī)會(huì)性感染(opportunisticinfections)

腫瘤tumors精選課件HIV使CD4+TCell受損的機(jī)制:直接損傷HIV高速繁殖，細(xì)胞溶解破壞;病毒復(fù)制產(chǎn)生的中間產(chǎn)物誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。間接受損非感染性受損：gp120與未感染的CD4+分子結(jié)合，改變細(xì)胞通透性，細(xì)胞溶解破壞。HIV感染骨髓干細(xì)胞，使CD4+TC產(chǎn)生減少。免疫病理作用精選課件發(fā)病機(jī)制與病理CD8+T細(xì)胞異常：HIV感染各階段，CD8+T細(xì)胞抗病毒細(xì)胞毒性功能均下降。單核-巨噬細(xì)胞功能異常：使HIV在巨噬細(xì)胞持續(xù)復(fù)制而成為病毒儲(chǔ)存場(chǎng)所，并攜帶HIV透過(guò)血腦屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。B細(xì)胞功能異常：出現(xiàn)多克隆化，IgG,IgA增高，循環(huán)免疫復(fù)合物增高，新抗原刺激反應(yīng)降低，導(dǎo)致化膿性感染增加。NK細(xì)胞異常：出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。精選課件臨床表現(xiàn)典型的HIV感染分三期：

1、急性感染期(AcuteHIVinfection)2、無(wú)癥狀感染期(Asymptomatic-HIV-infection)

3、艾滋病期(AIDS)精選課件臨床表現(xiàn)1、急性感染期(AcuteHIVinfection)：Ⅰ期（感染HIV后2—4周）

發(fā)熱、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等感冒樣癥狀，惡心嘔吐、腹瀉體重下降，皮疹、鵝口瘡、淋巴結(jié)腫大。癥狀持續(xù)約1-3周后自行消退。

CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過(guò)性減少

90%以上的感染者在一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性。窗口期：感染后2－4周，機(jī)體HIV抗體逐漸陽(yáng)轉(zhuǎn)，這段從感染到血清陽(yáng)轉(zhuǎn)的時(shí)間。精選課件臨床表現(xiàn)2、無(wú)癥狀感染期：隨急性感染癥狀消失后感染者轉(zhuǎn)入無(wú)癥狀期。

臨床上可沒(méi)有任何癥狀②血清中能檢查出HIV處在穩(wěn)定的較低水平狀態(tài)，

CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降。③此階段持續(xù)時(shí)間一般為6-8年。精選課件臨床表現(xiàn)艾滋病期（AIDS）本期特點(diǎn)：CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，多小于200個(gè)/mm3.HIV病毒載量顯著升高主要臨床表現(xiàn)：HIV相關(guān)癥狀、各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤精選課件HIV相關(guān)癥狀1）主要表現(xiàn)為持續(xù)一個(gè)月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉、體重下降10%以上。2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：記憶力減退、淡漠、性格改變、頭痛、癲癇、進(jìn)行性癡呆等。3）持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大（PGL）除腹股溝以外兩處或以上部位淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)直徑≥1cm，無(wú)壓痛，無(wú)粘連。持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上。臨床表現(xiàn)精選課件艾滋病期的常見(jiàn)病原體細(xì)菌：肺炎球菌，流桿桿菌病毒：CMV，單皰和帶皰病毒原蟲(chóng)：PC，弓型體真菌：隱球菌，白念菌，青霉菌分枝桿菌：結(jié)核，MAC腫瘤：卡波濟(jì)肉瘤,淋巴瘤精選課件各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤呼吸系統(tǒng)肺孢子菌肺炎(PCP）

常見(jiàn)CD4+細(xì)胞<200個(gè)/mm3時(shí)，慢性咳嗽、發(fā)熱、發(fā)紺、、血氧分壓降低、呼吸困難。胸片示間質(zhì)性肺炎，痰中可查出卡氏肺孢菌。肺結(jié)核：可發(fā)生在HIV感染的任何階段。鳥(niǎo)分枝桿菌：真菌感染：念珠菌和隱球菌?？ú?jì)肉瘤：亦常侵犯肺部臨床表現(xiàn)精選課件各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤CNS：弓形體腦病、隱球菌性腦膜炎、TB性腦膜炎、進(jìn)行性多病灶腦白質(zhì)炎、CMV腦炎等消化系統(tǒng)：白色念珠菌食管炎、CMV食管炎、腸炎、菌痢、隱孢子蟲(chóng)腸炎、口腔：

鵝口瘡、舌毛狀白斑、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎臨床表現(xiàn)精選課件各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤皮膚：帶狀皰疹、傳染性軟疣、真菌性皮炎、甲癬眼部：巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎、弓形蟲(chóng)視網(wǎng)膜炎、卡波濟(jì)肉瘤也常侵犯眼部、口腔腫瘤：

惡性淋巴瘤、卡波濟(jì)肉瘤臨床表現(xiàn)精選課件精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查一）一般檢查(Routineexamination)

1，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

WBC、RBC、HGB、PLT下降，蛋白尿陽(yáng)性2，生化指標(biāo)肝功能異常、乳酸脫氫酶升高精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血清抗原、抗體檢查(Serologicalfindings)初篩試驗(yàn)（ELISA和膠體金試驗(yàn)）

檢測(cè)不同亞型的HIV抗體，注意當(dāng)CMV、EBV、寄生蟲(chóng)、自身免疫性疾病者與HIV-1某些抗原有交叉反應(yīng)，易出現(xiàn)假陽(yáng)性。窗口期、N或O群、HIV-2、r球蛋白缺乏可有假陰性。確證試驗(yàn)（免疫印跡法）

將凝膠電泳的高分辨率和酶反應(yīng)的高敏感性以及抗原抗體反應(yīng)的高度特異性結(jié)合在一起。當(dāng)檢出P24、gp41和gp160或gp120時(shí)才能判斷為陽(yáng)性?？乖瓩z測(cè)

ELISA夾心法檢測(cè)P24抗原。敏感性高，但有假陽(yáng)性。精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查（三）CD4、CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查

CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)是對(duì)患者疾病狀態(tài)進(jìn)行臨床分期的重要指標(biāo)。正常成人為絕對(duì)值800-1200/mm3，當(dāng)絕對(duì)值減少大于30%時(shí)說(shuō)明CD4發(fā)生顯著變化?？梢粤私饣颊呙庖郀顩r和病情進(jìn)展，確定疾病分期和治療時(shí)機(jī)，判斷治療效果和臨床合并癥。精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查（四）病毒載量檢測(cè)

HIVRNA、RT-PCR、NASBA

（五）病毒分離培養(yǎng)

取外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行病毒培養(yǎng)，檢測(cè)培養(yǎng)液中的P24抗原或反轉(zhuǎn)錄酶（RT）活性。精選課件診斷流行病學(xué)接觸史：高危人群。實(shí)驗(yàn)室檢查：HIV抗體臨床表現(xiàn)（艾滋病期）

①體重下降>10%以上②慢性腹瀉1個(gè)月以上，次數(shù)每天3次以上③間斷或持續(xù)發(fā)熱1個(gè)月以上④反復(fù)發(fā)作的口腔念珠菌感染⑤反復(fù)發(fā)作的帶狀皰疹或單純皰疹病毒感染⑥肺孢子菌肺炎⑦反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎⑧活動(dòng)性結(jié)核⑨深部真菌感染⑩中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變⑾中青年人出現(xiàn)癡呆⑿活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染⒀弓形蟲(chóng)腦病⒁青霉菌感染⒂反復(fù)發(fā)生的敗血癥⒃皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。無(wú)上述癥狀，但CD4T淋巴細(xì)胞數(shù)<200/mm3，也可診斷為艾滋病精選課件病情簡(jiǎn)介（就診日期：2014.11.6）性別：男年齡：21歲主訴：反復(fù)發(fā)熱3周病史：2014年10月16日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5，伴乏力、頭痛、咽痛，服用板藍(lán)根、維c銀翹片后體溫?zé)o明顯下降，至門(mén)診輸液治療3天后體溫正常。5天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)門(mén)診治療，使用抗生素?zé)o明顯好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)發(fā)熱。無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。體征：

T38.2，輔查：血常規(guī)：正常。胸片：正常。診斷？精選課件嬰兒HIV感染/艾滋病病例：

<18月，HIV-抗體陽(yáng)性來(lái)自感染的母親，確診：HIV分離培養(yǎng)、HIV核酸PCR檢測(cè)、或HIV抗原（p24）中任何一項(xiàng)的陽(yáng)性結(jié)果。診斷精選課件治療治療原則目前無(wú)特效療法、主要為綜合療法，以延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量。精選課件治療（一）抗病毒治療—HAART(雞尾酒療法)抗病毒治療的目標(biāo)：（1）病毒學(xué)目標(biāo)：最大程度的減少病毒載量，將其長(zhǎng)期維持在不可檢測(cè)水平（2）免疫學(xué)目標(biāo)：獲得免疫功能重建和/或維持免疫功能。（3）終極目標(biāo)：延長(zhǎng)生命并提高生活質(zhì)量。精選課件成人及青少年開(kāi)始抗病毒治療的指征和時(shí)機(jī)臨床分期CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mm3）推薦意見(jiàn)急性感染期無(wú)論CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少建議治療無(wú)癥狀期<350個(gè)/mm3無(wú)論病毒載量多少，350-500個(gè)/mm3（<500個(gè)/mm3）>500個(gè)/mm3建議治療考慮治療定期監(jiān)測(cè)艾滋病期無(wú)論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少進(jìn)行治療開(kāi)始治療前應(yīng)該控制機(jī)會(huì)性感染和慢性感染急性發(fā)作，才可開(kāi)始精選課件治療(二)抗病毒藥物的分類(lèi):NRTI：核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(1987-)PI：蛋白酶抑制劑(1995-)NNRTI：非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(1996-)Entryinhibitor：病毒黏附抑制劑(2003-)CCR5受體阻斷劑整合酶抑制劑精選課件治療1、核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(Nucleosideanaloguereversetranscriptainhibitors(NRTI)(1987-)齊多夫定（AZT）:600mg/d,能通過(guò)血腦屏障,能逆轉(zhuǎn)HIV所致的癡呆,但有骨髓抑制。司他夫定（d4T）：40mg，bidor30mg，bid,副反應(yīng)：周?chē)窠?jīng)炎,ALT/AST升高精選課件治療扎西他濱（雙脫氧胞苷）（ddC）：0.375mg-0.75mgtid,副反應(yīng)：周?chē)窠?jīng)炎、胃炎、胰腺炎拉米夫定(3TC)：150mgBid，副反應(yīng)：周?chē)窠?jīng)炎、胰腺炎、貧血、頭痛、中性粒細(xì)胞減少等。精選課件治療2、非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)

可直接抑制HIV逆轉(zhuǎn)錄酶復(fù)制，AZT耐藥有效奈韋拉平（nevirapine，NVP）：200mg/bid14d--400mg/bid，可出現(xiàn)皮疹、肝功能損害臺(tái)拉韋定（delavirdine，DLV）：400mg/bid，可出現(xiàn)皮疹、頭痛。精選課件治療3、蛋白酶抑制劑

阻斷HIV復(fù)制和成熟所需的蛋白，與核苷類(lèi)酶抑制劑有協(xié)同作用。沙奎那韋（saquinavirSQV):1600mg/d英地那韋（indinavir):2250mg/d;利托那韋（ritonavir):600mg/bid精選課件治療抗病毒藥物治療方案：原則：聯(lián)合應(yīng)用（3-4聯(lián)）1、核苷類(lèi)+非核苷類(lèi)聯(lián)合+蛋白酶抑制劑2、2種核苷類(lèi)+1種非核苷類(lèi)3、1種核苷類(lèi)+2種蛋白酶抑制劑 4、2種核苷類(lèi)+1種蛋白酶抑制劑精選課件治療1、抗病毒藥物治療療效判斷：

主要是