心動過緩-徐巧敏

男性65歲，身高165cm／體重70公斤入院診斷：前列腺肥大冠心病糖尿病高血壓病

病例資料第一頁，共37頁。

術前檢查心電圖、超聲心動圖結果符合高血壓心臟病表現(xiàn)血尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)均在正常范圍術前空腹血糖7.5mmol/L

病例資料第二頁，共37頁。病例資料建立靜脈通道，建立無創(chuàng)動脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度監(jiān)測。鼻導管吸氧3L/min。穿刺L2-3行硬膜外麻醉：穿刺置管順利。硬膜外注入2%利多卡因5ml做為初量，觀察5分鐘無腰麻征后給予初量0.75%布比卡因10ml。麻醉平面上達T9水平。麻醉滿意后手術開始。手術進行1個小時（前列腺附近操作）時，我突然發(fā)現(xiàn)病人有打哈欠的動作，回頭看心電圖：心率降至48次／min。馬上請手術醫(yī)生停止手術操作，并吩咐巡回護士呼叫我的上級醫(yī)生過來幫忙，同時靜脈推注阿托品0.5mg；我也同時改用麻醉面罩給病人吸氧7L／min。幾分鐘后我的上級醫(yī)生過來了，再看病人，意識清楚，心率、血壓、脈搏氧飽和度都正常。就問病人剛才有啥不舒服。病人回答說，“醫(yī)生，你剛才替我說了一句話”他說，剛才有點頭暈，張口想喊救命，但發(fā)不出聲音來，然后就聽到我呼叫上級醫(yī)生來。手術繼續(xù)進行。手術出血不多，歷時2個小時。之后安返病房。術后隨訪無異常情況。問題：椎管內(nèi)麻醉下手術中發(fā)生心動過緩的原因有哪些？如果發(fā)生了，該如何處理？第三頁，共37頁。病例資料紗布按壓傷口止血，立即開放左肘正中靜脈，18G留置套管針輸液入手術室前輸入乳酸納林格液1000ml急行深靜脈穿刺置管壓迫傷口緊急轉運至手術室擬行剖腹探查術，轉運過程中患者有大量黏稠的未消化食物殘渣嘔出。第四頁，共37頁。(一）術前評估與準備患者為腹部多處刀扎傷，傷口持續(xù)性血液滲出，動脈壓測不到，心率增快，意識不清，呼之不應，瞳孔等大等圓。根據(jù)失血程度和臨床表現(xiàn)判斷，患者處于多發(fā)性創(chuàng)傷失血性休克期?；颊咔闆r緊急，傷情嚴重，病情復雜，轉運過程中患者有大量黏稠的未消化食物殘渣嘔出，提示患者為飽胃狀態(tài)，誤吸與窒息風險大。床旁胸片基本排除氣胸。第五頁，共37頁。

二、麻醉管理討論1.還需要哪些輔助化驗和檢查？第六頁，共37頁。

急診血常規(guī)分析（包括血型化驗與交叉配血試驗），以備術中輸血血氣分析：血細胞比容、電解質(zhì)酸堿平衡、氧分壓、二氧化碳分壓等。聽診雙肺，判斷是否有氣胸或誤吸的可能。二、麻醉管理討論第七頁，共37頁。

二、麻醉管理討論2. 還需要了解哪些病史？第八頁，共37頁。二、麻醉管理討論盡可能向家屬或護送人員了解受傷的詳細情況，以免遺漏隱蔽或深在損傷了解患者的進食時間是否有飲酒等第九頁，共37頁。

二、麻醉管理討論3.需要哪些術前藥物？第十頁，共37頁。二、麻醉管理討論不給術前用藥。由于這是一個擬行急診手術的處于失血性休克失代償期的患者，鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥可能進一步惡化本身已經(jīng)很不穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，故不宜使用術前藥。第十一頁，共37頁。

二、麻醉管理討論4.需要哪些術前準備？第十二頁，共37頁。二、麻醉管理討論術中監(jiān)測應包括：心電圖中心靜脈壓有創(chuàng)動脈血壓脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓Swan-Ganz導管及經(jīng)食管超聲心動圖第十三頁，共37頁。繼續(xù)開放一路靜脈，積極補液，盡快恢復有效循環(huán)血容量，若血細胞比容低于20%，應補充全血或紅細胞，以提高血細胞比容，并維持患者的膠體滲透壓和維持血液攜氧的功能。根據(jù)血氣結果和急診血常規(guī)結果備血，需要大量血液制品。同時迅速手術探查止血。第十四頁，共37頁。輸液的同時若血壓不能維持，可給予血管活性藥物維持患者的血壓，并準備加溫毯和輸液加熱裝置?；颊唢栁?，需準備吸引器以防誘導后嘔吐誤吸。準備可能用到的循環(huán)支持藥物如阿托品、多巴胺、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素等，其他藥物包括碳酸氫鈉、氯化鉀、氯化鈣等。第十五頁，共37頁。

二、麻醉管理討論5.如何進行麻醉誘導？第十六頁，共37頁。二、麻醉管理討論多發(fā)性創(chuàng)傷失血性休克患者的麻醉誘導原則包括：①外傷患者均被認為是飽胃，最好采用清醒氣管內(nèi)插管；②對低血容量的多發(fā)傷患者要警惕麻醉藥物對循環(huán)的抑制作用；對于不配合的患者可采用快速順序誘導；③先進行初步復蘇，當血壓和心率充分恢復后才能開始麻醉。本例患者宜采用清醒氣管插管。第十七頁，共37頁。

二、麻醉管理討論6.如何進行麻醉維持？第十八頁，共37頁。二、麻醉管理討論麻醉維持原則包括：①應維持使用鎮(zhèn)痛藥以控制手術中血流動力學反應芬太尼對心血管功能差的患者能提供良好鎮(zhèn)痛作用，對血流動力學影響較小，可考慮選用，但開始應用劑量宜小。②低濃度應用吸人麻醉劑如七氟烷維持全麻，以避免影響患者血流動力學。第十九頁，共37頁。

二、麻醉管理討論7.如何選用肌松藥？？第二十頁，共37頁。二、麻醉管理討論肌松藥常選用非去極化肌松藥維庫溴銨對心血管影響甚微羅庫溴銨的起效時間接近琥珀膽堿，均可考慮使用。阿曲庫銨有一定的組胺釋放和降血壓作用泮庫溴銨有使心率增快作用，可能使患者情況惡化，不考慮使用。琥珀膽堿因可引起高鉀血癥而禁用于多發(fā)創(chuàng)傷的患者。第二十一頁，共37頁。

二、麻醉管理討論8.如何降低術中知曉的發(fā)生率？第二十二頁，共37頁。二、麻醉管理討論嚴重創(chuàng)傷患者術中麻醉偏淺，常伴隨較高水平的刺激，術中知曉發(fā)生率相對較高，雖然臨床上BIS監(jiān)測已用于監(jiān)測術中知曉，但在創(chuàng)傷復蘇的患者中尚未廣泛應用，目前主要還是盡可能在麻醉藥物中加入鎮(zhèn)靜藥物或具有遺忘效果的藥物。第二十三頁，共37頁。9.患者入手術室后行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，顯示為40/20mmHg,血細胞比容<15%,其原因是什么？如何處理？第二十四頁，共37頁。二、麻醉管理討論患者出現(xiàn)嚴重的低血壓和貧血?？紤]為多發(fā)創(chuàng)傷造成的持續(xù)大量失血，這時應該盡快輸全血或懸浮紅細胞，以維持血液攜氧的功能，并盡快手術止血；對低血容量休克使用血管收縮藥物以代替補充血容量是絕對禁忌的。第二十五頁，共37頁。二、麻醉管理討論當血壓很低或測不到，而又不能及時大量快速補充液體時，為了暫時升髙血壓，維持心、腦血流灌注，以防心搏驟停，可以少量使用血管活性藥物。其中最常用的藥物是多巴胺，它可增強心肌收縮力，提高心排血量及使周圍血管阻力增加，血壓上升。一般劑量為每分鐘5?10ug/kg。第二十六頁，共37頁。

二、麻醉管理討論10.如何防治大量輸血的并發(fā)癥？第二十七頁，共37頁。二、麻醉管理討論(1)出血傾向：大量輸血時會發(fā)生稀釋性血小板減少癥或（和）稀釋性凝血障礙（包括V凝血因子、1因子）。因此大量輸血的患者應該搭配輸注血小板和血漿，同時在輸注時密切觀察，及時化驗PLT、APTT、PT、Fffi等指標，明確缺乏后即可輸人。(2)低體溫：快速輸人大量庫血，可使受血者體溫下降，對人體的循環(huán)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)帶來很多不利的影響。解決辦法是將庫血在使用前放人38?39°C的水浴中加熱；也可將血和溫鹽水共同輸人。第二十八頁，共37頁。二、麻醉管理討論(3)DIC和纖溶：DIC和纖溶均可發(fā)生于大量輸血后，休克是DIC和纖溶發(fā)生的重要觸發(fā)機制，常伴隨組織缺血、酸中毒和代謝產(chǎn)物積聚。因此，低灌注必須得到早期和迅速的治療。(4)酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂：憑經(jīng)驗給予輸注碳酸氫鈉治療是不可取的，應在動脈血氣的指導下，對酸堿平衡、電解質(zhì)進行調(diào)整，寧酸勿堿，因為輕度的酸血癥有利于氧向組織的釋放。第二十九頁，共37頁。

二、麻醉管理討論11.圍術期如何進行腦保護？第三十頁，共37頁。二、麻醉管理討論淺低溫有腦保護作用，在缺血的全程或再灌注的早期給予低體溫治療，能提供長期的神經(jīng)保護作用；但是如果僅僅在再灌注的階段給予低體溫處理，那么神經(jīng)保護作用則是短暫的。降溫方法：頭部冰帽或冰袋。第三十一頁，共37頁。

二、麻醉管理討論12.圍術期如何防治腎功能不全？第三十二頁，共37頁。二、麻醉管理討論圍術期出現(xiàn)少尿（24h尿量<400ml)或無尿（24h尿量<100ml)，主要是容量不足引起，使腎血流量不足而腎小球濾過率下降。如果腎缺血時間不長，腎恢復血液灌流后，腎功能可迅速恢復；如腎缺血時間過長或出現(xiàn)再灌注損傷，可導致腎功能不全。第三十三頁，共37頁。二、麻醉管理討論患者經(jīng)擴容后，平均動脈壓在60mmHg以上，且繼續(xù)出現(xiàn)少尿或無尿，應考慮到腎實質(zhì)損害，要限制入液量。同時用血管活性藥來維持循環(huán)，必要時加用呋塞米。當一次靜脈注射100mg味塞米后毫無反應時，則不宜繼續(xù)藥。尿毒癥無