分娩鎮(zhèn)痛幾個(gè)問題的探討

分娩鎮(zhèn)痛幾個(gè)問題的探討第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)痛--慘痛第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局&衛(wèi)計(jì)委人口出生率

2004-2014年剖宮產(chǎn)率12.08%46%第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三英國(guó)85%美國(guó)90%法國(guó)96%三級(jí)16%二級(jí)1%國(guó)內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛情況國(guó)外國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛情況

第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三國(guó)內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛發(fā)展情況（近5年）分娩鎮(zhèn)痛率1%10%產(chǎn)婦狀況普通產(chǎn)婦高危產(chǎn)婦第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三三高高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率疤痕子宮大出血2016年第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三麗水市中心醫(yī)院近年分娩情況第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三麗水市中心醫(yī)院2015年分娩鎮(zhèn)痛率分娩鎮(zhèn)痛率=158/823*100%=19.19%剖腹產(chǎn)率=456/823*100%=55.40%2015年分娩總例數(shù)823例第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三麗水中心醫(yī)院2016年1~7月分娩鎮(zhèn)痛情況分娩鎮(zhèn)痛例數(shù)總分娩數(shù)分娩鎮(zhèn)痛率（%）一月份198622.09二月份217627.63三月份3111826.27四月份3112524.80五月份2511222.32六月份2313217.42七月份1813213.63第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三世界衛(wèi)生組織倡議---

沒有痛苦的分娩第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

分娩鎮(zhèn)痛的意義最大程度減少孕婦的痛苦是優(yōu)生醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，是現(xiàn)代文明的進(jìn)步提高自然分娩率減少給母嬰帶來的不良影響第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三椎管內(nèi)

肌肉注射靜脈注射

吸入

催眠

針灸

拉梅茲分娩呼吸法

香療

電按摩藥物非藥物分娩鎮(zhèn)痛的方法第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三椎管內(nèi)起效快，效果好

血壓下降硬膜外腰硬聯(lián)合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定起效慢連續(xù)+PCEA間斷（脈沖）+PCEA1979年Revil在首屆歐洲產(chǎn)科年會(huì)上，確認(rèn)硬膜外麻醉是產(chǎn)科止痛安全有效地方法第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

02、宮縮乏力03、鎮(zhèn)痛效果不好04、分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)熱05、硬膜外打穿06、鎮(zhèn)痛后宮口擴(kuò)張與胎頭下降不同步分娩鎮(zhèn)痛常見問題07、尿潴留、瘙癢11、第二產(chǎn)程問題09、疤痕子宮分娩鎮(zhèn)痛

08、局麻藥毒性反應(yīng)

10、分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)01、胎心減慢

12、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)造成腰痛13、分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施方法14、分娩鎮(zhèn)痛沒能很好發(fā)展起來的原因第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三1、胎心減慢首先檢查麻醉平面，排除麻醉平面過高、仰臥位綜合癥低血壓等情況。吸氧、側(cè)臥體位、加快輸液、暫停催產(chǎn)素、靜脈注射麻黃堿5~10mg硝酸甘油舌下含或注射以減緩宮縮第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三2、宮縮乏力助產(chǎn)士協(xié)助，積極合理使用催產(chǎn)素加強(qiáng)產(chǎn)程管理。麻醉醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛的局麻藥濃度及劑量。

第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三3、鎮(zhèn)痛效果不好首先排除子宮破裂其次麻醉效果評(píng)價(jià)檢查導(dǎo)管情況：硬膜外導(dǎo)管脫落、打折、受壓。處理：調(diào)整硬膜外導(dǎo)管的位置

應(yīng)用抗壓的加強(qiáng)硬膜外導(dǎo)管產(chǎn)婦疼痛的個(gè)體差異處理：個(gè)體化給藥（更改局麻藥濃度，加用一種阿片類）改變注藥方式

第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三4、分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)熱產(chǎn)熱和散熱失衡產(chǎn)熱沒有變化原來通過出汗和過度通氣所產(chǎn)生的散熱明顯降低炎癥初產(chǎn)婦、破膜時(shí)間延長(zhǎng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、絨毛膜炎、過頻繁宮頸檢查顫抖

第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三4、分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)熱體溫不超過38.5℃，血常規(guī)正常，無其他異常情況者可以繼續(xù)分娩鎮(zhèn)痛，改善產(chǎn)房的室溫及物理降溫，加強(qiáng)觀察等如果發(fā)熱是由于感染引起應(yīng)及早抗感染治療如果出現(xiàn)高熱合并產(chǎn)程停滯，應(yīng)及早破腹產(chǎn)第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三5、硬膜外打穿按腰麻方案注藥重新選擇椎間隙穿刺首劑量分次注藥加強(qiáng)鎮(zhèn)痛期間管理嚴(yán)密觀察生命體征血補(bǔ)丁第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三6、分娩鎮(zhèn)痛后宮口擴(kuò)張與胎頭下降不同步行走球操產(chǎn)婦體位第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三7、尿潴留、瘙癢鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床小便或?qū)蛘莆瞻⑵愃幬锏膭┝浚ūM可能少，不建議使用拮抗劑）鞘內(nèi)注射阿片類︰硬膜外注射阿片類（41.3%︰1.3%）冷敷亞催眠劑量丙泊酚（10~20mg)

第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三8、局麻藥毒性反應(yīng)重在預(yù)防

金標(biāo)準(zhǔn)：置入硬膜外導(dǎo)管后，注入試驗(yàn)劑量（含1：20萬腎上腺素的1.5%利多卡因）3ml。第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三8、局麻藥毒性反應(yīng)處理

加強(qiáng)呼吸循環(huán)管理（生命支持）鎮(zhèn)靜抗抽搐（咪安、丙泊酚）脂肪乳第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三9、疤痕子宮分娩鎮(zhèn)痛建議盡早實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛即使沒有產(chǎn)痛也應(yīng)該放置硬膜外導(dǎo)管第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三9、疤痕子宮分娩鎮(zhèn)痛注意！?。?！特別是在分娩鎮(zhèn)痛下，疼痛評(píng)分大于4分

子宮破裂可能第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三9、疤痕子宮分娩鎮(zhèn)痛處理措施：1、立即通知產(chǎn)科、麻醉、手術(shù)室、新生兒科2、用16號(hào)靜脈開放輸液3、啟動(dòng)即刻剖宮產(chǎn)應(yīng)急機(jī)制4、啟動(dòng)產(chǎn)科大出血應(yīng)急預(yù)案第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三9、疤痕子宮分娩鎮(zhèn)痛即刻剖宮產(chǎn)流程：(1)由助產(chǎn)士發(fā)出危急信號(hào)，通知救治團(tuán)隊(duì)(麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師、麻醉護(hù)師、手術(shù)室護(hù)師)，同時(shí)安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。(2)麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3%氯普魯卡因10~15ml，快速起效后完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。(3)沒有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時(shí)，采用全麻插管，同時(shí)立即給予抗酸藥，如口服枸櫞酸合劑30ml，同時(shí)靜脈注射胃復(fù)安10mg+雷尼替丁50mg。(4)全麻操作流程第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三10、分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)三公分問題也有人不斷的提出三公分不到，是否可以做分娩鎮(zhèn)痛的問題，只要產(chǎn)程開始，不管宮頸的什么公分都可以做。做分娩鎮(zhèn)痛，宮口沒有最小，也沒有最大。只要產(chǎn)婦要求，就可以做。（研究提示早期硬膜外鎮(zhèn)痛沒有增加破宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)的概率）第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三11、第二產(chǎn)程問題硬膜外鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長(zhǎng)30分鐘，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)13分鐘（有人懷疑這些數(shù)據(jù)的科學(xué)性－可能有誤差因素）。ACOG已經(jīng)修正了做法：第二產(chǎn)程時(shí)限：Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為硬脊膜外阻滯下，初產(chǎn)婦不超過3h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過2h；新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為硬脊膜外阻滯下，初產(chǎn)婦不超過4h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過3h同時(shí)強(qiáng)調(diào)，決定是否第二產(chǎn)程過長(zhǎng)，不是不斷看表，而是看母嬰狀況。第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三11、第二產(chǎn)程問題第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三12、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)造成腰痛？調(diào)查369位產(chǎn)婦得出結(jié)論：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與非硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦比較，產(chǎn)后慢性腰痛的發(fā)生率沒有區(qū)別。第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三13、分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法首劑量后，維持劑量則根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況個(gè)性化給藥，濃度劑量在表1所列范圍之內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。PCEA每次8~1