心血管疾病合并糖尿病處理

糖尿病（DM）也稱糖脂病，或稱代謝綜合征，和心血管疾病關(guān)系密切，備受關(guān)注，且2型糖尿病防治策略：從降糖治療變?yōu)槿娣乐涡难芪ｋU(xiǎn)因素。第一頁，共29頁。

如果糖尿病沒有血管并發(fā)癥，糖尿病將不再是一個(gè)重大的公共健康難題！第64屆ADA大會(huì)Banting獎(jiǎng)得主Brownlee博士第二頁，共29頁。流行病學(xué)現(xiàn)狀1.2型糖尿病和心血管疾病關(guān)系：

一些大規(guī)模多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究和大系列薈萃分析結(jié)果表明：

70％2型DM患者死于心血管病，而其中一半死于CHD。

2型DM冠心病死亡危險(xiǎn)性較非DM者高2－4倍。

2型DM冠心病死亡危險(xiǎn)性與非DM者AMI后1年內(nèi)死亡危險(xiǎn)性相同。第三頁，共29頁。發(fā)病機(jī)制：高血糖與大血管（CA等）關(guān)系尚未十分明確，但有幾點(diǎn)已經(jīng)明確：

（1）2型DM大血管病危險(xiǎn)因素復(fù)雜，除高血糖外，尚有非DM者的心血管病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（如高血壓、吸煙等）；（2）2型DM的AS發(fā)生年齡較非DM者大大提前；（3）2型DM大血管病變?cè)谔悄虿∏捌诳崭寡巧咭郧耙殉霈F(xiàn)（UKPDS表明，新診斷2型DM已50％有血管并發(fā)癥）。第四頁，共29頁。多數(shù)人認(rèn)為，DM易患CHD可能：（1）動(dòng)脈硬化（AS）脂相（“脂中毒”）（2）胰島素抵抗（3）合并其他CHD多危險(xiǎn)因素：包括肥胖、高血壓等（4）血流動(dòng)力學(xué)異常（5）非酶促糖基化反應(yīng)異常（6）高凝狀態(tài)，血栓傾向第五頁，共29頁。總之，危險(xiǎn)因子協(xié)同作用致2型DM合并CHD（見圖）：宮內(nèi)及嬰兒期營養(yǎng)不良胰島素B細(xì)胞血供不足中心性肥胖內(nèi)臟性肥胖骨骼肌血供腎臟血供肝臟血供不足胰島素原胰島素胰島素抵抗ACE血管緊張素原微蛋白蛋白尿APOE肝脂肪酶PAI－I高血糖狀態(tài)血壓纖維蛋白原TCTG2型DMCHD氧化加劇糖基化或遺傳因子第六頁，共29頁。臨床特點(diǎn)1、DM合并CHD者臨床表現(xiàn)有三大特點(diǎn)：多重性、非典型性、無痛性：（1）心律失常發(fā)生率高且較為嚴(yán)重，原因：DM致代謝紊亂；兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素及游離脂肪升高；心肌營養(yǎng)障礙。（2）心力衰竭增多、程重嚴(yán)重，原因：冠脈廣泛血管病變，致廣泛性灶性缺血、壞死、纖維化；糖蛋白沉著、鈣化，使心肌收縮力與順應(yīng)性明顯減低，CO。第七頁，共29頁。臨床特點(diǎn)1、DM合并CHD者臨床表現(xiàn)有三大特點(diǎn)：多重性、非典型性、無痛性：

（3）心絞痛不典型或不明顯，易發(fā)生無痛性心肌梗死，原因：心臟痛覺傳入神經(jīng)受損；CA處于低氧狀態(tài)、無足夠代謝產(chǎn)物釋放（4）MI累及范圍大、合并癥多，再梗率高、死亡率高。第八頁，共29頁。2、DM合并CHD者冠脈造影特點(diǎn)：（1）病變范圍彌漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病變程度嚴(yán)重；病變類型多樣；（2）PTCA或其他介入治療機(jī)會(huì)易喪失，術(shù)后再現(xiàn)窄發(fā)生率高。（3）易伴CHD多種危險(xiǎn)因素：肥胖、高脂血癥、高血壓等。3、年齡大、病程長第九頁，共29頁。糖尿病心臟病包括四個(gè)主要情況：

DM并CA疾?。惶悄虿∽灾魃窠?jīng)性心臟病；糖尿病心肌?。惶悄虿⌒呐K毛細(xì)血管病變。但主要是糖尿病合并CHD與糖尿病心肌病鑒別（見表）鑒別診斷第十頁，共29頁。DM合并CHD與糖尿病心肌病鑒別項(xiàng)目DM合并CHD糖尿病心肌病病理特征大CA粥樣硬化病變心肌微小血管變化，心肌細(xì)胞肥大，缺血壞死心肌纖維化臨床表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心律有充血性HF及限制性心肌病特征失常、心力衰竭HF左心室收縮功能性HF舒張功能性HF為主，后為混合性HF實(shí)驗(yàn)室檢查CAG：大血管多支，多位，多遠(yuǎn)中、小血管或微小管病變端粥樣硬化病變或大及中小血管聯(lián)合病變高頻ECG：（＋）率低（＋）率高心率變異性：治療再通(藥物或PTCA支架等)控制血糖、降壓，保護(hù)心肌抗凝，控制血糖，對(duì)癥、、抗心衰等支持療法等第十一頁，共29頁。糖尿病性心肌病診斷1.有明確的DM史或標(biāo)準(zhǔn)（1）糖尿?。嚎崭寡牵‵PG）7.0mmol/L(126mg/dL)或者OGTT（葡萄糖耐量試驗(yàn)）2h血糖或隨機(jī)血糖（2）空腹血糖損害（IFG）FPG6.1mmol/L（110mg/dL）且<7.0mmol/L（<126mg/dL）2h的PG<7.8mmol/L（<140mg/dL）（3）糖耐量減退（IGT）FPG<7.0mmol/L（<126mg/dL）OGTT2hPG7.8mmol/L（140mg/dL）且<11.1mmol/L（<200mg/dL）11.1mmol/L（200mg/dL）第十二頁，共29頁。糖尿病性心肌病診斷2.有心臟病的三個(gè)期臨床表現(xiàn)：（1）無癥狀期：有糖尿病II型者多見，“三多”癥狀不明顯，僅有餐后2小時(shí)血糖異?；蛱悄土慨惓?，無創(chuàng)心功能檢查E/A、EF、ECT；心肌病變特征，眼底檢查；增殖性視網(wǎng)膜病變，心肌活檢：心內(nèi)膜下微小血管病變，CAG（一）。第十三頁，共29頁。糖尿病性心肌病診斷2.有心臟病的三個(gè)期臨床表現(xiàn)：（2）有癥狀期：

心肌病變癥狀有心悸、氣急、AP、心律失常等，ECG、胸片、LVH、心肌缺血、心臟擴(kuò)大、早搏等，無創(chuàng)心功檢查：舒張功能或收縮功能低下。（3）心力衰竭期：LVHF為主或全心衰竭等。3.CAG（一）4.排除CHD，高心，擴(kuò)張型心肌病等。第十四頁，共29頁。治療（一）按CHD的處理原則及治療：主要為“三抗”：抗缺血、抗凝、抗脂1.抗缺血硝酸酯：1879年首次用NG治療AP，現(xiàn)已140多年。作用：小劑量，擴(kuò)張靜脈；中劑量：擴(kuò)張傳輸動(dòng)脈(心外膜下的CA)；大劑量：擴(kuò)張阻力小動(dòng)脈降壓。臨床指征：CAD：（ACS、AP、CA痙攣，無痛性心肌缺血、AMI）CHF控制血壓（高血壓急癥）第十五頁，共29頁。硝酸脂可能有益作用：（1）擴(kuò)張CA；（2）降低心臟前后負(fù)荷；（3）使血流向心內(nèi)膜損區(qū)重新分布；（4）高血壓急癥/危象；（5）成人呼吸窘迫綜合征；（6）改善心室重構(gòu)；（7）抑制血小板聚集；（8）抑制白細(xì)胞粘附；（9）保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞；（10）抑制LDL過氧化。第十六頁，共29頁。

－ABetaloc（片劑/膠囊）比索洛爾（康可、博蘇）卡維地洛（達(dá)利全、洛德、金洛）

Ca++－A異搏定硝苯地平：（控釋、緩釋、長效）氨氯地平（絡(luò)活喜、施慧達(dá)）非洛地平（波依定）拉西地平（樂息平）拜心同地爾硫卓（硫氨卓酮、恬爾心、合心爽）第十七頁，共29頁。2.抗栓不溶栓抗血小板：ASA力抗栓氯吡格雷（波立維、泰嘉）靜脈GPIIb/IIIa抗凝血酶：肝素低分子肝素（速避凝、克賽、法要明）水蛀素第十八頁，共29頁。3.抗/降脂藥物他汀類：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀貝特類：非諾貝特（力平之）第十九頁，共29頁。（二）控制血糖要求：1）降糖達(dá)標(biāo)正常，包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c<7~6.5%2）IR（胰島素抵抗）防治藥物：口服：磺脲類和/或二甲雙胍輔助治療：阿卡波糖（拜糖平）胰島素增敏劑（格列酮類）羅格列酮、吡格列酮胰島素第二十頁，共29頁?？诜堤撬幏诸惔僖葝u素分泌劑

磺脲類藥物:格列吡嗪格列齊特非磺脲類藥物:瑞格列奈那格列奈

雙胍類藥物:二甲雙呱胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類）:羅格列酮吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖第二十一頁，共29頁。促胰島素分泌劑概述適應(yīng)癥：新診斷的T2DM非肥胖患者、用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想時(shí)。禁忌或不適應(yīng)癥：T1DM，有嚴(yán)重并發(fā)癥或B細(xì)胞功能差的T2DM，兒童糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、大手術(shù)圍術(shù)期、全胰腺切除術(shù)后、過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)、體重增加、皮膚過敏反應(yīng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)：某些SUs可減弱心肌缺血的預(yù)處理能力，可能會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)帶來不利影響，但無資料證實(shí)會(huì)增加T2DM患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率?；请孱愃幬锬荜P(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng)。第二十二頁，共29頁。雙胍類藥物作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換第二十三頁，共29頁。雙胍類（二甲雙胍）藥物優(yōu)點(diǎn)療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g治應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞具有調(diào)脂、抗凝作用第二十四頁，共29頁。雙胍類（二甲雙胍）其他不良反應(yīng)心衰患者禁用AMI、ACS等急性應(yīng)激狀態(tài)禁用重度OSAHS禁用進(jìn)行造影劑檢查時(shí)暫停乳酸中毒：死亡率大于50%消化道副反應(yīng)最常見：約占20%皮疹/貧血第二十五頁，共29頁。胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類藥物的副作用)頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血。部分患者的體重增加,水鈉潴留可加重水腫，心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加，增加糖尿病患者的心血管事件可引起貧血和紅細(xì)胞減少第二十六頁，共29頁。葡萄糖苷酶抑制劑一線治療藥物肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用降低餐后血糖作用比空腹血糖更強(qiáng)可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降