剖宮產(chǎn)羊水栓塞的預(yù)防和救治優(yōu)秀課件

剖宮產(chǎn)羊水栓塞的預(yù)防和救治第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四

剖宮產(chǎn)時(shí)羊水栓塞預(yù)防和處理4B護(hù)理站范廣媛第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四概述羊水栓塞是由于羊水物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。典型的表現(xiàn)為過敏性休克、肺動(dòng)脈高壓及凝血功能障礙為主的三大癥候群。第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四特點(diǎn)發(fā)病率低死亡率高起病急病情兇險(xiǎn)救治困難臨床表現(xiàn)千差萬別第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病率：各家報(bào)道不一，1/8000~80000。病死率：80%以上，一半死于發(fā)病后1h，占孕產(chǎn)婦死亡的10~15%，產(chǎn)前多以休克、心肺功能障礙為主，產(chǎn)后則多以凝血功能障礙為主。第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病率的變化：跨度大，1/8000～80000，最近1/1694原因：診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，誤診產(chǎn)后出血；漏診一過性羊水栓塞死亡率的變化：明顯下降，86％→26％原因：認(rèn)識(shí)水平的提高。預(yù)防、診斷、救治

第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛的變化：處理不當(dāng)?shù)难蛩ㄈ荒苊庳?zé)

羊水栓塞第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四羊水進(jìn)入母體循環(huán)的途徑有：宮頸內(nèi)膜靜脈病理性開放的血竇蛻膜血管通道發(fā)病過程：激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)釋放為主，機(jī)械栓塞，神經(jīng)反射為輔。肥大細(xì)胞脫顆粒，白三烯、前列腺素、組織胺、內(nèi)皮素-1等參與。第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四病理生理過敏性休克與心源性休克急性呼吸循環(huán)衰竭彌散性血管內(nèi)凝血多器官功能損傷第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四羊水栓塞的病理生理羊水進(jìn)入母循環(huán)后發(fā)生的病理生理¤

過敏反應(yīng)*休克*急性肺動(dòng)脈高壓*急性缺氧、呼吸衰竭*心臟驟停猝死¤

有形物質(zhì)栓塞¤

羊水中促凝物質(zhì)主要是凝血活酶及¤纖溶激活酶致DIC¤

嚴(yán)重缺血缺氧造成多臟器功能障礙第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四羊水栓塞的易發(fā)因素1、宮腔壓力高者2、有病理性血竇3、某些病理妊娠4、人為因素5、高齡產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四剖宮產(chǎn)時(shí)羊水栓塞臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間：術(shù)中，術(shù)后。發(fā)病類型：輕型，爆發(fā)型，遲發(fā)型，隱匿型。臨床表現(xiàn)：胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳痰、紫紺、胃脘痛、血壓下降、傷口滲血、肺部有羅音等。呼吸困難要與麻醉平面過高鑒別三大癥狀：休克，低氧血癥，出血。第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四羊水栓塞臨床表現(xiàn)的另一特點(diǎn)

是從亞臨床表現(xiàn)到快速死亡的一組疾病。休克期出血期急性腎功能衰竭期第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防1、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征。2、盡量吸凈羊水后再娩出胎兒。3、腹腔放大紗塊，保護(hù)子宮切口，防止羊水進(jìn)入開放的血竇。4、避免過分?jǐn)D壓子宮。5、吸凈羊水后再娩出胎盤。6、宮縮劑等胎盤娩出后再應(yīng)用。避免使用強(qiáng)宮縮劑，如欣母沛。7、對(duì)有羊水栓塞高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕。8、出現(xiàn)不典型癥狀體征時(shí)，盡早使用抗過敏藥物。9、產(chǎn)后出血用各種方法處理無效時(shí)，應(yīng)考慮羊水栓塞。第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四診斷問題1、擬診:此時(shí)即可以進(jìn)行預(yù)防性治療。2、臨床診斷：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查3、確診：臨床表現(xiàn)+母血中找到羊水成分或尸檢心肺發(fā)現(xiàn)羊水物質(zhì)母血中有羊水成份而無臨床癥狀，不能診斷羊水栓塞。第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四剖宮產(chǎn)時(shí)羊水栓塞的處理羊水栓塞的治療分三個(gè)方面：1、改善低氧血癥2、保持心輸出量和血壓3、防止血管內(nèi)凝血根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重緩急給與不同的處理第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四羊水栓塞的搶救程序1、正壓給氧2、抗過敏3、解除肺動(dòng)脈痙攣4、解除支氣管痙攣5、抑制迷走神經(jīng)反射6、肝素化抗凝7、抗休克8、強(qiáng)心9、利尿10、糾酸11、預(yù)防感染第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四肝素的使用問題U與mg的轉(zhuǎn)換適應(yīng)癥劑量用法時(shí)機(jī)何時(shí)停用：臨床與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)試管法監(jiān)控問題對(duì)抗問題第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四子宮切除的問題適應(yīng)證的掌握全子宮切除還是次全子宮切除術(shù)中的處理引流管的放置、術(shù)后管理術(shù)后腹腔積液的處理殘端血腫和腹壁血腫的問題第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四搶救時(shí)的化驗(yàn)檢查實(shí)時(shí)試管法凝血時(shí)間凝血4項(xiàng)和DIC全套抗凝血酶Ⅲ活性栓溶二聚體和FDP、3P實(shí)驗(yàn)頸內(nèi)靜脈置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成分陽性率：液基細(xì)胞涂片其他化驗(yàn)：血常規(guī)、血?dú)?、腎功電介質(zhì)等第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四孕婦07-25因“母嬰血型不合，強(qiáng)烈要求剖宮分娩”在椎管內(nèi)麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后宮縮尚可，陰道出血不多，術(shù)后5小時(shí)出現(xiàn)少尿，心率明顯增快，最高至140次/分，腹部切口及切口周圍均有少量滲血，給予反復(fù)多次急查血常規(guī)，凝血功能。WBC19.49*10^9/L，HGB81g/L，N%91.1%，PLT98*109/L，PT22.9s，F(xiàn)ibrinogen過低，APTT76s，TT52.6s。第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四胸片提示：右下肺病陰影。盆腹部B超：肝腎隱窩見范圍約32mm×84mm游離液性暗區(qū)，脾腎隱窩見寬約11mm游離液性暗區(qū)，子宮后方見寬約14mm游離液性暗區(qū)?？紤]：剖宮產(chǎn)后晚期羊水栓塞并DIC第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四成分輸血問題最好有血液科的指導(dǎo)，但不能完全依賴紅懸液、血漿、冷沉淀、Fb、血小板等模糊理論新鮮冰凍血漿不僅僅是擴(kuò)容劑，更重要的是補(bǔ)充凝血因子代用品的使用早期晶體液的應(yīng)用合并其他疾病時(shí)死亡率增加第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四搶救時(shí)專人護(hù)理：在搶救過程中正確有效及時(shí)完成治療計(jì)劃。留置導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管的通暢，觀察尿的排出量和性質(zhì)，及時(shí)反映情況，采取措施，防止腎功能衰竭。定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸，準(zhǔn)確地測定出血量，并觀察血凝情況，特別護(hù)理應(yīng)詳細(xì)記錄情況和24h的出入量。補(bǔ)充血容量以維持有效循環(huán)量，大量新鮮血液、冰凍血漿及凝血因子，以補(bǔ)充血容量糾正休克。低流量給氧，預(yù)防缺氧的發(fā)生，保持呼吸道通暢。監(jiān)測CVP值，以配合醫(yī)生判斷病情。第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防感染，在各項(xiàng)操作中嚴(yán)格執(zhí)行無茵操作，正確使用大劑量抗生素，防止肺部和生殖道感染。遵醫(yī)囑給予大劑量激素抗過敏，及時(shí)給予低分子肝素鈉，改善和糾正凝血功能障礙，早期的高凝狀態(tài)使用肝素，肝素有抗凝作用，可防止纖維蛋白原和凝血因子的消耗。第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四配合做好實(shí)訓(xùn)室檢查，做好血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量、魚精蛋白副凝試驗(yàn)、凝血時(shí)間測定血樣標(biāo)本。在反復(fù)觀察動(dòng)態(tài)變化中做到遵照醫(yī)囑及時(shí)反復(fù)抽血送驗(yàn)。及時(shí)反映異常數(shù)據(jù)。配合醫(yī)生B超檢查，判斷是否有腹腔內(nèi)的出血。第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四給予病人心理安慰，以緩解病人對(duì)疾病及死亡的恐懼，安撫家屬情緒。當(dāng)病情平穩(wěn)，繼續(xù)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸血，輸液，維持出入平衡。根據(jù)CVP值調(diào)整輸液速度，避免輸液過度引起心衰。病人全身水腫，給予安置舒適體位，鼓勵(lì)病人翻身，預(yù)防壓瘡。進(jìn)行管路護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防感染。觀察皮膚淤血情況，觀察傷口。第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四指導(dǎo)吸乳器用法，及時(shí)排空乳房，預(yù)防漲奶的發(fā)生。指導(dǎo)病人飲食，高營養(yǎng)，高蛋白已消化。第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四總結(jié)注意事項(xiàng)

1、要提高對(duì)羊水栓塞的警覺

2、對(duì)產(chǎn)程中突然出現(xiàn)的不能解釋的心肺功能障礙，可按羊水栓塞處理。

3、不明原因的休克，出血與休克不成比例，產(chǎn)后陰道流血不凝。

4、早期肝素化，任何