亞低溫最好的治療課件

亞低溫最好的治療課件大綱1、概念及背景2、亞低溫治療的保護(hù)機(jī)制3、如何實(shí)施亞低溫治療4、亞低溫治療的臨床應(yīng)用2020/11/32什么叫亞低溫？2020/11/331.1概念輕度低溫(32～35℃)、中度低溫(29～33℃)、深低溫(17～28℃)、超深低溫(16～4℃)其中29～35℃又定義為亞低溫。20世紀(jì)90年代以來，臨床研究發(fā)現(xiàn)32～35℃亞低溫能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率。目前推薦35℃，效果好，副作用少。2020/11/34低溫狀態(tài)下的人體溫度亞低溫治療要求腦溫達(dá)到32-35℃2020/11/351.2背景最早在1958年低溫療法在心臟驟停中應(yīng)用。20世紀(jì)80年代，研究發(fā)現(xiàn)32-35℃亞低溫可以在盡可能減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)上提高神經(jīng)學(xué)預(yù)后和生存率。2011年，CliftonGL等在LancetNeurol上發(fā)表的多中心隨機(jī)對(duì)照的臨床研究顯示低溫治療在腦保護(hù)作用方面并不理想。2020/11/36腦保護(hù)腦保護(hù)：在發(fā)生腦損害前采取的保護(hù)性方法。在缺血瀑布啟動(dòng)前超早期針對(duì)自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行聯(lián)合治療。可采用鈣離子通道阻滯劑、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑(過氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基類固醇、巴比妥類等)和亞低溫治療。2020/11/37發(fā)熱和繼發(fā)性腦損傷發(fā)熱加重繼發(fā)性損傷低溫減輕繼發(fā)性損傷41°40°41°39°38°37°37°36°35°34°33°32°2020/11/382、亞低溫治療的保護(hù)機(jī)制一、降低腦氧代謝率，改善細(xì)胞缺氧狀態(tài)

創(chuàng)傷后腦組織缺血缺氧，造成細(xì)胞繼發(fā)性損傷，低溫治療明顯降低腦氧代謝率。亞低溫治療后腦血流也有一定下降，但腦組織內(nèi)葡萄糖、ATP代謝下降更多。低溫治療對(duì)氧需求的降低作用超過對(duì)腦血流的減低作用，因此低溫可以改善缺血缺氧。2020/11/39二、保護(hù)血腦屏障，降低通透性，減輕腦水腫腦損傷后血腦屏障的通透性增加，出現(xiàn)腦水腫。血管源性水腫；細(xì)胞毒性水腫。低溫治療可以改善血管內(nèi)皮功能，降低細(xì)胞外蛋白酶表達(dá)來減少對(duì)血腦屏障的破壞，減少腦血流，保持腦血管反應(yīng)性，減少腦容量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。2、亞低溫治療的保護(hù)機(jī)制2020/11/310三、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損傷顱腦損傷后腦缺血缺氧導(dǎo)致細(xì)胞膜破壞，產(chǎn)生有害的組織因子和細(xì)胞因子，加重腦缺血、腦水腫。低溫治療可以明顯抑制包括谷氨酸多巴胺等內(nèi)源性毒物的產(chǎn)生和釋放，從而減輕繼發(fā)性腦細(xì)胞損傷。2、亞低溫治療的保護(hù)機(jī)制2020/11/311四、抑制神經(jīng)元的凋亡顱腦損傷導(dǎo)致細(xì)胞線粒體功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致能量代謝障礙，出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡表現(xiàn)。壓低溫治療通過抑制凋亡路徑，通過抑制半胱氨酸酶活性，防止線粒體功能障礙，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，達(dá)到腦保護(hù)作用。2、亞低溫治療的保護(hù)機(jī)制2020/11/312五、抑制細(xì)胞因子釋放，減少繼發(fā)損傷多種細(xì)胞因子在顱腦損傷炎癥反應(yīng)和繼發(fā)性損傷過程中發(fā)揮作用。低溫治療可以抑制細(xì)胞因子釋放，減少內(nèi)源性免疫損傷，還可以抑制星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞在損傷部位的增生，減少超氧化物、一氧化氮、游離羥基的釋放，減少免疫損傷。2、亞低溫治療的保護(hù)機(jī)制2020/11/313如何實(shí)施亞低溫治療？2020/11/3143、常用的降溫方法藥物降溫物理降溫體表降溫1體腔降溫2血液降溫3樹立早期實(shí)施亞低溫治療的觀念。2020/11/3153.1藥物降溫應(yīng)用乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠靈等藥物降溫。特點(diǎn)：使用方便。缺點(diǎn)：降溫效果有限，常用其它低溫技術(shù)的輔助降溫措施。2020/11/316

可用冰水浸浴或冰屑、亞低溫治療儀降溫，

也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行。缺點(diǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，不均勻、難控制，易反跳。3.2物理降溫：體表降溫2020/11/317亞低溫治療儀

主機(jī)

制冷系統(tǒng)，溫度控制系統(tǒng)和水循環(huán)控制系統(tǒng)外設(shè)附件水毯，連接管，體溫傳感器2020/11/318工作原理壓縮機(jī)或者半導(dǎo)體提供冷源將水箱內(nèi)水制冷。由溫度控制系統(tǒng)控制臨床需要的水溫，再通過水循環(huán)系統(tǒng)輸出到水毯內(nèi)循環(huán)。水毯與患者身體接觸，利用溫差控制患者的體溫，營造亞低溫的環(huán)境。2020/11/319亞低溫治療儀2020/11/3203.2物理降溫：體腔降溫用冷卻的無菌生理鹽水倒入胸腔或腹腔進(jìn)行灌洗降溫。優(yōu)點(diǎn)：常用于手術(shù)中的降溫。缺點(diǎn)：易發(fā)生心室顫動(dòng)或其它心律紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。2020/11/3213.3物理降溫：血液降溫體外循環(huán)法：最有效，但侵襲性過強(qiáng)。血管內(nèi)熱交換法：迅速降溫和準(zhǔn)確地控制溫度，而侵襲性低，非常有前途。靜脈輸液法：30分鐘靜脈輸注4℃的晶體液30ml/kg能顯著降低體核溫度，但不能準(zhǔn)確控制體溫的變化，且輸液量受心功能限制。其他：ECMO，CRRT降溫。2020/11/322控制臺(tái)/顯示屏鹽水袋冷卻/加熱器蠕動(dòng)泵冷卻劑槽溫度探頭接口CoolGard3000血管內(nèi)熱交換法的實(shí)施2020/11/323CoolGard3000工作流程圖鹽水袋流速指示器防氣閥蠕動(dòng)泵熱交換線圈冷卻槽導(dǎo)管冷卻泵冷卻/加熱器患者2020/11/324熱交換球囊鹽水流入端口流回設(shè)備方案

:CoolLine?CatheterCanbeusedforupto7days可以持續(xù)使用7天8.5or9.3Fr.032”導(dǎo)絲guidewire(Seldingertechnique)22cmlongDuraflo?(Heparin)肝素涂層coated不透射線Radiopaque介入包InsertionKit4mm5mm2腔或3腔導(dǎo)管2020/11/325血管內(nèi)降溫2020/11/326CoolGard3000?連接患者中心體溫控制和中心靜脈插管通路2020/11/327

如何工作:靜脈血流經(jīng)每個(gè)球囊時(shí)被冷卻冷卻的鹽水流入球囊內(nèi)CooledsalineflowswithinballoonsClosed-loopsystem–nofluidinfusion密封系統(tǒng)-無液體進(jìn)入到體內(nèi)2020/11/3282020/11/3294、亞低溫治療的臨床應(yīng)用2020/11/3304.1適應(yīng)癥顱腦損傷心跳驟停顱內(nèi)感染患者腦梗塞亞低溫新生兒缺血缺氧其他2020/11/3314.2非適應(yīng)癥呼吸停止且處于休克狀態(tài)；腦電波為近于平坦波形或腦電波消失；對(duì)兒茶酚胺血管反應(yīng)低下者；腦死亡者。無絕對(duì)禁忌。2020/11/3324.3時(shí)間窗樹立早期開始亞低溫治療的觀念。發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)達(dá)到亞低溫水平則治療效果佳。24小時(shí)內(nèi)亦能改善預(yù)后。尚無定論。2020/11/3334.4亞低溫治療方案

目前最常用：亞低溫治療儀+機(jī)械通氣+鎮(zhèn)靜、肌松劑。

++2020/11/3344.5導(dǎo)入期：退熱劑、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的選擇、應(yīng)用。連接亞低溫治療儀，控制腦溫（頸靜脈球溫度）或中心溫度（肛溫或鼻腔溫度）在32-35℃。條件許可時(shí)可選用血管內(nèi)降溫。2020/11/335低溫的生理反應(yīng)1、寒冷反應(yīng):低溫可導(dǎo)致機(jī)體通過非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱和寒戰(zhàn)產(chǎn)熱增加。2、循環(huán)系統(tǒng)心率下降，血壓下降，心每搏量下降，末梢血管阻力上升，肺血管阻力上升。3、呼吸系統(tǒng)呼吸頻率下降，每次換氣量下降，解剖生理無效腔上升，血流分流上升，氧彌散能力下降。2020/11/3364、血液、體液系統(tǒng)血液成分向血管外漏出，循環(huán)血量減少；血紅蛋白氧解離曲線左移；白細(xì)胞、血小板減少，白細(xì)胞游走、吞食功能下降；血小板凝集功能低下；血清K+濃度降低。5、代謝系統(tǒng)氧消耗量下降，糖、蛋白、脂肪代謝抑制(血糖值上升，血漿蛋白、總氨基酸、中性脂肪減少，非酯化脂肪酸增加)。低溫的生理反應(yīng)2020/11/3374.6冷卻期：通常頸靜脈球溫度保持在32～35℃，維持3～5天。重癥病例，低溫保持在32～33℃，4～5天，35℃后再維持?jǐn)?shù)天。有人主張24～48h短期應(yīng)用。但對(duì)神經(jīng)學(xué)預(yù)后改善不明顯。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整。2020/11/3384.7復(fù)溫期：復(fù)溫前期：ICP<15mmHg，Sj02:65—75mmHg，顱腦CT改善。復(fù)溫先決條件：感染控制；血糖<10mmol／L；淋巴細(xì)胞>1．5×109／L；血清白蛋白>35g／L；血紅蛋白>120g／L；AT-Ⅲ>100％；血小板>50X109／L；胃pH>7．3，無消化道缺血征象。2020/11/339復(fù)溫期：停止降溫即是復(fù)溫的開始，采取緩慢而平穩(wěn)的復(fù)溫方式，復(fù)溫應(yīng)從0．1℃／h速度緩慢進(jìn)行。注意：①體溫達(dá)37℃以前持續(xù)麻醉；②在腦溫達(dá)35℃時(shí)應(yīng)使機(jī)體適應(yīng)2—3天，采取階梯式復(fù)溫法；③應(yīng)盡早開始經(jīng)胃腸營養(yǎng)并使用谷氨酰胺等免疫增強(qiáng)物質(zhì)，盡可能采取以脂質(zhì)為主的營養(yǎng)，以避免機(jī)體糖代謝亢進(jìn)。4.7復(fù)溫期：2020/11/340亞低溫治療儀操作步驟1.環(huán)境準(zhǔn)備：房間氣流通暢，配有電源，穩(wěn)壓器和可靠地線，背側(cè)通風(fēng)口與物體間距必須大于20cm2.用品準(zhǔn)備：亞低溫治療儀，電源線，地線，溫度傳感器，管路，床單，冬眠合劑，肌松劑等。2020/11/3413.患者準(zhǔn)備：(1)使用前需向患者或家屬解釋。(2)評(píng)估病情。(3)實(shí)施亞低溫治療前，用冬眠合劑待患者逐漸進(jìn)入冬眠狀態(tài)后，方可進(jìn)行亞低溫治療。(4)單純頭部物理降溫，可不用冬眠合劑。亞低溫治療儀操作步驟2020/11/3424.儀器準(zhǔn)備，連接好管道，降溫毯，傳感器(1)鋪毯：將降溫痰平整鋪于床墊上,上端平床頭,降溫痰上鋪床單(2)連接傳感器：傳感器一端插入主機(jī)接口，另一端置于病人鼻腔或肛門。(3)開機(jī)：打開電源開關(guān)，水溫表和體溫表顯示開機(jī)實(shí)測(cè)溫度亞低溫治療儀操作步驟2020/11/343(4)開機(jī)時(shí)毯溫設(shè)定10-18℃，0.5h～1h。體溫降至35℃后設(shè)定32-35℃。(5)設(shè)置體溫下限報(bào)警值：比機(jī)溫設(shè)定值低1℃~2℃5.監(jiān)護(hù)患者：監(jiān)護(hù)患者的病情變化、皮膚、肢端情況及生命體征變化亞低溫治療儀操作步驟2020/11/344亞低溫治療的監(jiān)測(cè)（1）呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：應(yīng)注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、模式、SpO2、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)?；颊叩闹袠惺芤种?，咳嗽、吞咽等反射減弱，痰液不易排出，應(yīng)及時(shí)吸痰，徹底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。密觀察呼吸機(jī)工作狀態(tài)，依據(jù)呼吸模式設(shè)置的相應(yīng)參數(shù)，隨病情變化及監(jiān)測(cè)結(jié)果迅速進(jìn)行調(diào)整，并給予持續(xù)氣管濕化，每日濕化用水250～500ml。2020/11/345（2）神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓及肢體活動(dòng)的變化，并及時(shí)做好記錄。低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，因此尤應(yīng)提高警惕。發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)，及時(shí)給予脫水藥物或再次開顱手術(shù)。亞低溫治療的監(jiān)測(cè)2020/11/346（4）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)：低溫可引起心率減慢，血壓下降及各種心律失常。進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)心率、心律、血壓、脈搏、肢端循環(huán)等的變化，以保證重要器官的斑供和微循環(huán)的穩(wěn)定。對(duì)>70歲的患者和有心血管病史者，應(yīng)慎用并重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制降溫速度。如患者出現(xiàn)面色蒼白，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律不齊等癥狀，應(yīng)考慮冬眠過深及體溫太低，并立即停用冬眠藥物并給予保暖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)使用血管活性藥物改善微循環(huán)。亞低溫治療的監(jiān)測(cè)2020/11/347（5）血糖及電解質(zhì)水平的監(jiān)護(hù)：保證患者血糖控制<10mmol/L，是保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的重要手段。在動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)控下，采取泵注胰島素，既安全又方便