copd的診治進展病例討論

呼吸科方蘇榕COPD的診治（病例討論）病例討論精選課件呼吸內(nèi)科COPD的定義

COPD是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD的診斷詢問病史癥狀體征肺功能檢查

影像學(xué)檢查其他生化檢查COPD患者的常見癥狀慢性咳嗽咳痰

氣短或呼吸困難COPD癥狀喘息和胸悶慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)COPD:clinicalcourseAcontinuousdisability

attributedtodeclineinlungfunction?7體征桶狀胸肺功能檢測第1秒用力呼氣容積（FEV1）：在1秒內(nèi)你能把肺內(nèi)氣體排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出氣體的最大容量FEV1/FVC的比值是評價輕度氣流受限的敏感程度FEV1占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預(yù)計值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計值FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計值FEV1/FVC<70%FEV1

<30%預(yù)計值或FEV1<50%預(yù)計值+慢性呼吸衰竭COPD的嚴(yán)重程度分級I:輕度II:中度III:重度IV:極重度X線檢查COPD患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強肺紋理減少、纖細、稀疏和變直COPD患者的肺容積增大胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長醫(yī)生通過胸部x光片可以了解病人肺部情況CT檢查CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但CT檢查有助于COPD的鑒別診斷高分辨率CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值CT顯示在肺上裂出現(xiàn)超射線透射性，這是由于供血不足和散發(fā)性的肺皰形成血氣分析作為檢測呼吸衰竭的指標(biāo)血氣分析異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2增高>50mmHg其他生化檢查血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長確認(rèn)COPD的關(guān)鍵點肺功能測定是診斷和評價COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1/FVC<70%是COPD的重要提示有接觸危險因素的病史，尤其是長期吸煙有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn)還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗的相應(yīng)改變COPD的治療戒煙和自我管理教育支氣管擴張劑吸入性的糖皮質(zhì)激素肺康復(fù)吸氧治療手術(shù)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度而采取相應(yīng)措施藥物治療目前尚無治療COPD或改善肺功能的藥物藥物治療主要用于緩解COPD的癥狀，以及治療加重COPD的呼吸道感染不同類藥物的聯(lián)合治療有利于COPD癥狀的緩解支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素緩解COPD的癥狀：呼吸困難和炎癥抗生素治療COPD的呼吸道感染支氣管擴張劑的分類支氣管擴張劑抗膽堿能類藥長效和短效β2受體激動劑長效和短效茶堿類藥選藥原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選；長期規(guī)律應(yīng)用，短期按需應(yīng)用抗膽堿能類藥機體受刺激（如吸煙）后，會產(chǎn)生化學(xué)“信使”-乙酰膽堿，致使呼吸道收縮抗膽堿能類藥物能阻擋乙酰膽堿的作用，使肌肉組織放松，呼吸道保持暢通狀態(tài)抗膽堿能類藥物作用于部分副交感神經(jīng)，控制呼吸道松緊此外，抗膽堿能類藥物還可降低COPD急性加重期的發(fā)病率抗膽堿能類藥物包括：長效：噻托溴銨短效：異丙托溴銨咳嗽口干惡心頭痛潛在副作用β2受體激動劑β2受體激動劑通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的受體，松弛呼吸道周圍組織中的肌肉而發(fā)揮作用。分長效和短效兩類：短效藥多用于氣短發(fā)作的急救藥；長效藥通過一天兩次的使用，長期控制呼吸道暢通。短效：特布他林、沙丁胺醇長效：沙美特羅、福莫特羅咳嗽口干惡心頭痛短效心率加速；緊張震顫；口干舌燥血壓升高；肌肉力量減弱；血鉀下降潛在副作用長效頭痛上呼吸道感染鼻咽炎咳嗽糖皮質(zhì)激素吸入性的糖皮質(zhì)激素并不適宜直接用于COPD治療臨床上可進行6周-3個月的激素吸入試驗性治療，根據(jù)治療效果確定是否進行激素吸入治療不適宜長期使用僅10％左右患者使用激素獲得肺功能的改善在COPD急性加重期，考慮可能合并哮喘或?qū)Ζ?受體激動劑有肯定效果時，可應(yīng)用口服或靜點激素，但避免長期應(yīng)用潛在副作用鵝口瘡（真菌感染）舌痛聲嘶抗生素治療COPD患者呼吸道的急性細菌感染鼻竇炎急性支氣管炎某些類型的肺炎治療急性加重期的感染發(fā)熱咳嗽加重痰液變化氧療COPD穩(wěn)定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0升／分鐘，吸氧持續(xù)時間>15小時/天長期家庭吸氧治療適用于極重度COPD患者（Ⅳ級）PaO2≤55mmHg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒有高碳酸血癥。PaO2在55～60mmHg之間，或SaO2<89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細胞增多癥(紅細胞比積>55％)急性加重期的治療當(dāng)COPD加重、有膿性痰者，應(yīng)給予抗生素治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌若初始抗生素治療反應(yīng)不佳時，應(yīng)進行痰培養(yǎng)及細菌藥物敏感試驗血生化檢查有助于確定引起COPD加重的其他因素，如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營養(yǎng)不良等，也可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡流感嗜血桿菌手術(shù)治療肺大皰切除術(shù)：肺大皰是因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合形成巨大的囊泡狀改變。在有指征的患者，術(shù)后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善。術(shù)前胸部CT檢查、動脈血氣分析及全面評價肺功能對決定是否手術(shù)非常重要手術(shù)治療肺減容術(shù)：由于肺氣腫，空氣留置在受損的肺內(nèi)，導(dǎo)致肋骨架內(nèi)的肺部膨脹繃緊。病變組織壓迫健康組織，而且膨脹的肺部還壓迫膈肌，最終導(dǎo)致呼吸困難。肺減容術(shù)是通過切除部分肺組織、減少肺過度充氣來改善呼吸肌做功、提高運動能力和健康狀況，但不能延長患者的壽命。手術(shù)治療肺移植術(shù)：把捐獻者健康的肺臟移入患者體內(nèi)，替換患者病變的肺臟。對于選擇合適的COPD晚期患者，肺移植術(shù)可改善生活質(zhì)量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，花費大。全國首例雙肺移植患者穩(wěn)定期COPD的評估與分組危險因素(GOLD氣流受限分級)(A)(B)(D)(C)123401≥2危險因素(每年急性加重次數(shù))mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10

癥狀評估(mMRC或CAT評分)GOLD2011呼吸困難嚴(yán)重程度分級：mMRC評分由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下明顯的呼吸困難而不能離開房屋或穿脫衣服時氣短0級1級2級3級4級除非劇烈活動，無明顯呼吸困難當(dāng)快走或上緩坡時有氣短等級數(shù)越大，呼吸困難程度越重穩(wěn)定期COPD的分組和治療推薦組首選次選備選ASAMAorSABAprnLAMAorLABAorSAMA+SABA茶堿BLAMAorLABALAMA+LABA茶堿，SABA+/orS